王夢(mèng)麗,方小茹,吳麗敏,欒紅兵

羊水過少是妊娠晚期常見的并發(fā)癥之一,是指婦女懷孕后期羊水量<300 mL或超聲檢查提示羊水最大暗區(qū)垂直深度(amniotic fluid volume,AFV)≤2 cm,或者羊水指數(shù)(amniotic fluid index,AFI)≤5 cm[1]。羊水是維持胎兒生命和生長發(fā)育的關(guān)鍵因素,可以起到保護(hù)胎兒的作用,適量的羊水可以避免胎兒臍帶受到外界或周圍組織的壓迫,防止胎兒因臍帶受壓而發(fā)生缺氧。相關(guān)研究表明,在一些超聲應(yīng)用相對(duì)廣泛的地方,約0.5%～8%的孕期女性會(huì)經(jīng)歷羊水過少帶來的傷害[2]。羊水過少的臨床癥狀多不典型。孕婦一般只是感覺到腹部不適,腹圍和子宮底的高度相較于正常妊娠時(shí)要小。若胎盤功能減退,孕婦往往會(huì)感覺到胎兒胎動(dòng)次數(shù)減少。羊水過少對(duì)胎兒的預(yù)后有很大影響,嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)引起胎兒肺發(fā)育不全、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、新生兒窒息、吸入性肺炎等[1,3]。目前西醫(yī)治療羊水過少的一些常規(guī)方法主要有羊膜腔灌注、靜脈補(bǔ)液、擴(kuò)大血容量等,但臨床治療效果并不顯著[4]。中醫(yī)在治療羊水過少上有著悠久的歷史,具有毒副作用小、療效好等優(yōu)勢(shì)。本研究通過觀察兩組治療前后的相關(guān)指標(biāo)及妊娠結(jié)局,評(píng)估補(bǔ)腎益氣活血方治療羊水過少的臨床效果,為臨床治療羊水過少提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2022年4月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的羊水過少患者40例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組,每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合羊水過少診斷及辯證標(biāo)準(zhǔn);② 無其他妊娠合并癥者;③ 均已簽署知情同意書且愿意配合的患者;④ 單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并其他妊娠疾病者;② 雙胎或多胎;③ 既往行胎兒系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者;④ 羊水穿刺發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常者;⑤ 合并胎膜早破者。兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]羊水過少診斷標(biāo)準(zhǔn):B超檢查妊娠晚期AFI≤5 cm或AFV≤2 cm。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》胎萎不長[6]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]擬定的:① 腎虛:腰膝酸軟,頭暈耳鳴,精神不振,舌淡,苔白,脈沉或細(xì)弱;② 血瘀:時(shí)有小腹疼痛,肌膚甲錯(cuò),舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn),脈沉澀或弦澀;③ 氣虛:神疲乏力,少氣懶言,舌淡,苔薄,沉細(xì)或緩弱或脈虛;④ 陰虛:口燥咽干,手足心熱,少寐盜汗,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù);⑤ 血熱:心胸?zé)?渴喜冷飲,小便黃赤,大便干結(jié),舌紅,苔黃,脈數(shù);⑥ 血虛:頭暈眼花,心悸寐少,皮膚不潤,面色萎黃或蒼白,舌淡,苔少,脈細(xì)無力。具備以上每個(gè)辯證要點(diǎn)中的2項(xiàng),結(jié)合舌苔、脈象即可診斷。

1.3 治療方法

對(duì)照組予常規(guī)補(bǔ)液治療(乳酸鈉林格注射液500 mL+維生素C 2.0 g+生理鹽水1 000 mL靜脈滴注,每天1次),研究組在對(duì)照組常規(guī)補(bǔ)液的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎益氣活血方,具體藥物:菟絲子10 g、桑寄生15 g、續(xù)斷10 g、黃芪30 g、黨參10 g、太子參15 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍10 g、炒白術(shù)10 g、丹參10 g、甘草3 g。每日1劑,水煎服,分別于早、晚飯后各服200 mL。兩組連續(xù)治療14 d,觀察患者相關(guān)指標(biāo)變化。

