李飛燕，郭敏，蔣湘玲，康延海，郭駿成，景嘉灝

海南省人民醫(yī)院精神心理科，海南 ?？?570311

創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是人們經歷超出尋常、災難性、威脅性事件后延遲出現持久性焦慮反應[1]，臨床表現為侵入性記憶、回避、警惕性增高、恐懼感等一系列持續(xù)的情緒、認知、行為等負面改變[2]。遺傳可能在PTSD 的發(fā)病發(fā)展中發(fā)揮作用，研究表明遺傳因素導致PTSD 發(fā)病風險上升30%～40%[3]。目前關于PTSD的遺傳方面研究大多集中于5-羥色胺系統(tǒng)，且5-羥色胺是PTSD一線治療藥物選擇性5-羥色素再攝取抑制劑的工作靶點[4]。5-羥色胺轉運體基因(5-HTTLPR)有兩個等位基因，即短(S，14重復)等位基因和長(L，16重復)等位基因。據報道攜帶5-HTTLPR 的S 等位基因軍人患PTSD的風險增加[5]。研究還發(fā)現PTSD患者的5-HTTLPR 的SS基因型頻率明顯高于正常對照組[6]。5-HTTLPR的SS基因型和PTSD 發(fā)病之間存在關聯(lián)性[7]。在針對中國人的研究中發(fā)現5-HTTLPR 與負性事件導致負面情緒具有相關性[7]。PTSD 患者表現出執(zhí)行功能受損，如注意力、工作記憶等方面的認知障礙[9]。研究發(fā)現PTSD 患者存在認知損害，推測認知功能可能是PTSD 病因和維持重要因素[10]。國內研究也發(fā)現PTSD 患者出現記憶、學習、執(zhí)行功能方面損害[11]。且臨床上應用認知行為療法能夠減輕PTSD 患者創(chuàng)傷相關認知[12]。

國內未見有對海南省黎族、漢族PTSD 患者相關研究。本課題組的相關研究也證明了PTSD癥狀的嚴重程度存在民族差異性[13]。假設5-HTTLPR基因多態(tài)性與黎漢族PTSD患者發(fā)病機制及認知損害具有相關性。本研究從PTSD 患者5-HTTLPR 基因多態(tài)性出發(fā)，利用漢諾塔、威斯康星卡片分類測試、連線測驗及韋氏成人智力量表等工具測量研究對象的執(zhí)行及記憶等認知功能，探討在海南省黎族和漢族人群中PTSD患者的發(fā)病機制與影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年7月在海南省人民醫(yī)院就診的308 例PTSD患者納入研究組，其中黎族167 例，漢族141 例；男性188 例，女性120 例；年齡30～60 歲，平均(45.2±5.6)歲。入組標準：由兩位精神?？浦髦我陨厢t(yī)師按美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)的PTSD診斷標準評估[14-15]，均應居住地位于海南島，居住時間長達至少十年，家族三代及以上為相同民族，無血緣關系，年齡30～60 歲，既往健康。選取于2017 年10 月至2018 年7 月在海南省人民醫(yī)院體檢中心就診的健康者158 例作為對照組，其中男性91例，女性67例，年齡30～60歲，平均(45.3±5.1)歲。排除標準：有家族遺傳精神病史，有腫瘤等消耗性疾病者，妊娠期婦女。本研究經海南省人民醫(yī)院倫理委員會批準，受到倫理委員會的監(jiān)督，所有入組對象均簽署知情同意書。

