黃愛軍，劉冬冬，許濤，尚陳宇，林海標，王會敏，石文，林莉（通信作者）

1 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院·廣東省中醫(yī)院 （廣東廣州 510120）；2 廈門大學公共衛(wèi)生學院 （福建廈門 361000）

血流感染是指細菌、真菌等病原微生物入侵血流導致的全身性感染，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。細菌性血流感染中，革蘭氏陽性菌產(chǎn)生外毒素致病，大多對青霉素敏感；革蘭氏陰性菌主要以內(nèi)毒素致病，多對青霉素不敏感，而對鏈霉素、氯霉素等敏感。因此，早期鑒別革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌感染對判斷病情、指導臨床用藥具有重要意義。目前，臨床實驗室診斷血流感染的金標準是血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)陽性需經(jīng)染色鏡檢、質(zhì)譜分析、藥敏鑒定過程，至少16 h 才能獲得[2]，無法滿足早期診斷和指導用藥的目的。因此，本研究探究降鈣素原（procalcitonin，PCT）、中性粒細胞百分比（neutrophilic granulocyte percentage，NEUT%）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）單獨檢測及PCT、NEUT%聯(lián)合檢測在早期鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染中的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2020 年6 月廣東省中醫(yī)院收治的342 例血流感染患者的臨床資料（若患者有兩個或兩個以上的血清學指標數(shù)據(jù)，則選用使用抗生素前的數(shù)據(jù)），根據(jù)革蘭染色結(jié)果分為革蘭陽性組131 例，革蘭陰性組211 例。革蘭陽性組男72 例，女59 例；年齡54～77 歲，中位年齡65 歲。革蘭陰性組男85 例，女126 例；年齡57～79 歲，中位年齡70 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

血流感染診斷標準：根據(jù)我國《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[3]診斷，血液一次或多次分離到病原體且該病原體與其他感染無關(guān)；存在發(fā)熱（＞38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓。納入標準：血培養(yǎng)[4]陽性且明確感染細菌種屬。排除標準：真菌性及寄生蟲性血流感染；檢測血清學指標前服用過影響檢驗結(jié)果的藥物；存在對炎癥因子有影響的慢性疾病，如糖尿病、自身免疫病、慢性肝腎疾病等[2]。

1.2 方法

檢測兩組的血清學指標：采用羅氏全自動電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測PCT 水平；采用邁瑞B(yǎng)C-5390 CRP 血細胞分析儀及配套試劑盒檢測NEUT%及CRP 水平。

1.3 評價指標

比較兩組的血清學指標（PCT、NEUT%、CRP）：PCT 正常參考值為＜0.046 ng/ml，NEUT%正常參考值為40%～75%，CRP 正常參考值為0.00～6.00 mg/L；分析PCT、NEUT%、CRP 檢測在早期鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染中的效能；統(tǒng)計兩組的病原菌分布及其PCT 水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料通過KolmogorovˉSmirnov（KˉS）檢驗正態(tài)性，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）和四分位間數(shù)（P25～P75）范圍表示，組間比較采用MannˉWhitneyU檢 驗[5-6]，多 獨 立 樣 本 之 間 比 較使用KruskalˉWallis單因素ANOVA 檢驗。利用二元的Logistic回歸分析，探究各指標聯(lián)合鑒別效能。繪制受測試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），獲取曲線下面積（area under curve，AUC）和各項指標的在不同截斷值下的鑒別效能。運用約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1）找到最佳臨界值，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義[7-8]，并計算最佳臨界值下各指標靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血清學指標比較

經(jīng)KolmogorovˉSmirnov（KˉS）正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，PCT、NEUT%、CRP 均不符合正態(tài)分布。箱線圖提示PCT、CRP 為右偏態(tài)分布，NEUT%為左偏態(tài)分布（圖1）。因此，采用中位數(shù)（M）和四分位間數(shù)（P25～P75）范圍表示。相較于革蘭陽性組，革蘭陰性組PCT、NEUT%、CRP 水平均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。此外，圖1 中PCT 和CRP 存在一定的離群值，這可能與個體差異、患者就診時間和細菌血流感染導致更嚴重的系統(tǒng)性膿毒血癥有關(guān)[9]。

