丁秀珊,李曉玲,黃健強

(佛山市第三人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

抑郁障礙是一類因多種因素引發(fā)的以持續(xù)性情緒低落、興趣下降、思維緩慢、人際交往冷漠為主要表現(xiàn)的精神疾病;發(fā)作次數(shù)超過2次的抑郁被稱為復(fù)發(fā)性抑郁障礙[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性抑郁障礙與首發(fā)性抑郁障礙比較,認(rèn)知功能損傷與情感障礙更嚴(yán)重。自殺意念是指有自殺意愿但尚未實施行動,美國國立精神衛(wèi)生研究院將自殺分為自殺意念、自殺未遂與自殺死亡,多數(shù)研究[3,4]支持自殺意念是自殺行為的最強危險因子。伴自殺意念的抑郁障礙患者存在大腦部分區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)異常,這些異?？山忉屍渚癞惓?、行為異常與認(rèn)知功能損傷,大腦結(jié)構(gòu)的異常引起睡眠問題常被忽視。目前關(guān)于抑郁障礙患者的睡眠研究多集中在量表評測,但量表評測依賴于患者主觀判斷,可由于受試者的感知偏差而出現(xiàn)偏移;多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)是評估睡眠障礙的客觀評價方式,是公認(rèn)的分析受試者睡眠結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化方式之一[5]。目前鮮有關(guān)于伴自殺意念抑郁癥患者PSG特征的相關(guān)研究。本研究采用PSG評估了伴自殺意念抑郁障礙患者的睡眠結(jié)構(gòu),旨在了解伴自殺意念的抑郁癥患者睡眠結(jié)構(gòu)特點,明確自殺意念與睡眠結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián),期望為尋找緩解抑郁程度,減輕自殺意念提供的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理學(xué)會批準(zhǔn)與認(rèn)可,受試者知情并同意。將2019-01～2020-12佛山市第三人民醫(yī)院接收的伴自殺意念的復(fù)發(fā)性抑郁患者40例作為研究組;并根據(jù)研究組的人口學(xué)資料,招募與研究組人口學(xué)特征接近的健康體檢人員40例行對照研究;招募時間為研究組完成評測后的2021年1～5月。研究組中男12例,女28例,年齡21～43歲,平均(29.40±4.15)歲;受教育年限7～19年,平均(11.45 ±3.60)年;婚姻狀況:已婚26例,未婚8例,離異6例;工作狀況:有固定職業(yè) 30例,無固定職業(yè)7例,無業(yè)3例。對照組中男15例,女25例,年齡19～45歲,平均(29.76±4.58)歲;受教育年限8～16年,平均(11.20 ±3.54)年;婚姻狀況:已婚31例,未婚5例,離異4例;工作狀況:有固定職業(yè) 33例,無固定職業(yè)5例,無業(yè)2例。兩組受試者在年齡、性別、受教育年限、婚姻狀況、工作狀況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)發(fā)性抑郁均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中(CCMD-3)[6]和《國際疾病分類》第10版(ICD-10)[7]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)自殺意念的評估采用貝克自殺意念量表(baker suicidal ideation scale,BSI)[8]的第4或第5個條目,其中任意1個選擇“弱”或者“中等強烈”,則認(rèn)定為有自殺意念;(3)年齡18～60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙向情感障礙、精神分裂、癲癇等其他精神疾病;(2)發(fā)病前有藥物濫用、酗酒、吸毒者;(3)嚴(yán)重的軀體性疾病導(dǎo)致無法行PSG評估者;(4)認(rèn)知功能障礙,無法完成ISS量表評測者;(5)妊娠及哺乳期婦女;(6)拒絕研究內(nèi)容者。

1.3 方法

1.3.1 抑郁程度評測:采用漢密爾頓抑郁量表24項(hamilton depression scale 24- item,HAMD-24)[9]評估兩組患者的抑郁程度,該量表共24項目評價內(nèi)容,其中14個條目采用Likert 5級評分法(0～4分);9個條目采用Likert 3級評分法(0～2分);1個條目采用Likert 4級評分法(0～3分)。得分越高,代表患者的抑郁程度越嚴(yán)重;其中正常:<8分;可能有抑郁: 8～20分;抑郁: 20～35分;嚴(yán)重抑郁: >35分。由精神心理科專業(yè)醫(yī)生開展評測,采用問卷法或訪談法評估。

