江 朋,王 翩

隨著社會老齡化的加快及居民的不健康生活方式增加,我國急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)的發(fā)病率逐年增加,即使臨床診斷、治療水平在不斷提高,居民防治意識在不斷增強,但出院后1年致死率、致殘率仍高達33.4%～33.8%[1]。因此,探尋簡便并能早期、準確評估AIS病人預(yù)后的指標或工具,可幫助臨床醫(yī)生優(yōu)化醫(yī)療決策,讓病人及家屬可以合理規(guī)劃遠期生活?，F(xiàn)有的洛桑急性卒中登記量表(Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne,ASTRAL)評分、缺血性卒中風險預(yù)測評分(Ischemic Stroke Predictive Risk Score,IScore)等雖可較好地評估AIS預(yù)后,但存在計算復(fù)雜、指標收集困難等缺點。因此,本研究擬通過回顧性分析AIS病人的臨床資料,篩選影響其出院后3個月神經(jīng)功能預(yù)后的獨立危險因素,并創(chuàng)建一種新的評分系統(tǒng),并評估其效力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2020年1月—2021年1月于成都市第二人民醫(yī)院急診科就診并入院治療的AIS病人。本研究通過成都市第二人民醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準:符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]中AIS的診斷標準;AIS發(fā)病后48 h內(nèi)入院,且未進行溶栓或血管內(nèi)治療者;年齡≥18歲;入院后給予符合指南的藥物治療。排除標準:惡性腫瘤終末期,血液系統(tǒng)疾病,自身免疫性疾病,嚴重肝、腎功能障礙者;既往有嚴重神經(jīng)功能缺陷,如腦梗死后生活不能自理、癡呆、精神障礙、昏迷或植物狀態(tài)等;臨床資料不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 基本資料的收集 收集病人性別、年齡,入院時收縮壓(SBP)、既往史(如高血壓、糖尿病、心房顫動史、吸煙史)等資料。

1.3.2 實驗室資料的收集 收集病人入院時首次實驗室檢驗結(jié)果:血紅蛋白(Hb)、中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值(NLR)、血小板計數(shù)(PLT)、血糖(Glu)、血肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、D-二聚體(D-dimer)、血尿酸(UA)等。

1.3.3 量表評分統(tǒng)計 根據(jù)收集的資料,計算病人進入急診時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分和ASTRAL評分、 IScore評分、出院3個月改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分。所有評分均由2名工作5年以上的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)督完成。

1.3.4 分組及評估效力比較 根據(jù)AIS病人出院3個月的mRS評分將病人分為預(yù)后良好組(mRS<3分,225例)和預(yù)后不良組(mRS≥3分,87例)。分別比較簡易急性卒中(Glucose Atrial Fibrillation Neutrophil-lymphocyte Ratio D-dimer,GAND)評分、ASTRAL評分、IScore評分對病人預(yù)后的評估效力。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 本研究共納入AIS病人312例。其中,男193例(61.86%),女119例(38.14%),年齡(70.05±13.01)歲,隨訪至出院后3個月,共有87例(27.88%)預(yù)后不良(mRS≥3分)。預(yù)后不良組與預(yù)后良好組在性別、年齡、心房顫動史,入院時SBP、NLR、Glu、D-dimer、ASTRAL評分、IScore評分方面比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 AIS病人預(yù)后不良的獨立危險因素 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,性別、年齡、心房顫動史、入院時SBP、Glu、NLR、Hb、D-dimer是AIS病人預(yù)后不良的影響因素(P<0.05)。在校正潛在混雜因素后,多因素Logistic回歸分析顯示,心房顫動史、入院時SBP、Glu、NLR、D-dimer是影響AIS病人預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05),且ROC曲線分析顯示,NLR最佳截斷值為3.63,Glu的最佳截斷值為6.22 mmol/L,D-dimer的最佳截斷值為0.54 mg/L。詳見表2、表3。

表2 AIS病人預(yù)后不良的單因素分析

表3 AIS病人預(yù)后不良的多因素分析

2.3 GAND評分模型的構(gòu)建 根據(jù)各獨立危險因素的截斷值,將連續(xù)性變量轉(zhuǎn)換為分類變量,再進行Logistic回歸分析,得到心房顫動史、NLR、Glu、D-dimer是AIS病人預(yù)后不良的獨立危險因素,根據(jù)多因素Logistic回歸中回歸系數(shù)對各指標賦值:心房顫動史(有心房顫動史計1分,無心房顫動史計0分),NLR(≤3.63計0分,>3.63計1分)、Glu(≤6.22 mmol/L計0分,>6.22 mmol/L計2分)、D-dimer(≤0.54 mg/L計0分,>0.54 mg/L計3分),建立GAND評分模型。詳見表4。

表4 分類亞變量多因素Logistic回歸賦分表

2.4 GAND評分預(yù)估AIS病人預(yù)后不良的效能 GAND評分預(yù)估AIS病人預(yù)后不良的AUC為0.855[95%CI(0.811,0.892),P<0.001],靈敏度為72.41%,特異度為 85.33%,陽性預(yù)測值為98.5%,陰性預(yù)測值為32.1%,陽性似然比為0.32,陰性似然比為4.94。GAND評分評估效能不劣于 ASTRAL 評分(AUC=0.848)和IScore 評分(AUC=0.810)(P>0.05)。詳見表5、圖1。