圖1 PCT、NEUT%、CRP 箱線圖

表1 革蘭陽性組和革蘭陰性組的PCT、NEUT%、CRP 比較（M，P25～P75）

2.2 鑒別效能評估

相較于NEUT%、CRP 單獨檢測，PCT 單獨檢測鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染的效能較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相較于PCT單獨檢測，PCT、NEUT%聯(lián)合檢測鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染的效能較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2 和圖2。

表2 PCT、NEUT%、CRP 鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染的效能

圖2 PCT、NEUT%、CRP 鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染的ROC 曲線

2.3 兩組的病原菌分布及其PCT 水平統(tǒng)計

兩組的病原菌分布及其PCT 水平如表3 所示，革蘭陽性組，金黃色葡萄球菌占比最大，為26.7%；其次為表皮葡萄球菌，占比16.0%。革蘭陰性組，大腸埃希氏菌占比最大，為71.6%，其次為肺炎克雷伯菌，占比10.9%。金黃色葡萄球菌PCT 水平高于表皮葡萄球菌（P=0.0003），最佳臨界值為0.47 ng/ml，特異度為 81.0%；其他常見葡萄球菌PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；革蘭陰性菌常見菌PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4 及圖3。

圖3 PCT 檢驗鑒別金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的ROC 曲線

表3 兩組的病原菌分布及其PCT 水平統(tǒng)計

表 4 PCT 檢驗鑒別金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的效能

3 討論

細菌性血流感染是一種嚴重的全身感染性疾病，在發(fā)病初期往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。明確患者革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染，對于早期經(jīng)驗性使用藥物，把握最佳治療時機，獲得最佳診療效果具有重要意義[10]。

PCT 是炎癥反應(yīng)中具有代表性的炎癥因子，其水平在細菌感染時急劇升高，可以用于血流感染的鑒別診斷，并且與疾病的嚴重程度密切相關(guān)[11-13]?；颊咴诎l(fā)生全身系統(tǒng)性感染2～3 h 后，PCT 水平即可明顯異常升高，感染6 h 可急劇上升，并可在感染8～24 h 內(nèi)維持較高水平，半衰期為25～30 h[14]。Leli 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PCT 可以用于鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染，但是靈敏度為60%、特異度為82.5%，無法滿足臨床需求。陳星等[16]和王春娟等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PCT、CRP、白細胞介素6 和NEUT%等炎癥因子聯(lián)合檢測在鑒別細菌局部感染和全身感染中的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于單一檢測。

本研究結(jié)果顯示，相較于革蘭陽性組，革蘭陰性組PCT、NEUT%、CRP 水平均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其原因可能為，革蘭陰性菌含有內(nèi)毒素與宿主細胞的相互作用方式，引發(fā)更強的病原體相關(guān)分子模式，激活Toll 樣受體信號通路4，刺激PCT 的表達、釋放[18-20]。同時，本研究結(jié)果顯示，相較于PCT 單獨檢測，PCT、NEUT%聯(lián)合檢測鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染的效能較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；說明PCT、NEUT%聯(lián)合檢測在鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染感染中具有一定的效能，在等待細菌培養(yǎng)和藥敏鑒定結(jié)果時，臨床醫(yī)師可以根據(jù)PCT、NEUT%檢測結(jié)果推測病原菌的類型，為患者選擇合理的抗生素。此外，本研究結(jié)果還顯示，當PCT 臨界值為0.47 ng/ml 時，致病菌為金黃色葡萄球菌的可能性更大，特異度為81%。但本研究葡萄球菌感染患者較少，這一結(jié)果需要更多的病例進一步證實。

綜上所述，PCT、NEUT%聯(lián)合檢測在鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌血流感染感染中具有一定的效能，可作為早期指導臨床用藥的可靠輔助手段。此外，PCT 檢測（≥0.47 ng/ml）可能有助于鑒別金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌血流感染。