何佩娟,朱繼文,陳妍妍,王克隆,宋小青

心房顫動(AF)是缺血性腦卒中的常見病因,因陣發(fā)性心房顫動(PAF)驟然發(fā)作、持續(xù)時間短,常無特異性癥狀,臨床PAF漏診率較高[1]。研究顯示,隱匿性腦卒中亞組病人的重要病因可能是未經(jīng)診斷的PAF[2]。此外,心房顫動病人腦卒中復發(fā)風險較非心房顫動病人高出約5倍[3]。將心源性腦卒中誤診為非心源性腦卒中不利于腦卒中病人的二級預防。PAF治療的前提是早期準確診斷。動態(tài)心電圖(Holter)可客觀、持續(xù)、動態(tài)顯示心臟興奮過程的同時記錄心動周期,為PAF診斷提供參考依據(jù)[4]。因為病人依從性、電極引起的皮膚刺激等因素影響,臨床通常采用24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。腦卒中后病人住院康復期為研究PAF提供了良好時機,早期監(jiān)測可提高PAF檢出率和早期開始二級預防。研究顯示,腦卒中急性期心律失常檢出率顯著升高,入院后28～72 h的連續(xù)心電監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)2%～29%的腦卒中病人出現(xiàn)PAF[5]。除動態(tài)心電圖監(jiān)測外,基于年齡、臨床特征和附加診斷測試的風險評分也常用于PAF的診斷,但部分測試在入院早期無法完成。Suissa等[6]推出基于年齡、左心房大小、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、無小血管或大血管病因等4個變量的PAF風險評分(STAF),但STAF評分預測PAF中的臨床價值尚存在爭議。本研究探討長時間(>24 h)動態(tài)心電圖預測急性缺血性腦卒中(AIS)病人發(fā)生PAF的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月于空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院就診的老年AIS病人77例作為研究對象,其中,男41例,女36例;年齡60～80(70.83±6.14)歲。根據(jù)心電圖檢查分為臨床意義陣發(fā)性心房顫動(PAFCS)組和非PAFCS組,其中,PAFCS組26例,非PAFCS組51例。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①急性發(fā)病,綜合臨床癥狀、體征和影像學(CT和/或MRI)檢查確診為AIS;②首次發(fā)病,入院時發(fā)病時間<12 h;③年齡60～80歲,性別不限;④病人或直系家屬知情并簽署知情同意書。排除標準:①良惡性腦腫瘤、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病者;②惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死等疾病者;③既往有腦卒中史者;④佩戴心臟起搏器或其他心臟植入性電子裝置者;⑤已參加其他臨床研究者。

1.3 研究方法 病人入院后完善經(jīng)顱多普勒、CT、MRI、經(jīng)胸超聲心動圖等檢查,24～36 h內(nèi)進行動態(tài)心電圖標記。采用12導聯(lián)動態(tài)心電監(jiān)測系統(tǒng)(百慧醫(yī)療動態(tài)心電圖記錄儀)標記動態(tài)心電圖,心電圖標記停止標準:①最初48 h心電監(jiān)護儀檢測到心房顫動;②病人對動態(tài)心電圖設備不耐受;③與電極相關的皮膚刺激;④6 d之內(nèi)出院或死亡。由2名受過專業(yè)訓練、對動態(tài)心電圖經(jīng)驗豐富的技術人員讀取動態(tài)心電圖,有爭議的結果由1名心內(nèi)科副主任醫(yī)師判斷。PAF定義為P波消失,代之以f波,頻率350～600次/min,RR間期絕對不齊,持續(xù)時間≥30 s;PAFCS定義為檢查到1個或多個最短持續(xù)時間10 s的室上性心律失常[7-8]。STAF評分標準[9]:年齡>62歲和左房擴張計2分,NIHSS評分≥8分計1分,左心房擴大計2分,血管學病因計3分,總分值為0～8分,預測心房顫動的界值為≥5分。

1.4 臨床資料收集 收集病人年齡、性別、入院時NIHSS評分、牛津郡社區(qū)腦卒中計劃(OCSP)分型、治療史、腦血管病史、超聲心動圖、癥狀性頸動脈狹窄≥50%、出院時治療、出院時NIHSS評分、出院時改良Rankin量表(mRS)評分、STAF評分等資料。其中OCSP包括腔隙性腦梗死(LACI)、完全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)等。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組病人在性別和出院時治療方面比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組組病人STAF評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 PAF和PAFCS檢出率 病人住院時間為5～13 d,平均住院時間為7 d,動態(tài)心電圖監(jiān)測時間為3.5(2.0,6.0)d。共檢測到PAF 13例(16.88%),PAFCS 26例(33.77%),PAFCS在入院后前3 d檢出率最高,至4 d后未檢測到新發(fā)PFA。詳見表2。