1.2 PTSD 指標檢測 (1) PTSD 臨床評定量表(clinician administered PTSD scale，CAPS)：CAPS 是一種結構化訪談，用于評估PTSD的核心及相關癥狀，使用標準的問題和明確的行為評估PTSD每個癥狀的頻率和強度，判斷PTSD 嚴重程度，頻率和強度均采用5點記分法(尺度范圍從0 到4)[16]。CAPS 是PTSD診斷的金標準之一，已成為診斷PTSD 最常用的測量工具。(2)埃森創(chuàng)傷問卷(Essen trauma inventory，ETI)：ETI 由德國學者Tagay 與其團隊于2007 年根據DSM-Ⅳ的診斷標準編制自評問卷，問卷可用于評估創(chuàng)傷事件導致的創(chuàng)傷性應激障礙。ETI共5部分，采用4級評分制，0～4 分；得分越高，癥狀越嚴重。本研究選用量表第3 部分進行評估；包含23 個問題，內容涉及患者闖入癥狀、回避和激惹性增高，以及急性應激障礙有關的分離癥狀；PTSD 總分為23 個條目評分之和，PTSD 總分越高心理創(chuàng)傷越嚴重[17]。本研究采用ETI的4 個癥狀評分與PTSD 總分。(3)漢諾塔(Tower of Hanoi，TOH)：TOH 是心理學上經常用于測驗被試者執(zhí)行功能、工作記憶，抑制能力等等[18]。測驗規(guī)則：①被試者只能移動一個木塊；②大木塊不能置在小木塊之上；③木塊只能放置柱子上或被試者手上。本研究選用TOH 移動操作手工版，測驗內容有12 項，前6項為3木塊，后6項為4木塊，難度遞增；被試者需將木塊從原圖形設置為目標圖形，每次操作有6 次機會，連續(xù)成功2 次可進行下一步，反則終止操作；被試者總分越高、完成任務數越多成績越好，平均計劃時間和平均執(zhí)行時間為越短成績越好[19]。(4)威斯康星卡片分類測試(Wsiconsin card sorting test，WCST)：要求用四個分類卡片中的一個匹配刺激類型，其中所述刺激根據顏色(C)形狀(S)和數目(N)被定義成多個維度的，每個維度限定了排序規(guī)則。通過反復試驗，參與者必須在屏幕上給定順序條目后做出選擇(對或錯)。經過連續(xù)10 個正確的排序規(guī)則的改變。有多達六個嘗試導出規(guī)則，在以下的順序提供5 個規(guī)則位移(C-S-N-C-S-N)，每個規(guī)則實現稱為完成一個類別。在測試過程中參與者無法獲知正確的排序原則和主要排序變化；直到所有的128 卡排序結束，不論參與者是否完成所有的規(guī)則變化測試結束。在這個過程中可能發(fā)生兩種類型的錯誤。一種是持續(xù)性錯誤，參與者一直是參照錯誤的排序順序作答。另一種是非持續(xù)性錯誤(隨機錯誤)[20]。(5)連線測驗(trail making test，TMT)：TMT 可用于測試認知功能；包含A、B 兩部分；A 部分需要按序連接25 個數字，B 部分將25 個數字分布在正方形和圓形中，在兩種圖形中交替按序連接數字，均記錄完成時間。完成時間越少，反映被試者執(zhí)行功能越好[21]。(6)韋氏成人智力量表修訂中國版(Wechsler Adult Intelligence Scale revised China，WAIS-RC)：它包括三個類別的智商分數：全量表智商，言語智商和操作智商。言語智商包括七個分測驗：詞匯、相似性、算術、數字廣度、信息、理解和字母-數字排序。操作智商有六個分測驗：填圖、數字符號編碼、分組設計、矩陣推理、圖片排列以及符號搜索。這些測驗的原始分數轉換為分數比例[22]。

1.3 基因多態(tài)性檢測 研究對象在完成一般資料及量表資料收集后，晨起空腹取肘前靜脈血5～10 mL，EDTA 抗凝，在海南省人民醫(yī)院中心實驗室-20℃凍存。采用全血基因組DNA 提取試劑盒(OMEGA，美國)離心柱法提取基因組DNA，濃度以及純度檢測符合PCR 擴增要求[23]。研究采用5-HTTLPR序列，正向5'-GGCGTTGCCGCTCTGAATGC-3，反向5'-GAGGGACTGAGCTGGACAACCAC-3。由上海生工生物工程技術服務有限公司合成引物及對PCR 產物進行測序。PCR 擴增反應體系共50 μL，含有基因組DNA 1 μL，一對引物各1 μL(10 μmol/L)，pfu 酶0.25 μL(5 U/μL)，10×Buffer 5 μL(200 mmol/L Tris HCl，pH 8.8；100 mmol/L KCl；20 mmol/L MgSO4；160 mmol/L (NH4)2SO4；1% Triton，1 mg/mL BSA)，dNTPs 1 μL(10 mmol/L)，去離子水40.75 μL。PCR 擴增循環(huán)參數：98℃預變性3 min，再以95℃變性1 min、60℃退火45 s、72℃延伸55，共35個循環(huán)，然后72℃延伸8 min[27]。PCR 試劑盒購自上海捷瑞生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，經方差齊性檢驗后多組間比較采用單因素方差分析，計數資料用構成比或率表示，采用χ2檢驗；基因位點Hardy-Weinberg平衡檢驗用χ2檢驗；基因型的相對危險度以優(yōu)勢比(odd ratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。采用二分類Logistic回歸分析發(fā)生PTSD的影響因素[27]。P為雙側檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組被試者的臨床資料比較 三組被試者的平均年齡、性別構成、婚姻狀況和受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。黎族PTSD 患者和漢族PTSD 患者的各ETI 評分與PTSD 總 分、TMT 時間、TOH 計劃時間和執(zhí)行時間、WCST 的錯誤數均明顯高于對照組，WAIS-RC 中領悟、相似、木塊圖、物體拼湊及操作智商和TOH總分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；黎族PTSD患者各ETI評分與PTSD 總分、TMT 時間明顯高于漢族PTSD 患者，WAIS-RC中領悟、操作智商明顯低于漢族PTSD患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 三組被試者的一般資料比較Table 1 Comparison on the general data of the subjects among the three groups

