鄭媛

【摘 要】過敏性紫癜作為血清免疫球蛋白A介導(dǎo)的自身免疫性疾病，患者的基本表現(xiàn)就是出現(xiàn)全身性小血管炎，如腹痛、皮膚紫癜、蛋白尿、關(guān)節(jié)腫痛、血尿，偶見顱內(nèi)出血情況。這一病癥容易復(fù)發(fā)，病情反復(fù)發(fā)作與重癥腎臟損害也屬于治療的難點(diǎn)問題，對患兒的實(shí)際預(yù)后效果產(chǎn)生一定影響。如果患者的病癥無法在短時間內(nèi)得到緩解，可能會引發(fā)腸套疊、皮膚感染壞死的情況，直接影響患者的生命健康，導(dǎo)致臨床治療的難度加大。過敏性重癥紫癜的傳統(tǒng)治療方式，主要就是將致敏因素清除，并且進(jìn)行對癥處理與干預(yù)，但是可能存在無法有效逆轉(zhuǎn)患兒病情的情況。近幾年，血液凈化技術(shù)得到了廣泛的利用，臨床效果確切。本文對兒童重癥過敏性紫癜診斷進(jìn)行論述，并結(jié)合血液凈化在兒童重癥過敏性紫癜的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，旨在為治療兒童重癥過敏性紫癜提供參考。

【關(guān)鍵詞】血液凈化；血漿置換；重癥過敏性紫癜

中圖分類號：R454.+6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1004-4949（2023）05-0163-04

Application of Blood Purification in Children with Severe Allergic Purpura

ZHENG Yuan

（Department of Paediatrics， the Fourth Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Yiwu 322000， Zhejiang， China）

【Abstract】As an autoimmune disease mediated by serum immunoglobulin A， allergic purpura is mainly manifested as systemic vasculitis， such as abdominal pain， skin purpura， proteinuria， joint swelling and pain， hematuria， and occasional intracranial hemorrhage. The disease is easy to relapse， and recurrent attacks and severe renal damage are also difficulties in clinical treatment， which have a certain impact on the actual prognosis of children. If the patient s condition cannot be alleviated in a short time， it may lead to intussusception， skin infection and necrosis， which directly affects the patient s life and health， thereby increasing the difficulty of clinical treatment. The traditional treatment of allergic severe purpura is mainly to remove the sensitizing factors， and to carry out symptomatic treatment and intervention， but there may be situations where the condition of the child cannot be effectively reversed. In recent years， blood purification technology has been widely used， and the clinical effect is exact. This article discusses the diagnosis of severe allergic purpura in children， and reviews the application progress of blood purification in children with severe allergic purpura， aiming to provide reference for the treatment of severe allergic purpura in children.

【Key words】Blood purification； Plasma exchange； Severe allergic purpura

過敏性紫癜（allergic purpura）屬于兒童常發(fā)血管炎，主要就是以小血管炎為基礎(chǔ)病理變化的全身性綜合征。對于過敏性紫癜患兒在臨床表現(xiàn)非血小板減少性可觸型皮膚紫癜，可能出現(xiàn)腎臟損傷、關(guān)節(jié)疼痛、胃腸出血等情況。過敏性紫癜在重癥患者急性血管炎期發(fā)生的過程中，患兒可能出現(xiàn)腎臟衰竭、消化道出血的情況，影響患兒的生命安全[1，2]。目前，臨床對于重癥兒童過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，病因可能關(guān)系到遺傳因素、免疫紊亂因素、感染因素等。基本的發(fā)病機(jī)制為IgA介導(dǎo)的體液免疫異常，IgA1在小血管壁沉積，引發(fā)自身的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)組織損傷的情況，可能引發(fā)過敏性紫癜發(fā)病[3，4]?，F(xiàn)階段，血液凈化逐漸發(fā)展為治療重癥過敏性紫癜兒童的關(guān)鍵手段，患兒因?yàn)樗幬飳?shí)際治療效果不佳、存在反復(fù)發(fā)作的情況，可以采用血液置換法、血液灌流等方式，達(dá)到良好的治療療效?；诖?，本文就過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制以及血漿置換技術(shù)的應(yīng)用作一綜述，旨在為臨床治療兒童重癥過敏性紫癜提供一定參考。