表2 PAF和PAFCS檢出時間 單位:例(%)

2.3 AIS病人PAFCS檢出率的文獻比較 以“atrial fibrillation+stroke”檢索PubMed自2010年以來收錄的文獻,檢索到5篇有關缺血性腦卒中病人PAF和PAFCS檢出率的文獻,本研究PAF檢出率與Gladstone等[13-14]報道相近,PAFCS檢出率與Alves等[13]報道相近。詳見表3。

表3 AIS病人PAFCS檢出率的文獻比較

3 討 論

本研究結果顯示,老年AIS病人PAFCS發(fā)生率達33.77%,與Alves等[14]的研究結果相近,提示老年AIS病人PAFCS發(fā)生率較高,應引起臨床重視。Gladstone等[12]采用傳統(tǒng)24 h心電圖,PAF檢出率僅為3%,采用長時間動態(tài)心電圖的3項研究(本研究、Stahrenberg等[10]和Alves等[14])PAF檢出率為13%～16%,Alves等[14]的研究和本研究PAFCS檢出率均超過30%,提示長時間心電圖在PAF和PAFCS檢出方面較傳統(tǒng)24 h心電圖具有優(yōu)勢。

STAF評分是Suissa等[6]推出的評分系統(tǒng),用于AIS病人的心房顫動篩查,評估PAF或隱匿性心房顫動具有較高價值。Lin等[15]研究顯示,STAF對AIS病人的病因分類具有良好診斷價值,STAF≥5分對CE預測的靈敏度和特異性分別為90%和95%。Horstmann等[16]研究顯示,STAF≥5分預測PAF的靈敏度和特異性分別為79%和74%,但經(jīng)過多因素分析顯示,僅性別和年齡是隱匿性AIS病人發(fā)生心房顫動的獨立預測因素,STAF評分對AIS病人PAF風險性預測價值有限[17]。本研究結果顯示,PAFCS和非PAFCS病人STAF評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示在AIS老年住院病人中,STAF評分預測PAF方面的價值有限,與G?ksu等[17]研究結果一致。STAF評分與老年AIS病人PAF發(fā)生無關可能與老年人STAF得分升高有關,本研究中兩組病人STAF評分均接近臨界值5分,提示對于老年AIS病人,需要進一步尋找預測PAF的評分系統(tǒng)。

目前,文獻中尚未確定PAF持續(xù)時間閾值及超過該閾值可能產(chǎn)生的臨床后果。既往文獻多將持續(xù)時間≥30 s作為PAF的閾值時間,但<30 s的室上性心律失常的臨床意義仍需要進一步研究探討[18]。有研究顯示,<30 s的室上性心律失常是PAF發(fā)生的先兆,并與AIS風險增加相關[19]。對于AIS急性期的老年病人來說,降低PAF閾值對增加PAF檢出率和發(fā)現(xiàn)PAF風險人群具有重要意義。PAF的檢出率取決研究人群和研究技術,既往PAF和PAFCS的檢測研究多以隱匿性缺血性腦卒中病人為研究對象,不能應用于所有AIS病人[20]。本研究結果顯示,病人即使明確診斷大血管粥樣硬化、小血管疾病等病因但仍可能發(fā)生PAF,因此,延長動態(tài)心電圖檢測對老年病人提高PAF檢出率具有重要意義。

本研究的局限性在于:僅對PAF和PAFCS進行檢測,沒有對PAF和PAFCS與AIS之間的因果關系進行研究,而既往研究顯示PAF是腦缺血的主要影響因素,并影響AIS的二級預防治療[21],檢測PAF和PAFCS對AIS病人仍具有臨床意義;本研究納入病人數(shù)量較少,研究結論需要大樣本多中心的前瞻性設計研究進一步論證。

綜上所述,本研究結果顯示,老年AIS病人PAF和PAFCS檢出率較高,長時間動態(tài)心電圖有助于提高PAFCS的檢出率,對臨床提供針對性治療方案和二級預防方案具有積極影響。