劉瓊芬,生秀杰,呂永革,沈琳,王炎

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕卵著床、種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處,是一種特殊的異位妊娠。隨著生育政策的放開,剖宮產(chǎn)率呈升高趨勢,CSP發(fā)生率也隨之升高。近年來該疾病的治療方法較多,但尚未規(guī)范,隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步,各類新型治療方法得以推廣應(yīng)用[1]。本文主要研究腹腔鏡子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷在較為兇險(xiǎn)的Ⅱ型及Ⅲ型CSP診治中的療效,并與直接腹腔鏡下病灶清除或腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡清除治療對(duì)照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析經(jīng)陰道超聲考慮Ⅱ型及Ⅲ型并行MRI三維重建明確診斷為Ⅱ型及Ⅲ型CSP(妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度≤3 mm)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 入組前未采用激素治療;② 卵巢功能正常,無卵巢早衰家族史。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有手術(shù)禁忌證;② CSP分型診斷不清者;③ 依從性差,不能定期復(fù)查者;④ 伴生殖系統(tǒng)及其他疾病或手術(shù)、外傷史;⑤ 伴精神疾病或心理健康障礙。本研究經(jīng)深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知曉并簽署同意書。

1.2 研究方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證。實(shí)驗(yàn)組給予氣管插管全身麻醉,心電監(jiān)護(hù),患者取仰臥位并將臀部抬高約30°,常規(guī)建立氣腹,維持壓力13 mmHg,置入操作器械,探查子宮、雙側(cè)附件及盆腔情況。辨別輸尿管走行,于骶韌帶上2 cm處打開闊韌帶,根據(jù)MRI三維重建指引,在輸尿管外上方游離出子宮動(dòng)脈主干,予0-1可吸收線穿過子宮動(dòng)脈基底部,打活結(jié)行子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷,同法處理對(duì)側(cè)。阻斷后行腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù),手術(shù)結(jié)束前打開結(jié)扎線取出(解除結(jié)扎時(shí)注意保護(hù)結(jié)扎線上下兩端防血管破裂出血),觀察5 min,無血壓低、無活動(dòng)性出血即結(jié)束手術(shù)。如有出血,予雙極電凝,避開輸尿管,在動(dòng)脈表面點(diǎn)狀電凝并及時(shí)沖水降溫,子宮動(dòng)脈阻斷后行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。對(duì)照組除未行子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷外,余手術(shù)過程同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

① 圍術(shù)期指標(biāo):記錄并比較兩組患者治療成功率、初治方案治療成功判定:a.術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況,其恢復(fù)正常的時(shí)間同早孕期人工流產(chǎn)后(3～4周)判定為成功[2]。b.完成治療后,1周復(fù)查B超,包塊明顯縮小且小于1 cm或者包塊消失,判定治療成功。c.治療過程中出血過多或改其他方式判定治療失敗。

② 術(shù)后不良反應(yīng),發(fā)熱、腹痛、肝功能受損發(fā)生率。

③ 術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜情況:a.子宮內(nèi)膜厚度:術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期排卵期陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度,取矢狀斷面距宮底下2 cm處測量子宮前、后肌層與內(nèi)膜交界面距離;b.子宮內(nèi)膜血流參數(shù):術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期排卵期陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜血流參數(shù),在子宮內(nèi)膜距宮底1～1.5 cm范圍內(nèi),彩色血流最明顯處,用脈沖多普勒顯示其頻譜,得到血流參數(shù),搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI),測量2～3點(diǎn)的血流數(shù)值,取其平均值,所有血流均至少實(shí)現(xiàn)3～5個(gè)心動(dòng)周期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、孕產(chǎn)及人流次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-hCG、包塊大小等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

對(duì)照組30例中有8例因出血多輸血,5例改開腹,2例hCG下降不滿意,相較于對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組患者圍術(shù)期指標(biāo)治療成功率高、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用未明顯增加,住院時(shí)間短,術(shù)中出血量少。詳見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療后近期不良反應(yīng)比較

對(duì)照組30例中有6例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,2例hCG下降不滿意,術(shù)后7 d加用MTX 50 mg肌注,4例出現(xiàn)肝功能輕度損害,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組有2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,發(fā)生率較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),8例hCG下降不滿意,術(shù)后7 d加用MTX 50 mg肌注,3例出現(xiàn)肝功能輕度損害,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組有7例,實(shí)驗(yàn)組有3例出現(xiàn)術(shù)后腹痛,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者近期不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜情況比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較

3 討論

早孕期CSP作為特殊類型的異位妊娠,診治原則是早診斷、早終止、早清除[1]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲具有高精準(zhǔn)度、無創(chuàng)性、簡便性、相對(duì)廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn),近幾年在婦科疾病診斷中得到廣泛的應(yīng)用;MRI近幾年也在CSP診斷中有著巨大的進(jìn)步;這兩種診斷技術(shù)的發(fā)展使CSP的診斷率上升,對(duì)于早期診斷、早期治療有積極意義[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為,Ⅱ型和Ⅲ型CSP,特別是Ⅲ型中的包塊型,子宮前壁瘢痕處肌層菲薄,血流豐富,有再生育要求并希望同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損的患者,瘢痕切除及修補(bǔ)術(shù)是治療瘢痕妊娠的最好方法[2]。手術(shù)可以通過開腹、腹腔鏡,也可經(jīng)陰道完成,手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑[3-7]。專家共識(shí)提出,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn),可行預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)阻斷血運(yùn)來減少出血后經(jīng)開腹或腹腔鏡切除妊娠包塊[1]。也可預(yù)備子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[5-7],術(shù)中若出血難以控制,應(yīng)迅速行宮腔填塞后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。如無條件行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時(shí),可行子宮切除術(shù)[1]。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)費(fèi)用昂貴、術(shù)中對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員會(huì)造成射線損傷、有發(fā)生栓塞失敗、栓塞不全、栓塞過度、手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。國內(nèi)外均有報(bào)道行UAE治療術(shù)后出現(xiàn)不同程度的月經(jīng)減少,宮腔鏡檢查出現(xiàn)不同程度的宮腔粘連,發(fā)生率為10.2%～14%[9],甚至出現(xiàn)閉經(jīng),影響患者的生育功能。因此,需要探索更好的手術(shù)方式,有學(xué)者報(bào)道子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷在大子宮肌瘤剔除中減少出血療效顯著[10],國內(nèi)也有病例報(bào)道子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷用于治療CSP[11],在本研究中行子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷治療的患者術(shù)后發(fā)熱率較直接手術(shù)者低,未增加腹痛、肝功能損害等圍術(shù)期不良反應(yīng),術(shù)后3個(gè)月排卵期測子宮內(nèi)膜較直接手術(shù)者無明顯變薄及血流變化,考慮為子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷容易恢復(fù)正常子宮血運(yùn),不影響內(nèi)膜增長,利于之后成功受孕,也適用于無栓塞條件的基層醫(yī)院,是一種值得推薦的方法。