表2 三組被試者的PTSD指標比較(±s)Table 2 Comparison on the PTSD data among the three groups(±s)

表2 三組被試者的PTSD指標比較(±s)Table 2 Comparison on the PTSD data among the three groups(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與黎族PTSD組比較，bP＜0.05。Note: Compared with the control group,aP＜0.05; compared with the PTSD group of Li nationality,bP＜0.05.

項目ETI評分闖入癥狀回避癥狀高度警覺癥狀分離癥狀PTSD總分WAIS-RC知識領悟算術相似數字廣度詞匯數字符號圖畫填充木塊圖圖片排列物體拼湊語言智商操作智商總智商WCST分類數錯誤數正確數持續(xù)錯誤數隨機錯誤數TMT A耗時數(秒)B耗時數(秒)TOH計劃時間執(zhí)行時間總分對照組(n=158)3.13±0.93 3.63±1.15 3.49±1.08 2.53±0.90 15.14±6.13 10.67±1.75 11.78±2.10 10.30±2.19 11.08±1.75 11.15±2.08 10.30±2.19 10.46±1.46 9.02±1.08 10.78±2.10 10.11±2.82 11.98±1.79 101.37±15.01 101.58±10.00 102.80±10.64 4.11±0.93 13.44±4.32 32.16±6.20 4.70±2.13 8.25±3.50 44.01±9.54 65.65±10.13 5.81±2.21 18.03±6.05 54.69±8.55漢族PTSD組(n=141)4.97±1.89ab 4.67±1.57ab 4.70±1.42ab 3.46±1.08ab 19.54±6.29ab 10.52±2.58 10.74±2.16ab 9.99±2.32 10.43±2.52 10.80±2.95 10.54±2.14 10.13±2.62 8.80±2.23a 9.97±1.47 9.78±2.18a 10.10±1.98 99.43±10.23 98.76±13.25ab 99.16±9.42a 3.91±1.03 19.04±4.25ab 31.18±4.27 4.88±2.52 8.38±2.64 51.16±10.57ab 75.79±9.00ab 7.15±2.03ab 24.93±6.96ab 47.15±8.66ab F值95.493 110.136 48.262 89.877 62.572 1.306 29.407 1.197 2.369 1.343 1.152 1.767 16.073 1.581 54.629 1.951 0.711 10.404 11.588 2.406 82.819 2.213 0.762 0.637 35.355 94.557 21.632 74.683 43.084 P值0.000 01 0.000 01 0.000 01 0.000 01 0.000 01 0.271 87 0.000 01 0.302 97 0.094 70 0.262 04 0.316 87 0.172 07 0.000 01 0.206 95 0.000 01 0.143 34 0.491 50 0.000 04 0.000 01 0.091 34 0.000 01 0.110 57 0.467 43 0.529 35 0.000 01 0.000 01 0.000 01 0.000 01 0.000 01

2.2 5 -HTTLPR基因多態(tài)性的分型 5-HTTLPR經PCR擴增后可檢測到基因片段528 bp和484 bp，基因擴增產物分為SS 型、SL 型和LL 型3 種基因型，有雜合子(LS)和純合子(LL/SS)區(qū)別，且目的片段為串聯(lián)重復序列，故無需進行酶切即可從電泳膠圖上識別出PCR 產物的基因型(圖1)。

圖1 5-HTTLPR基因多態(tài)性的PCR產物測序結果Figure 1 Sequencing results of the PCR products of the 5-HTTLPR polymorphisms

2.3 5 -HTTLPR基因型及等位基因分布 采用擬合優(yōu)度檢驗進行Hardy-Weinberg 平衡檢驗，結果顯示，研究對象中5-HTTLPR 基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡(P＞0.05)，本研究樣本為隨機樣本，具有群體代表性。HTTLPR基因型和等位基因的分布在黎族PTSD 患者和對照組中比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。5-HTTLPR 基因型和等位基因的分布在漢族PTSD 患者和對照組中比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)：與LL基因型比較，SS基因型可能會增加漢族人群患PTSD 的風險(OR=2.157，95%CI=1.098～4.237，P=0.024)；與L等位基因比較，S等位基因可能會增加漢族人群患PTSD 的風險(OR=1.456，95%CI=1.045～2.207，P=0.026)，見表3和表4。