根據(jù)臨床辯證,若患者兼陰虛者上方加女貞子10 g、墨旱蓮10 g;兼血虛者上方加熟地黃10 g、阿膠6 g;兼血熱者上方加黃芩10 g、生地黃10 g。

1.4 觀察指標(biāo)

① 兩組治療效果;② 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較[AFI、AFV、S/D、血栓彈力圖、D-二聚體(D-dimer,D-D)];③ 兩組妊娠結(jié)局比較。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)上述羊水過少診斷進(jìn)行判定, ① 顯效:經(jīng)過治療后,患者AFV>2 cm,AFI>8 cm;② 有效:經(jīng)過治療后,患者AFV>2 cm,5 cm

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后研究組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.036,P=0.030),詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后AFI、AFV、S/D比較

治療前兩組AFI、AFV、S/D相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后AFI、AFV均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組,兩組治療后S/D低于治療前,且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組治療前后AFI、AFV、S/D比較

2.3 兩組血栓彈力圖指標(biāo)及D-二聚體比較

治療前兩組血栓彈力圖指標(biāo)及D-二聚體相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組纖維蛋白原功能Angle、D-D較治療前均降低,且研究組低于對(duì)照組,研究組凝血因子活性R高于治療前,且研究組高于對(duì)照組(P<0.05),兩組纖維蛋白原功能K(min)、血小板功能MA相比較于治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表4。

表4 兩組治療前后血栓彈力圖指標(biāo)及D-二聚體比較

2.4 兩組臨床妊娠結(jié)局比較

經(jīng)治療后,研究組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、新生兒低體重發(fā)生率均低于對(duì)照組,分娩孕周大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒Apgar 評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表5。