1.3.2 自殺意評測:采用BSI量表評測,該量表由Beck 1979年依據(jù)臨床經(jīng)驗與理論研究編制,由北京回龍觀醫(yī)院翻譯與修訂,其中前5個條目為自殺意念評估,采用3級評分法,得分越高,自殺愿望越強烈;其中第4～5條目中任意1個條目選擇的答案是“弱”后者“中等到強烈”,則認(rèn)為受試者有自殺意念。自殺意念評分為第1～5條目的得分平均值,每個條目均采用Likert 3級評分法評估,1～3分由低至高代表自殺意念逐漸上升,自殺意念總分=[(第1～5條目的總分)-5]/10×100,總分范圍0～100分,得分越高代表自殺意念越強烈。精神心理科專業(yè)醫(yī)生向患者發(fā)放問卷調(diào)查表,由患者根據(jù)實際情況填寫,并回收。

1.3.3 PSG監(jiān)測:多導(dǎo)睡眠環(huán)境:院內(nèi)獨立的實驗室,舒適度良好,環(huán)境安靜,無異味,可遮光,房間內(nèi)溫濕度適宜(可調(diào))。PSG監(jiān)測方法:了解患者以往的睡眠時間規(guī)律,于夜間晚8點至次日晨8點,由其自行選擇9個小時開展PSG監(jiān)測(德國施曼諾 Lab 005型),臨睡前0.5h安放PSG電極,分別在眼外眥上、下方 0.8～1.2cm留置眼電電極,右鎖骨下窩外1/3及左側(cè)的鎖骨中線4 ～ 5肋留置心電電極,顱中央?yún)^(qū)C3區(qū)、額F4區(qū)放置腦電電極;時間參數(shù)設(shè)定為0.3s,肌電參數(shù)為0.03s,電壓設(shè)定為40μV。參考美國睡眠醫(yī)學(xué)會睡眠及相關(guān)事件判讀手冊(american academy of sleep medicine,AASM)2007判讀。記錄的PSG腦電包含總睡眠時間(total sleep times, TST)、睡眠效率(sleep efficiency ,SE)、睡眠效率(SE)、快速動眼期(rapid eye movement sleep ,REM)活動度(REM activity,RA) 、REM 強度(REM intensity ,RI)、REM比例(REM占T ST百分比)、快速眼動睡眠時間(REM time,RT)、REM 睡眠段數(shù)(REM sleep periods,RSP)、睡眠潛伏期(sleep lATency,SL)、非快動眼睡眠第1期(non-rapid eye movement sleep phase 1 ,N1)、非快動眼睡眠第2期(N2)、非快動眼睡眠第3期(N3)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HAMD -24評分及BSI評分比較

研究組的HAMD-24、BSI評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1 。

2.2 PSG參數(shù)比較

研究組的TST、SE、REM比例、RT及N3均顯著低于對照組;研究組的RA、SL均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 伴自殺意念的復(fù)發(fā)性抑郁患者與健康體檢者的PSG參數(shù)比較

2.3 PSG參數(shù)與HAMD 24評分及BSI評分的相關(guān)性分析

80例受試者的PSG參數(shù)及HAMD -24、BSI評分行Pearson相關(guān)性分析;TST、SE、REM比例、RT及N3與HAMD -24及BSI評分均呈顯著的負(fù)相關(guān)性,RA、SL與HAMD -24及BSI評分呈顯著的正相關(guān)性(P<0.001),見表3。

表3 多導(dǎo)睡眠參數(shù)與HAMD-24評分及BSI評分的相關(guān)性分析

3 討論

自殺意念十分普遍,自然人群中檢出率約為8.5%,抑郁障礙與自殺意念密切相關(guān),抑郁障礙將引起自殺意念,增加自殺風(fēng)險[10]。董佳妮[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn),49.7%的重性抑郁障礙患者存在自殺意念;LI[12]調(diào)查結(jié)果顯示這一比例高達55.40%。Nelson[13]的研究發(fā)現(xiàn),降低重性抑郁障礙患者抑郁程度,可降低其自殺意念。羅逸浩[14]調(diào)查了3251例研究生的焦慮、抑郁、孤獨感與自殺意念的關(guān)聯(lián),焦慮、抑郁、孤獨感與自殺意念呈顯著的正相關(guān)性,r值分別為0.536、0.553、0.499(均P<0.001)。何靜文[15]調(diào)查了849例海軍官兵抑郁癥、睡眠質(zhì)量與自殺意念的關(guān)聯(lián),其發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與自殺意念之間呈正相關(guān)(r=0.706,P<0.01),抑郁癥在睡眠質(zhì)量與自殺意念中扮演了部分中介效應(yīng),抑郁可解釋28.0%的自殺意念。本研究顯示,伴自殺意念的復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者與健康人群比較,HAMD-24、BSI評分更高,說明該類人群有更強的自殺意念。

