薛亦偉,和瑞菊,王匯中,莊新榮,陸葉*

早期子宮頸癌常用術(shù)式為廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),5年生存率已達(dá)到90%,但是由于其病變位置的特殊性,術(shù)中很難避免傷及周圍組織,術(shù)后的輔助治療也可能導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生,其中以下尿路癥狀最為常見[1-2],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)(International Continence Society,ICS)2002年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn),LUTS是指下尿路功能與結(jié)構(gòu)的改變,從而導(dǎo)致整個(gè)排尿周期出現(xiàn)各種不正常的臨床癥狀和表現(xiàn)[3],可分為儲(chǔ)尿期癥狀(如尿急、尿頻、尿失禁、夜尿等)、排尿期癥狀(如尿痛、排尿困難、尿流變細(xì)等)、排尿后癥狀(如排尿后滴瀝、尿不盡等)。已有多項(xiàng)研究表明,宮頸癌手術(shù)會(huì)對(duì)膀胱功能產(chǎn)生影響[1,4],然而先前的研究大多局限于術(shù)后早期,隨訪時(shí)間多在術(shù)后2年之內(nèi)[5-6],關(guān)于術(shù)后中遠(yuǎn)期LUTS的研究較少。本研究對(duì)在北京大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的宮頸癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查,評(píng)估了328例早中期宮頸癌患者治療后LUTS的現(xiàn)狀,并分析其影響因素。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月至2020年8月在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科接受手術(shù)治療的宮頸癌患者為研究對(duì)象。共隨訪了328例,隨訪時(shí)長(zhǎng)13～138個(gè)月,中位時(shí)長(zhǎng)46個(gè)月,患者年齡27～71歲,平均(47.5±9.0)歲,臨床分期均在IA～I(xiàn)IA期,根據(jù)患者的具體情況選擇全子宮切除術(shù)(筋膜外)、次廣泛子宮切除術(shù)以及廣泛子宮切除術(shù),必要時(shí)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)入路包括開腹和腹腔鏡?；颊邔?duì)自己的病情充分了解,排除了泌尿外科以及盆底修復(fù)術(shù)后、腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、合并其他惡性腫瘤、精神性疾病等情況。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。

1.2 研究方法

收集電子病歷系統(tǒng)的基本信息,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、分娩次數(shù)及方式(是否側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn))、病理類型、分期(主要根據(jù)FIGO 2018年修訂版)、術(shù)式、手術(shù)入路、是否合并放化療,并對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查,采用盆底功能障礙問卷簡(jiǎn)表PFDI-20,對(duì)其術(shù)前術(shù)后的盆底功能情況進(jìn)行評(píng)估。該問卷主要包括3個(gè)部分(POPDI-6、UDI-6、CRADI-8),每部分均賦予100分,從盆腔器官脫垂、泌尿系統(tǒng)癥狀、肛腸癥狀幾個(gè)維度了解患者的盆底功能情況,每個(gè)問題的回答可分為兩類,“無癥狀者”為0分,“有癥狀者”根據(jù)嚴(yán)重程度分為沒有影響、輕度影響、中度影響、重度影響4級(jí),分別對(duì)應(yīng) 1、2、3、4分,每一部分的平均分為(各題分?jǐn)?shù)相加)/(該部分題目條數(shù)),統(tǒng)計(jì)時(shí)將(各部分平均分)×25得出該部分的評(píng)分,3部分相加得出PFDI-20總評(píng)分(0～300),分?jǐn)?shù)越高代表該部分功能越差[7]。本研究重點(diǎn)關(guān)注UDI-6的評(píng)分情況,還考慮了一部分POPDI-6中與LUTS相關(guān)的問題,評(píng)估患者生活質(zhì)量的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

328例患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、腫瘤特征及其治療情況詳見下頁表1。

表1 宮頸癌患者一般信息[n(%)]