表5 各評分對AIS病人預(yù)后不良的評估效能

圖1 GAND評分與其他評分評估AIS病人預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,心房顫動史是AIS病人出院后3個月預(yù)后不良的獨立危險因素。心房顫動是一種最常見的心律失常。附壁血栓脫落導致的血栓栓塞性腦卒中是心房顫動致死、致殘的主要原因。Vahanian等[2]研究發(fā)現(xiàn),心房顫動相關(guān)性腦卒中癥狀重、易復(fù)發(fā)、醫(yī)療花費高,且致死率、致殘率也明顯高于非心房顫動相關(guān)腦卒中。Li等[3]對965例急性腦卒中病人隨訪180 d后發(fā)現(xiàn),心房顫動是病人神經(jīng)功能預(yù)后不良(mRS評分>2分)的獨立危險因素。Yi等[4]研究發(fā)現(xiàn),給予治療劑量華法林治療的心房顫動病人入院時中度、重度腦卒中比例明顯低于未接受抗栓治療或亞治療性華法林者,且能改善病人腦卒中后90 d的神經(jīng)功能預(yù)后。因此,應(yīng)對心房顫動病人進行風險評估,對血栓栓塞風險高的病人進行合理、規(guī)范的抗凝治療,從而改善病人預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,入院時較高的血糖水平是AIS病人出院后3個月預(yù)后不良的獨立危險因素。高血糖可引起缺血性腦組織細胞內(nèi)酸中毒,導致線粒體功能障礙,從而引起腦損傷,也可刺激活性氧和氮的形成,促進腦水腫和出血性轉(zhuǎn)化等再灌注損傷的發(fā)生,加重腦損傷[5]。研究發(fā)現(xiàn),高血糖可促進基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達,破壞基底膜,增加血腦屏障通透性,促進腦缺血再灌注損傷[6]。既往研究也證實,高血糖與腦梗死面積、神經(jīng)功能缺損程度和預(yù)后、死亡率等呈正相關(guān)[7]。Rinkel等[8]研究發(fā)現(xiàn),入院時較高血糖水平與急性腦卒中病人90 d神經(jīng)功能預(yù)后不良相關(guān),且增加血管內(nèi)治療病人出血風險。因此,建議對入院的急性腦卒中病人積極控制血糖,防止病情惡化,改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,NLR是AIS病人出院后3個月預(yù)后不良的獨立危險因素。腦梗死后可釋放一系列類炎性因子,損傷血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu),影響血腦屏障通透性,加重缺血再灌注損傷,同時炎癥反應(yīng)也可產(chǎn)生大量氧自由基等直接損傷腦組織[9]。NLR是近年來提出的一種炎癥指標,中性粒細胞代表炎癥反應(yīng),而淋巴細胞則代表應(yīng)激狀態(tài),其越高說明炎癥反應(yīng)越劇烈[10]。Cheng等[11]研究發(fā)現(xiàn),入院早期高血糖水平和NLR升高與急性缺血性腦卒中病人3個月神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)。Wang等[12]的一項隊列研究也顯示,入院時NLR水平能較好地預(yù)測急性缺血性腦卒中病人3個月預(yù)后,NLR越高病人死亡率和神經(jīng)功能預(yù)后不良發(fā)生率越高。

本研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組入院時D-dimer水平高于預(yù)后良好組,且是AIS病人出院后3個月神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨立危險因素。D-dimer 是纖維蛋白降解產(chǎn)生,反映凝血和纖溶活化的標記物,其水平升高表示纖溶亢進,多見于止血異常、血栓形成或活化[13]。近年來已有研究證實,D-dimer與急性缺血性腦卒中病人早期病情嚴重程度、進展、預(yù)后以及疾病復(fù)發(fā)相關(guān)[14]。Sato等[15-16]研究發(fā)現(xiàn),入院時D-dimer水平是急性缺血性腦卒中病人出院后3個月神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨立危險因素,且預(yù)測效能良好,D-dimer水平越高,預(yù)后越差。

本研究結(jié)果顯示,ASTRAL評分、IScore評分均能較好地評估急性缺血性腦卒中病人預(yù)后,與Shen等[17]的研究結(jié)果一致。ASTRAL 評分是由瑞士洛桑卒中登記研究中心研發(fā)的首個預(yù)測腦卒中病人出院3個月后神經(jīng)功能預(yù)后的量表,包括NIHSS評分、年齡、發(fā)病至入院就診時間、視野范圍、急性期血糖水平、意識水平6項指標[18],是由影響病人預(yù)后的獨立危險因素衍生而來,其綜合預(yù)測效能好,且不需要借助影像學等結(jié)果,在入急診科后早期即可評估,因此在臨床上廣泛應(yīng)用[19]。但是對非神經(jīng)?？漆t(yī)生而言NIHSS評分耗時較長,且計算得分相對復(fù)雜,因此在急診科使用受到一定限制。IScore評分由加拿大學者Saposnik等[20]開發(fā),用于AIS病人入院后早期預(yù)測短期和長期死亡風險的工具,分值越高,死亡風險越高。Matsumoto等[21]研究發(fā)現(xiàn),IScore評分同樣可用于預(yù)測AIS病人神經(jīng)功能預(yù)后,且有較好的預(yù)測效能(AUC為0.88～0.94)。由于其包含了對病人基礎(chǔ)疾病(心肌梗死、腫瘤、透析)的評估,且需要完成影像學檢查區(qū)分腔隙性、非腔隙性梗死,因此存在指標獲得較為困難、變量集得分計算復(fù)雜等弊端。

GAND評分是由影響病人預(yù)后的獨立危險因素組成,只需要心房顫動史、入院NRL、Glu、D-dimer 4個指標,獲取容易,賦值簡單,能快速計算得分,且評估效能(AUC=0.855)不劣于ASTRAL評分(AUC=0.848)、IScore評分(AUC=0.810),更適用于首診醫(yī)生快速評估預(yù)后,與病人及家屬溝通病情,優(yōu)化醫(yī)療決策。