PSG可通過生物電信號監(jiān)測受試者睡眠、覺醒、睡眠中的心電活動,形成可視化圖像,可對睡眠狀況開展定量發(fā)現(xiàn),有助于評估受試者確切的睡眠問題。本研究中記錄的PSG指標(biāo)中TST是總睡眠時間;SL是實際入睡時間與總睡眠時間的比值,正常人群一般>80.0%。RA反應(yīng)了REM期的活動強度,RA代表了異相睡眠腦干神經(jīng)元活動強度,高RA預(yù)示著REM時期睡眠中電化學(xué)活動增加,眼球活動增多。RI代表了異相睡眠維持強度;REM比例是RT占TST的比例,REM比例下降代表異相睡眠時間減少,而REM是睡眠的重要時期,REM的縮短或消失,可造成神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量的下降,引起認(rèn)知功能損傷。RSP反應(yīng)了在TST中出現(xiàn)REM的次數(shù),代表了REM與NREM交替進行的頻率,RSP上升反應(yīng)了REM與NREM交替次數(shù)增多,不利于深度睡眠的維持;SL反應(yīng)了入睡效率,80.0%正常人SL時間在10～40min,而在伴焦慮、抑郁人群中SL則呈現(xiàn)顯著延長。N1、N2、N3是NREM睡眠的3個重要時期,其中N3屬于慢波睡眠的關(guān)鍵時期,其與睡眠質(zhì)量、體力與腦力的恢復(fù)密切相關(guān),是反應(yīng)睡眠質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究顯示,與正常人群比較,研究組的抑郁障礙患者的TST、SE、REM比例、RT及N3明顯下降;RA、SL明顯上升。表明伴自殺意念的抑郁障礙患者存在總睡眠時間與睡眠效率下降,快速眼動睡眠時間及比例不足,慢波睡眠時間下降,快速動眼期活動度上升及睡眠潛伏期延長等睡眠問題。

以往認(rèn)為,睡眠障礙是抑郁障礙的關(guān)聯(lián)癥狀,與自殺意念無關(guān);本研究分析了兩組患者PSG參與HAMD-24評分及BSI評分的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)TST、SE、REM比例、RT及N3與HAMD -24及BSI評分均呈顯著的負(fù)相關(guān)性,RA、SL與HAMD -24及BSI評分呈顯著的正相關(guān)性(P<0.001)?？梢娝呓Y(jié)構(gòu)紊亂、睡眠時間失衡與抑郁程度及自殺意念有關(guān),提示加強睡眠情況的監(jiān)測,重視睡眠治療,或有助于減輕抑郁與自殺意念程度。

本研究的不足:(1)本研究樣本數(shù)量較少,需加大樣本數(shù)量進一步驗證研究結(jié)果;(2)本研究為橫斷面研究,尚不能肯定PSG參數(shù)的改變與抑郁及自殺意念進展的關(guān)聯(lián);需采取縱向隊列研究進一步明確PSG參數(shù)的變化在抑郁及自殺意念發(fā)生與進展的作用;明確上述關(guān)聯(lián)可為睡眠療法的開展提供指導(dǎo)。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn)與健康人群比較,伴自殺意念的抑郁障礙患者的多導(dǎo)睡眠圖改變以總睡眠時間與睡眠效率下降,快速眼動睡眠時間及比例不足,慢波睡眠時間下降,快速動眼期活動度上升及睡眠潛伏期延長為主,多導(dǎo)睡眠圖的TST、SE、REM比例、RT及N3與HAMD -24及BSI評分有顯著的負(fù)相關(guān)性,RA、SL與HAMD -24及BSI評分有顯著的正相關(guān)性。