2.2 子宮頸癌患者術(shù)后下尿路癥狀發(fā)生率及其影響因素

術(shù)前共有44例患者(13.4%)有LUTS,術(shù)后增加至130例(39.6%)。術(shù)前LUTS最常見的為壓力性尿失禁,其次為點(diǎn)滴漏尿、尿頻,排空困難和尿不盡感分別僅3例。與術(shù)前相比,術(shù)后各項(xiàng)LUTS的發(fā)病率均顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見下頁表2。術(shù)前有癥狀的患者僅有3例自覺個(gè)別癥狀有所好轉(zhuǎn),其余患者均認(rèn)為無變化或有所加重。術(shù)后LUTS多為新發(fā),其中壓力性尿失禁新增54例,在各項(xiàng)癥狀中占比最多。

表2 宮頸癌患者手術(shù)前后LUTS情況[n(%)]

本研究以24個(gè)月(2年)和60個(gè)月(5年)作為分界點(diǎn),分為13～24個(gè)月、25～60個(gè)月、61～138個(gè)月3組,術(shù)后LUTS總發(fā)生率為20.3%、37.0%、54.6%,單因素分析顯示,LUTS總發(fā)生率與術(shù)后時(shí)長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后越久,LUTS發(fā)生率越高。對(duì)儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后癥狀分別分析,可以發(fā)現(xiàn):① 儲(chǔ)尿期癥狀發(fā)生率與手術(shù)入路和術(shù)后時(shí)長(zhǎng)有關(guān),在開腹手術(shù)組更常見;術(shù)后時(shí)長(zhǎng)對(duì)儲(chǔ)尿期癥狀發(fā)生率的影響與LUTS總發(fā)生率類似。② 未發(fā)現(xiàn)與排尿期癥狀發(fā)生率相關(guān)的影響因素。③ 排尿后癥狀發(fā)生率與腫瘤分期、輔助放療有關(guān),分期越晚及合并放療的患者患病率更高,詳見下頁表3。

表3 影響LUTS患病率的單因素分析

進(jìn)一步行Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):在調(diào)整了年齡等因素后,術(shù)后時(shí)長(zhǎng)是儲(chǔ)尿期癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素,患者在手術(shù)2年后比2年內(nèi)出現(xiàn)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加了至少2倍;腫瘤分期是排尿后癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素,分期越晚產(chǎn)生排尿后癥狀的比例越高,詳見53頁表4。其余因素未發(fā)現(xiàn)與LUTS的發(fā)生率有明顯相關(guān)性。

表4 術(shù)后各期癥狀發(fā)生率的危險(xiǎn)因素

2.3 子宮頸癌治療后下尿路癥狀影響患者生活質(zhì)量的情況及影響因素分析

本研究采用UDI-6評(píng)分來評(píng)價(jià)LUTS對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,由于UDI-6得分不符合正態(tài)分布,對(duì)其進(jìn)行符號(hào)秩檢驗(yàn),比較平均秩可知術(shù)后得分顯著高于術(shù)前(P<0.001),詳見53頁表5。進(jìn)一步對(duì)術(shù)后評(píng)分進(jìn)行秩和檢驗(yàn),結(jié)果顯示:術(shù)后時(shí)長(zhǎng)會(huì)顯著影響患者術(shù)后的UDI-6評(píng)分(P<0.05),詳見53頁表6。

表5 手術(shù)前后UDI-6評(píng)分比較

表6 影響術(shù)后盆底功能以及下尿路癥狀(UDI-6)評(píng)分的因素分析

3 討論

3.1 宮頸癌患者術(shù)前下尿路癥狀發(fā)生率

LUTS在女性中有較高的發(fā)生率。但由于不同研究所采取的癥狀評(píng)估問卷、問卷管理模式、調(diào)查人群、癥狀定義不同[8],文獻(xiàn)所報(bào)道的LUTS發(fā)生率差異很大,全人群LUTS患病率為13%～67%[9]?；谥袊?guó)人群的大規(guī)模調(diào)查顯示,18歲以上女性人群患病率約為61.1%[10],最常見的癥狀為夜尿(56.9%),而在本研究中,對(duì)宮頸癌患者采用的PFDI-20統(tǒng)計(jì)出術(shù)前LUTS總發(fā)生率為13.4%,相較于其他研究偏低。本研究使用的問卷并不包括夜尿這一問題,一方面國(guó)際上對(duì)夜尿的定義仍有爭(zhēng)議,雖然ICS在2002年將夜尿≥1次作為定義標(biāo)準(zhǔn)[3],但最近的國(guó)內(nèi)外指南更傾向于將這一標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為≥2次[11-12],因此有些問卷可能會(huì)高估LUTS發(fā)生率;另一方面,文獻(xiàn)提示夜尿?qū)颊呷粘Ｉ畹挠绊懲ǔ］^輕微,而尿急、尿失禁的影響較為嚴(yán)重[13],因此本研究沒有重點(diǎn)關(guān)注夜尿這一癥狀。