表3 黎族PTSD 患者和對照組5-HTTLPR 基因型及等位基因頻率分布比較[例(%)]Table 3 Comparison on genotype and allele frequency distribution of 5-HTTLPR genes between PTSD patients and control group of Li nationality[n(%)]

表4 漢族PTSD 患者和對照組5-HTTLPR 基因型及等位基因頻率分布比較[例(%)]Table 4 Comparison on genotype and allele frequency distribution of 5-HTTLPR genes between PTSD patients and control group of Han nationality[n(%)]

2.4 5-HTTLPR 多態(tài)性與PTSD 的關系 黎族PTSD患者中，5-HTTLPR的SS基因型及LS基因型患者的各ETI 評分、PTSD 總分、TMT 時間、WAIS-RC 及WCST分別與LL基因型患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。漢族PTSD患者中，與5-HTTLPR的LL基因型患者比較，SS基因型的患者各ETI評分、PTSD總分、TMT時間明顯增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而WAIS-RC 中的領悟和算數和木塊圖及操作智商明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 5-HTTLPR多態(tài)性與漢族和黎族PTSD的關系(±s)Table 5 Relationship between 5-HTTLPR polymorphism and PTSD in Li nationality and Han nationality(±s)

表5 5-HTTLPR多態(tài)性與漢族和黎族PTSD的關系(±s)Table 5 Relationship between 5-HTTLPR polymorphism and PTSD in Li nationality and Han nationality(±s)

注：與黎族、漢族PTSD患者5-HTTLPR的LL基因型比較，aP＜0.05。Note:Compared with the LL genotype of 5-HTTLPR in PTSD patients of Li ethnicity and Han ethnicity,aP＜0.05.

項目ETI評分闖入癥狀回避癥狀高度警覺癥狀分離癥狀PTSD總分WAIS-RC知識領悟算術相似數字廣度詞匯數字符號圖畫填充木塊圖圖片排列物體拼湊語言智商操作智商總智商WCST分類數錯誤數正確數持續(xù)錯誤數隨機錯誤數TMT A耗時數B耗時數TOH計劃時間執(zhí)行時間總分LL(n=26)6.46±3.05 6.31±1.78 4.89±2.37 4.42±1.45 23.38±10.25 9.62±3.41 9.42±2.37 9.46±2.76 10.54±2.50 10.73±3.46 9.39±2.43 10.15±2.24 8.62±2.93 9.58±1.86 10.04±2.84 9.19±2.02 99.81±12.65 95.46±9.50 98.54±10.98 4.08±0.98 18.92±4.85 31.81±4.85 4.07±1.96 8.23±2.88 55.19±9.82 81.23±7.98 7.50±2.05 25.73±5.41 46.73±8.08 LS(n=83)5.83±2.21 6.15±1.90 5.25±1.85 4.41±1.59 24.06±7.97 10.61±2.88 9.85±2.34 10.17±2.96 10.07±2.56 10.45±3.46 10.16±2.59 10.20±2.75 8.60±2.50 9.64±2.22 9.51±2.54 9.93±2.15 98.45±9.84 96.86±10.33 97.51±9.56 3.80±0.88 18.72±4.08 30.78±6.61 5.23±2.47 8.90±3.00 53.35±12.65 79.12±8.67 6.95±2.27 26.48±5.99 45.54±9.63 SS(n=58)5.98±2.49 6.43±2.20 5.23±2.32 4.38±1.80 23.74±7.80 9.99±2.90 10.05±2.70 9.67±2.65 10.62±2.82 10.28±3.79 10.33±2.76 9.97±2.67 8.57±2.51 9.41±2.18 9.60±2.26 9.98±2.28 99.19±11.74 94.71±11.14 97.28±9.49 3.97±0.95 18.86±4.85 30.66±5.67 5.16±2.34 8.41±3.11 53.09±12.27 79.57±9.83 7.64±2.48 25.64±6.45 46.71±10.18 LL(n=18)3.72±1.07 3.66±1.33 3.67±1.28 2.56±1.04 15.44±7.46 10.44±2.50 12.11±3.27 11.56±2.68 10.50±2.46 11.11±2.81 10.78±1.99 10.50±2.75 9.16±2.43 11.06±1.11 10.17±2.09 9.72±1.60 100.3±9.49 107.7±15.93 101.6±9.17 4.06±1.00 18.11±6.18 32.22±3.75 4.89±3.18 7.50±2.96 48.89±15.90 71.50±7.46 7.17±1.98 21.94±7.79 47.44±8.56 LS(n=62)4.79±2.15 4.05±1.08 4.32±1.39 3.15±0.96 17.69±4.78 10.40±2.92 12.08±0.87 10.92±2.19 10.10±2.86 10.84±2.93 10.39±2.40 10.05±2.60 8.74±2.20 10.61±1.06 9.45±2.46 10.42±1.92 98.68±11.58 102.1±11.76 98.40±10.50 3.73±1.12 18.21±1.90 30.29±4.67 4.94±2.30 8.50±2.71 45.66±3.54 72.65±7.20 7.00±2.32 24.79±7.08 46.48±9.90 SS(n=61)5.53±1.48a 5.59±1.59a 5.44±1.06a 4.05±0.88a 22.62±5.92a 10.67±2.26 8.99±1.22a 8.57±1.41a 10.74±2.15 10.67±3.04 10.62±1.92 10.11±2.63 8.75±2.23 9.00±1.34a 10.00±1.88 9.88±2.13 99.92±9.02 92.70±11.16a 99.21±8.32 4.05±0.92 20.15±5.05 31.79±3.85 4.80±2.61 8.51±2.47 57.43±10.18a 80.26±9.18a 7.30±1.74 25.95±6.43 47.74±7.33 5-HTTLPR(黎族) 5-HTTLPR(漢族)