1 兒童重癥過敏性紫癜診斷與發(fā)病機(jī)制

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童過敏性紫癜標(biāo)準(zhǔn)如下：①兒童皮膚出現(xiàn)紫斑；②兒童檢查免疫球蛋白IgA在腎臟的實(shí)際沉積量；③產(chǎn)生擴(kuò)散性腹痛；④突發(fā)關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)炎；⑤腎臟受到損傷[5]。對于上述的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，如果患兒存在皮膚紫癜的癥狀，加上其中任意一條，則表示患者確診為過敏性紫癜。

1.2 腹型過敏性紫癜診斷 以患兒皮膚出現(xiàn)的紫癜癥狀，診斷過敏性紫癜較為簡便，但是針對于出現(xiàn)腹痛情況的過敏性紫癜診斷，可能會發(fā)生誤診的情況。只有腹痛，但是沒有出現(xiàn)皮膚紫斑的情況，不會被認(rèn)為是過敏性紫癜[6]。對于腹痛患者實(shí)行上消化道內(nèi)鏡檢查，可以起到有效對過敏性紫癜進(jìn)行診斷的核心目標(biāo)。針對于原因不明確的消化道出血、腹痛等情況的患兒，醫(yī)務(wù)人員需要分析患者產(chǎn)生過敏性紫癜的原因。在早期以腹痛為基本癥狀的過敏性紫癜診斷來說，凝血因子Ⅷ則是關(guān)鍵的診斷指標(biāo)，凝血因子Ⅷ是作用于纖維蛋白的穩(wěn)定因子，凝血因子Ⅷ活性高低對血液凝固來說十分重要[7]。對于患有腹痛癥狀的過敏性紫癜患者來說，凝血因子Ⅷ會體現(xiàn)自身的凝血狀態(tài)，進(jìn)而作為一些特殊疾病診斷依據(jù)。雖然凝血因子Ⅷ無法作為直接的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是通過凝血因子Ⅷ實(shí)際檢測結(jié)果，可以作為參考指標(biāo)，在患兒沒有出現(xiàn)皮膚紫癜癥狀之前提前預(yù)測。

1.3 過敏性紫癜損傷腎臟指標(biāo) 對于兒童重癥過敏性紫癜患者來說，胰島素的生長因子-I與胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3含量高于正常人，所以患者血清中胰島素樣生長因子-I與胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3的監(jiān)測也屬于過敏性紫癜的基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。在進(jìn)行尿四項(xiàng)檢驗(yàn)的過程中，許多患者的尿常規(guī)檢驗(yàn)都沒有出現(xiàn)異常的情況，但是過敏性紫癜患兒則出現(xiàn)了尿四項(xiàng)檢測異常的情況，可以以此作為早期過敏性紫癜患者腎臟損傷的靈敏檢測指標(biāo)。