3.2 宮頸癌術(shù)后患者下尿路癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度

本研究中宮頸癌患者與治療前相比,術(shù)后各種LUTS發(fā)生率均顯著增加,其中壓力性尿失禁最為常見,其次為尿急、尿頻、排空困難,且術(shù)前有癥狀的患者術(shù)后多數(shù)仍存在癥狀或有所加重,另有很多患者為術(shù)后新發(fā)LUTS。術(shù)后UDI-6評(píng)分相較術(shù)前顯著增加,提示LUTS的程度有所加重,給患者的生活造成的不良影響較嚴(yán)重。Zullo MA等[14]同樣發(fā)現(xiàn),壓力性尿失禁是宮頸癌根治術(shù)后最常見的泌尿系癥狀,認(rèn)為這可能是廣泛切除陰道及子宮旁組織后膀胱頸失去支撐的結(jié)果,也可能與骨盆和陰部神經(jīng)損傷導(dǎo)致尿道周圍低張力有關(guān)。但Skjeldestad FE等[15]的研究對(duì)319例患者進(jìn)行了8～17年的隨訪,以正常人群作為對(duì)照組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后患者與正常人群尿失禁的發(fā)生率其實(shí)并無差別,造成這一差異的原因可能是壓力性尿失禁在女性人群中的患病率本身就較高[13],而且壓力性尿失禁的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,因此試驗(yàn)組與對(duì)照組間的差異并不顯著。此外,有研究認(rèn)為,與患有婦科良性疾病的患者相比,宮頸癌根治性手術(shù)后2年內(nèi)對(duì)LUTS的主要影響表現(xiàn)在排尿癥狀(排尿困難、排尿中斷等),且癥狀術(shù)后1年有所好轉(zhuǎn)[4,16]。與該研究相比,本研究的結(jié)果顯示中遠(yuǎn)期術(shù)后患者壓力性尿失禁發(fā)生率在首位,其次為尿頻、尿急、排尿困難。分析造成這一現(xiàn)象的原因可能是本研究入選患者為IA-IIA期,部分患者手術(shù)范圍偏小,所以排尿困難癥狀出現(xiàn)的概率較低,而且本研究的隨訪時(shí)長(zhǎng)更久,推測(cè)隨著時(shí)間推移,人體的代償機(jī)制有可能會(huì)促進(jìn)排尿癥狀的恢復(fù),而壓力性尿失禁會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而增加,導(dǎo)致LUTS的癥狀比例不同,說明隨著術(shù)后時(shí)長(zhǎng)的增加,各癥狀的比例也會(huì)有所變化。

3.3 影響宮頸癌術(shù)后患者下尿路癥狀發(fā)生率以及生活質(zhì)量的因素

本研究從患者的基本情況及治療方案兩個(gè)層面探究可能影響術(shù)后LUTS的因素,Logistic回歸和秩和檢驗(yàn)的結(jié)果提示術(shù)后時(shí)長(zhǎng)及腫瘤分期是重要的危險(xiǎn)因素,下面將分別分析。

