閆洪偉,劉 冰,鄭 楠,于 愷,李鳳鵬,孫 萍,張 軍

非瓣膜性心房顫動(dòng)是心血管領(lǐng)域常見的疾病,其可在無明確潛在疾病的情況下發(fā)生,且患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加[1-2]。非瓣膜性心房顫動(dòng)病人常形成左心房血栓[3],抗凝治療認(rèn)識(shí)不足及治療不規(guī)范進(jìn)一步增加左心房血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),左心房血栓脫落導(dǎo)致的腦卒中是非瓣膜性心房顫動(dòng)病人致死、致殘的重要原因[4-6]。列線圖(nomogram)預(yù)測(cè)模型是臨床研究中應(yīng)用較廣泛的深度學(xué)習(xí)算法,其圖形簡(jiǎn)潔、直觀,便于計(jì)算臨床疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率。本研究探討左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心房血栓形成的列線圖預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月—2020年2月我院收治的265例成年非瓣膜性心房顫動(dòng)病人的臨床資料并進(jìn)行回顧性研究。其中,男140例,女125例,年齡24～85歲,平均年齡為57歲。在分析之前,對(duì)病人數(shù)據(jù)進(jìn)行匿名和取消標(biāo)識(shí)。根據(jù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖結(jié)果將病人分為有左心房血栓組(23例)和無左心房血栓組(242例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)(倫理編號(hào)201610101),并獲取病人的書面知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 明確的結(jié)構(gòu)性心臟病和瓣膜異常病史,如風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎和二尖瓣脫垂綜合征;心臟手術(shù)史,如瓣膜置換術(shù)或瓣膜成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);晚期肝、腎功能不全。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集并分析入選病人的一般資料,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心房顫動(dòng)類型、既往病史、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、超聲心動(dòng)圖結(jié)果及抗凝、抗血小板藥物治療情況。在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的心尖四腔心平面上測(cè)量左心房射血分?jǐn)?shù),左心房射血分?jǐn)?shù)<30%定義為左心房功能受損[7-8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 265例非瓣膜性心房顫動(dòng)病人中23例病人存在左心房血栓,左心房血栓發(fā)生率為8.68%。265例病人中,高血壓100例(37.74%),糖尿病48例(18.11%),心力衰竭19例(7.17%),腦卒中18例(6.79%),血管疾病16例(6.04%),持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)59例(22.26%),未口服抗凝藥191例(72.08%),左心房?jī)?nèi)徑≥38 mm 52例(16.62%)及左心房功能受損22例(8.30%)。

兩組病人在高血壓、糖尿病、心力衰竭、腦卒中、血管疾病、未口服抗凝藥、左心房?jī)?nèi)徑≥38 mm、持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)及左心房功能受損方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 有血栓組和無血栓組病人一般資料比較

2.2 Logistic回歸分析左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素 以是否出現(xiàn)左心房血栓形成為因變量,以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量。Logistic回歸分析顯示,高血壓、糖尿病、腦卒中、血管疾病、未口服抗凝藥、持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)和左心房功能受損是左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 Logistic回歸分析左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素

2.3 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證 基于Logistic回歸分析構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型C-指數(shù)為0.88,95%CI(0.87,0.90),具有較好的判別性,受試者工作特征曲線下面積為0.88,95% CI(0.87,0.91)。校準(zhǔn)曲線圖顯示列線圖預(yù)測(cè)結(jié)果與觀測(cè)結(jié)果一致。決策曲線分析顯示列線圖預(yù)測(cè)模型具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。詳見圖1～圖4。

圖1 非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心房血栓的列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心房血栓列線圖預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征曲線

圖3 非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心房血栓列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

圖4 非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心房血栓列線圖預(yù)測(cè)模型的決策曲線分析

3 討 論

心房顫動(dòng)是世界范圍內(nèi)一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計(jì),全球約有3 350萬例心房顫動(dòng)病人,而我國(guó)約有790萬例病人[9]。與健康人群相比,心房顫動(dòng)病人腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍[10]。因此,尋找一種能有效識(shí)別非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心房血栓形成的無創(chuàng)方法有助于臨床醫(yī)生識(shí)別高危病人并作出合理的治療選擇。本研究表明,列線圖預(yù)測(cè)模型對(duì)左心房血栓具有較好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

非瓣膜性心房顫動(dòng)的發(fā)展具有漸進(jìn)性,可導(dǎo)致左心房結(jié)構(gòu)、功能和電生理的改變[11]。非瓣膜性心房顫動(dòng)起初多為陣發(fā)性,伴隨時(shí)間的推移,最終發(fā)展為持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)[12]。非瓣膜性心房顫動(dòng)的特征是心房肌無節(jié)律的收縮[13]。在心房顫動(dòng)期間,由于非同步的心房收縮,心房泵功能障礙[14]。Kao等[15]研究表明,與未發(fā)生非瓣膜性心房顫動(dòng)的病人相比,非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心房擴(kuò)張更大,左心房功能受損更明顯,左心房整體順應(yīng)性更低,左心房僵硬程度更高。

心房顫動(dòng)可導(dǎo)致左心房壁纖維化和重構(gòu)。心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)表現(xiàn)為心肌速度降低,順應(yīng)性降低[16]。Kuppahally等[17]研究表明,心房顫動(dòng)病人左心房順應(yīng)性與左心房纖維化呈負(fù)相關(guān),提示纖維化可降低左心房的順應(yīng)性。心房顫動(dòng)病人以纖維組織替代健康心房組織,導(dǎo)致心房收縮功能下降、淤血,最終形成左心房血栓。

Han等[18]的研究表明,根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)指南,456例具有口服抗凝藥指征的病人僅53.07%(242例)的病人接受長(zhǎng)期抗凝治療,33.55%(153例)的病人接受充分的抗凝治療。本研究中僅27.92%的病人未接受抗凝治療,差異原因可能與不同區(qū)域人群的經(jīng)濟(jì)條件不同有關(guān)。

心血管系統(tǒng)本身的疾病及系統(tǒng)以外的疾病均可影響左心房血栓的形成[19]。本研究結(jié)果顯示,高血壓、糖尿病、腦卒中、血管疾病、未口服抗凝藥、持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)和左心房功能受損是左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素,這與之前的研究結(jié)果相一致[20-22]。雖然經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)左心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)[23],但此檢查具有侵襲性、費(fèi)用昂貴且可引起創(chuàng)傷、迷走神經(jīng)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、低血壓及麻醉反應(yīng)。列線圖預(yù)測(cè)模型作為無創(chuàng)的風(fēng)險(xiǎn)分層篩查工具,可避免經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查及操作風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,高血壓、糖尿病、腦卒中、血管疾病、未口服抗凝藥、持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)和左心房功能受損是左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素;列線圖預(yù)測(cè)模型是預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心房血栓形成的良好方法。但本研究為回顧性研究,只納入能接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的病人,可能存在信息偏倚和選擇偏差,尚需前瞻性設(shè)計(jì)和多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。