1.4 病因分析 過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎是過敏性紫癜的基本特征，Th1、Th2細(xì)胞平衡異常和 體液免疫功能紊亂發(fā)揮著關(guān)鍵作用。過敏性紫癜患兒體液免疫功能增強(qiáng)，B細(xì)胞多克隆活化，以IgA為主，IgA介導(dǎo)的免疫反應(yīng)使腫瘤壞死因子（TNF）、IL1、IL6等細(xì)胞因子顯著增加，可能通過誘發(fā)血管損傷、提高黏附因子如血管細(xì)胞黏附分子Ⅰ的濃度參與過敏性紫癜的發(fā)病，尤其是過敏性紫癜腎臟損害的發(fā)生。Chua IC等[9]研究顯示，過敏性紫癜患者血清中IgA明顯增高，器官黏膜中均以IgA沉積為主，免疫系統(tǒng)對抗原產(chǎn)生的免疫反應(yīng)使IgA增多是其發(fā)病機(jī)制。IL6是Th2細(xì)胞分泌的炎性細(xì)胞因子，在過敏性紫癜急性期表達(dá)增強(qiáng)，參與免疫反應(yīng)，與過敏性紫癜的發(fā)病密切相關(guān)[10]。也有研究顯示[11]，在紫癜性腎炎患兒中，IL6可促進(jìn)T細(xì)胞活化、增生，且在其他生長因 子存在時可直接刺激腎小球系膜組織增生，導(dǎo)致腎小球纖維化。IL6也使B細(xì)胞產(chǎn)生大量免疫球蛋白E（IgE）、IgA，沉積于腎小球系膜區(qū)引起腎炎。白三烯是花生四烯酸經(jīng)5脂氧合 酶途徑代謝的一系列產(chǎn)物，包括和半 胱氨酸白三烯。其中LTB4主要由中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有很強(qiáng)的趨化作用和免疫調(diào)節(jié)作用。國內(nèi)研究表明[12]，過敏性紫癜患兒血清和尿中LTB4水平升高，提示LTB4可能參與了過敏性紫癜的發(fā)病過程，但其具體作用機(jī)制尚不完全清楚。LTB4是中性粒細(xì)胞的激活劑，有誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化作用，這些發(fā)現(xiàn)有助于解釋中性 粒細(xì)胞在過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制中的作用。過敏性紫癜的臨床癥狀表現(xiàn)為多樣性，主要為皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、腎臟損害等。近年來，重癥過敏性紫癜發(fā)病呈上升趨勢，嚴(yán)重者表現(xiàn)為皮膚出血、壞死，持續(xù)腹痛，消化道出血，肉眼血尿及蛋白尿等，給患兒帶來極大的痛苦，嚴(yán)重危害患兒的健康。因此，快速緩解重癥過敏性紫癜患兒的臨床癥狀成為治療的關(guān)鍵。目前，臨床尚未找到早期清除過敏性紫癜患者體內(nèi)免疫復(fù)合物和炎性因子的有效藥物，激素及免疫抑制劑雖可抑制其產(chǎn)生，但起效時間緩慢，不能迅速發(fā)揮作用。

2 血液凈化在兒童重癥過敏性紫癜的應(yīng)用

2.1 血漿置換 全血處于血漿分離器的作用下，分離為紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞，置換患者的血漿，并且將疾病致病因子清除，如自身免疫疾病抗體（IgM/IgG），組織內(nèi)沉積的氟蛋白、免疫復(fù)合物、異性抗原。對于治療急進(jìn)性紫癜性腎炎患兒來說，采用血漿置換的方式療效顯著。如果在急性期腎炎發(fā)作的時候，新月體形超過50%，血漿肌酐超過500 μmol/L，就可以使用常規(guī)藥物與血漿置換聯(lián)合的方式進(jìn)行治療[13，14]。單純的進(jìn)行血漿置換，可以有效的提升腎小球?yàn)V過率，有效的改善急進(jìn)性紫癜性腎炎實(shí)際預(yù)后效果。針對于終末期的腎衰竭治療療效進(jìn)行分析，還需要進(jìn)行臨床研究。血漿置換的方式可以緩解患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。相關(guān)資料顯示[15，16]，血漿置換與免疫制劑聯(lián)合治療的方式，可以使得患者胃腸道出血情況停止。使用藥物、血漿置換聯(lián)合的方式，患者治療一段時間后尿液檢查恢復(fù)到正常水平，尿蛋白也隨之降低，沒有出現(xiàn)腎功能不全的情況。外國學(xué)者提出[17]，單純使用血漿置換治療急進(jìn)性紫癜性腎炎患兒，腎小球的濾過中位值在56 ml/（min×1.73 m2）。入院2～13 d患兒進(jìn)行血漿置換療法，2周之內(nèi)需要置換9次。在后續(xù)長期的回訪過程中了解到，接受治療的患兒GFR都恢復(fù)了正常水平，不需要再利用降壓藥物。由此得知，對于重癥急進(jìn)性紫癜性腎炎患兒來說，如果患者僅僅單純的接受血漿置換治療，也可以達(dá)到良好的恢復(fù)效果。