術(shù)后時(shí)長(zhǎng)與LUTS總發(fā)生率以及儲(chǔ)尿期癥狀患病率有著顯著的相關(guān)性,隨著時(shí)間的推移,患病率逐漸增加,術(shù)后越久,UDI-6的評(píng)分也相應(yīng)提高,其根本原因尚不明確,仍需進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為,這可能是隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),患者雌激素水平逐漸下降,雌激素的改變會(huì)影響膠原蛋白的合成和代謝,從而影響盆底支持組織的彈性和強(qiáng)度。此外,雌激素下降還會(huì)導(dǎo)致尿道上皮萎縮、黏膜下血管減少等表現(xiàn),進(jìn)一步導(dǎo)致LUTS的發(fā)生[17]。另外,由于本研究為橫斷面研究,隨著醫(yī)者對(duì)盆底功能認(rèn)識(shí)的逐步完善和重視,術(shù)后護(hù)理以及患者教育都有所改善,也許是術(shù)后時(shí)間較短、治療時(shí)間相對(duì)較近的患者LUTS發(fā)生率更低的原因。

FIGO分期與排尿后期癥狀的患病率有著顯著的相關(guān)性,分期越晚,此類癥狀的發(fā)病率越高,且UDI-6評(píng)分有增高趨勢(shì),這提示患者的生活質(zhì)量可能受到了更嚴(yán)重的影響。筆者推測(cè)這可能與手術(shù)治療以及術(shù)后輔助放化療帶來的綜合影響有關(guān),分期越晚,腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的可能更大,需要切除的范圍相應(yīng)擴(kuò)大,進(jìn)一步破壞了盆底整體性支持結(jié)構(gòu),導(dǎo)致?lián)p傷可能性增大[4,18]。同時(shí)分期晚的患者需要合并放化療的概率也有所增加。

但在本研究中,并未發(fā)現(xiàn)術(shù)式(即手術(shù)范圍)對(duì)LUTS總發(fā)生率有顯著相關(guān)。其他短期研究提示,術(shù)中切除陰道、宮旁長(zhǎng)度>3 cm組LUTS發(fā)生率高于切除≤3 cm組[4],即切除范圍越大損傷越重,越易發(fā)生LUTS。這與本研究的結(jié)果不相符,分析可能的原因如下:一方面,納入的人群中行次廣泛子宮切除術(shù)的患者僅有30例,不到總?cè)藬?shù)的1/10,可能在分析時(shí)對(duì)結(jié)果造成了較大偏差;另一方面,手術(shù)范圍對(duì)患者造成的影響可能主要局限在術(shù)后早期,晚期由于人體代償修復(fù)機(jī)制的作用,影響不明顯。

單因素分析提示輔助放療與排尿后期癥狀的發(fā)生有顯著相關(guān)性,多項(xiàng)研究表明,放療對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響十分嚴(yán)重,早期通常表現(xiàn)為膀胱刺激征、壓力性尿失禁、排尿異常以及放射性膀胱炎,在治療完成后幾周內(nèi)出現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為尿失禁、尿道狹窄、纖維化、出血性膀胱炎、膀胱潰瘍以及膀胱陰道瘺等,通常在結(jié)束治療后仍可以持續(xù)6個(gè)月及以上[19]。一項(xiàng)對(duì)因婦科惡性腫瘤進(jìn)行放射治療的患者群體進(jìn)行的長(zhǎng)達(dá)22年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),放療會(huì)產(chǎn)生少見但是嚴(yán)重的遠(yuǎn)期泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥(1.24%),例如放射性膀胱炎、輸尿管狹窄等。結(jié)合本研究認(rèn)為放射治療對(duì)LUTS的遠(yuǎn)期影響更嚴(yán)重。

綜上所述,本文分析子宮頸癌患者治療后中遠(yuǎn)期LUTS的發(fā)生情況及影響因素,從儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后癥狀三個(gè)方面具體討論,比較LUTS發(fā)生率的變化,探究其影響因素。本研究的優(yōu)點(diǎn)在于隨訪時(shí)間較長(zhǎng),樣本量充足,但也存在著一些方面的不足:作為回顧性橫斷面研究,隨訪的患者對(duì)術(shù)前的情況存在回憶偏倚,且選取的樣本都來自同一家醫(yī)院,有一定的局限性,不能代表全國(guó)更廣范圍的醫(yī)療水平。這提示今后的研究應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)院際合作,并設(shè)置一定的對(duì)照組,更好地分析宮頸癌術(shù)后情況及影響因素,以期避免和預(yù)防LUTS的發(fā)生。