表5 兩組臨床妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

羊水過少是女性妊娠晚期常見的并發(fā)癥之一。關(guān)于羊水過少的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確,臨床普遍認(rèn)為可能與胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎盤血管灌注不足、胎盤功能減退等因素有關(guān)[8-9]。但關(guān)于其治療臨床無特效方法。中醫(yī)治療羊水過少強(qiáng)調(diào)整體觀念,在改善患者臨床癥狀的同時(shí),從整體出發(fā),調(diào)整機(jī)體陰陽平衡,標(biāo)本同治,可以有效改善患者羊水量。中醫(yī)認(rèn)為羊水過少主要屬“胎萎不長”“妊娠胎萎燥”“胞水過少”等范疇,關(guān)于其病因病機(jī),現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其見解各不相同。陳學(xué)奇等[10]認(rèn)為陰虛血瘀是羊水過少的主要病機(jī)。肖迪等[11]認(rèn)為羊水過少與腎虛血瘀有很大關(guān)系,腎主水,是人體水分代謝的根本,腎陰虧虛,津液不足,津傷化燥,瘀血內(nèi)阻,導(dǎo)致羊水過少?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為血瘀證的理論內(nèi)涵為全身血液循環(huán)障礙和機(jī)體血液理化性狀的改變,臨床上將血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、凝血功能、超聲等檢查作為血瘀證的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究兩組患者相關(guān)凝血指標(biāo)顯示,患者體內(nèi)凝血和抗凝功能失調(diào),表明羊水過少患者存在血栓前狀態(tài)。近年來亦有研究表明,羊水過少、妊娠期高血壓等產(chǎn)科并發(fā)癥與孕婦存在血栓前狀態(tài)密切相關(guān)[13-14]。現(xiàn)代微觀分子研究發(fā)現(xiàn),羊水過少患者胎盤血栓素受體表達(dá)增加,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,胎盤血流阻力增加,胎盤血管灌注不足,腎血流量下降從而導(dǎo)致羊水過少[15]。依據(jù)中醫(yī)和西醫(yī)的理論,結(jié)合臨床實(shí)踐,證實(shí)羊水過少血瘀之病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示,補(bǔ)腎益氣活血方可以增加患者AFI、AFV,有效增加患者羊水量。還發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎益氣活血方能夠改善患者S/D、纖維蛋白原功能Angle、D-二聚體、凝血因子活性R等凝血指標(biāo),表明補(bǔ)腎益氣活血方可以改善患者血栓前狀態(tài),增強(qiáng)胎盤血流灌注,改善胎盤功能。觀察患者臨床妊娠結(jié)局,經(jīng)補(bǔ)腎益氣活血方治療后患者剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低體重發(fā)生率均降低,可見補(bǔ)腎益氣活血方具有較好的臨床療效,可有效改善患者臨床妊娠結(jié)局。補(bǔ)腎益氣活血方是筆者導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方,以壽胎丸為基礎(chǔ)方,方中以菟絲子作為君藥,菟絲子性味辛甘平,可補(bǔ)肝益腎,具有很好的補(bǔ)腎安胎作用;黃芪、黨參、太子參、炒白術(shù)益氣生津共為臣藥,氣能生津,亦能行津,重用補(bǔ)腎益氣之品,加強(qiáng)氣對(duì)津液的調(diào)控作用,有利于津液的生成及津液的正常輸布運(yùn)行,其中黃芪補(bǔ)氣生血,氣血充足,則機(jī)體津液化生充足;女貞子滋補(bǔ)肝腎亦為臣藥;黃芩、桑寄生共為佐藥以安胎元;當(dāng)歸、丹參活血化瘀,當(dāng)歸為血中氣藥,補(bǔ)氣養(yǎng)血的同時(shí)兼以行氣活血;生地黃養(yǎng)陰生津、白芍補(bǔ)血斂陰兼以活血,二者相互配伍具有滋陰養(yǎng)血、涼血活血之效,主要針對(duì)津傷化燥之候;甘草健脾益氣,亦有調(diào)和諸藥之效。全方共奏補(bǔ)腎活血、益氣生津之效。

現(xiàn)代藥理認(rèn)為,菟絲子中所含的黃酮類物質(zhì)具有抗氧化及雌激素樣作用,能夠改善生殖功能,通過調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞起到保胎作用[16]。黃芪中所含多糖類、黃酮類、皂苷類具有抗腫瘤、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、擴(kuò)張外周及心腦血管、降低毛細(xì)血管通透性、抑制血栓形成等作用[17]。黃芪通過調(diào)節(jié)外周血管容量,增加機(jī)體有效循環(huán)血量,改善胎盤功能,增強(qiáng)胎盤血管灌注,從而使羊水的生成增加。桑寄生同樣具有擴(kuò)張外周血管、降低外周血管阻力、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用[18]。桑寄生中也含有黃酮類物質(zhì),與菟絲子并用能加強(qiáng)補(bǔ)腎安胎之效。丹參、白芍、當(dāng)歸等活血藥物具有抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善組織灌注等藥理作用[19],本方在補(bǔ)腎益氣的基礎(chǔ)上,佐以丹參、白芍、當(dāng)歸活血,意在改善母體微循環(huán)狀態(tài),增加母體血容量。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,推測(cè)補(bǔ)腎益氣活血方治療羊水過少的機(jī)制為調(diào)節(jié)母體凝血和抗凝功能,改善患者血栓前狀態(tài),增強(qiáng)胎盤血管灌注,從而改善胎盤功能。

綜上所述,補(bǔ)腎益氣活血方治療羊水過少臨床療效確切,能夠有效改善患者胎盤血管灌注,增加羊水量,降低剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低體重發(fā)生率,改善臨床妊娠結(jié)局,值得臨床應(yīng)用推廣。未來還可從分子角度進(jìn)一步探索補(bǔ)腎益氣活血方改善羊水過少的確切機(jī)制。