2.2 血液灌流 血液灌流屬于以靜脈血液體外分流為基礎(chǔ)原理的技術(shù)，在血流經(jīng)灌流器的時候，發(fā)揮出設(shè)備吸附的關(guān)鍵作用，可以體現(xiàn)出良好的特異性吸附血液致病因子的效用，抑制患者炎性反應(yīng)，還可以改善患兒機(jī)體免疫失衡的情況，對患兒的病情發(fā)展情況進(jìn)行有效的控制。對于重癥紫癜患兒來說，以藥物治療為基礎(chǔ)，利用HA280樹脂血液灌流治療方式，每天重復(fù)1次，連續(xù)完成3次治療之后，患兒的白細(xì)胞介素、血清腫瘤壞死因子水平明顯降低[18，19]。大多數(shù)兒童的主要癥狀包括消化道出血、腹痛情況嚴(yán)重、皮疹情況嚴(yán)重、關(guān)節(jié)腫痛、實(shí)際活動受限、藥物治療的效果不佳、腎功能不全。因?yàn)檠汗嗔髦委熜枰罅康男迈r冷凍血漿，輸入的血液制品也存在許多風(fēng)險(xiǎn)問題。因此，對于重癥兒童紫癜患者，則需要以血漿置換的方式逐漸取代血液灌流模式。對于患者急性血管炎期免疫反應(yīng)吸附炎性因子，還可以對機(jī)體免疫情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，順利的度過免疫風(fēng)暴期。在發(fā)揮藥物治療最大作用的基礎(chǔ)上，提供良好的治療窗口期，使其對治療藥物更敏感，縮短治療需要的流程，減輕患者痛苦。兒童重癥過敏性紫癜在灌流治療后，患者體內(nèi)的XOD存在活性被抑制的情況，細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-6因子釋放量降低，證實(shí)了XOD的實(shí)際活性，與TNF-α有直接的關(guān)系。這也表示進(jìn)行血液灌流治療的方式，可以將患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)清除，并且達(dá)到有效改善集體氧化應(yīng)激情況的作用，減少細(xì)胞因子釋放，實(shí)現(xiàn)后續(xù)治療激素撤減[20-22]。兒童重癥過敏性紫癜患者以血液灌流的方式，能夠起到降低RBP水平、微量白蛋白水平的作用，與常規(guī)治療的方式相比降低幅度更大。采用血液灌注療法，起到緩解患者腎損傷的情況，迅速緩解血便、腹痛等胃腸道病癥，還可以緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛感覺，促進(jìn)紫癜消退，縮短患者的治療療程[23-25]。血液灌流對急性期嚴(yán)重反應(yīng)的臨床表征明顯，沒有發(fā)揮出預(yù)防皮疹復(fù)發(fā)的實(shí)際效用，不會加重對腎臟產(chǎn)生的損害。血液凈化的方式，可以切實(shí)緩解兒童重癥過敏性紫癜患兒的癥狀，屬于關(guān)鍵的輔助治療手段。

3 總結(jié)

對于重癥過敏性紫癜患兒而言，實(shí)行血液凈化治療的方式，如血漿置換法、血液灌流治療等，能夠避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，還能對過敏性紫癜伴隨的急進(jìn)性腎炎進(jìn)行治療，屬于關(guān)鍵的輔助治療方式。針對于患有過敏性紫癜的患兒來說，短期預(yù)后效果雖然良好，但是長期預(yù)后則取決于兒童的實(shí)際腎臟受損情況。過敏性紫癜腎炎的基本預(yù)后情況，與患者的實(shí)際病理變化、臨床表征關(guān)系緊密。過敏性紫癜的初期表現(xiàn)與預(yù)后效果直接相關(guān)，患有腎臟疾病、存在輕微蛋白尿、血尿的患者預(yù)后效果更差。其中導(dǎo)致過敏性紫癜患兒預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素主要包括：患兒腎臟活檢，顯示出現(xiàn)6個月以上的蛋白尿、血尿，年齡大于10周歲。臨床應(yīng)當(dāng)以常規(guī)治療模式為核心內(nèi)容，加入血液凈化治療的方式，可以有效緩解兒童重癥過敏性紫癜的病癥，減輕患兒的痛苦，縮短患兒的治療時間，達(dá)到良好的預(yù)后效果。血液凈化治療的方式，可以將患兒體內(nèi)免疫復(fù)合物清除，并且消除炎性介質(zhì)，促進(jìn)患兒身體各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，提升患兒的生活質(zhì)量水平。

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編輯 柴泛宇