2.5 PTSD的影響因素 患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、5-HTTLPR 位點多態(tài)性與黎族、漢族PTSD 患者的相關性采用二分類Logistic 回歸分析，以有無患病為因變量，分析結果顯示：5-HTTLPR 的SS 基因型與漢族PTSD 顯著相關，使PTSD 患者患病風險增高(P＜0.05)，年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度與黎族、漢族PTSD 無明顯相關(P＞0.05)，見表6。

表6 PTSD影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of PTSD

3 討論

創(chuàng)傷后應激障礙對個人和整個社會造成嚴重的健康、社會和經濟負擔[24]。5-HTTLPR在PTSD的發(fā)生和治療中起著重要作用[25]。為了進一步探討5-HTTLPR基因多態(tài)性對PTSD的影響，本研究納入來自海南省的黎族和漢族PTSD 患者，了解5-HTTLPR 基因多態(tài)性與PTSD 的關聯(lián)性。5-HTTLPR 有S 基因位點和L基因位點，劃分為SS、SL和LL基因型。研究發(fā)現攜帶5-HTTLPR 基因的SS 基因型PTSD 患者高于其他基因型[26]。同樣有研究表明5-HTTLPR 的SS 基因型或S 等位基因可增加患PTSD的風險[27]。本研究也發(fā)現5-HTTLPR 基因中SS 基因型和S 等位基因增加了海南漢族人群患PTSD 的風險，且攜帶5-HTTLPR 的SS 基因型較LL 基因型的PTSD 患者的PTSD 總分更高、癥狀更加嚴重。同樣有研究發(fā)現攜帶5-HTTLPR基因中S 等位基因的PTSD 患者與純合L 等位基因患者比較，PTSD癥狀更加惡化[7]。5-HTTLPR基因中的SS 基因型/S 等位基因與PTSD 存在相關性，可能是PTSD患者的主要危險因素。

研究發(fā)現5-HTTLPR基因多態(tài)性與PTSD患者的認知功能有關[28]。許多關于PTSD的研究中都發(fā)現患者執(zhí)行功能、記憶等認知功能存在不同程度損害[29]。本研究也發(fā)現黎漢兩組PTSD 患者的執(zhí)行、記憶等認知功能受到損害，黎漢兩組PTSD 患者的TMT 時間、TOH計劃時間和執(zhí)行時間、WCST錯誤數均高于對照組。關于戰(zhàn)俘PTSD研究也發(fā)現患者的WCST錯誤數較對照組更高，認知功能損害更加嚴重[30]。攜帶5-HTTLPR 基因的SS 基因型漢族PTSD 患者較LL 基因型患者，其TMT時間明顯增加，WAIS-RC中的領悟和算數和木塊圖及操作智商明顯降低，表明SS基因型PTSD患者的認知功能損害更加嚴重。關于中國兒童PTSD 患者的研究也發(fā)現含有SS 基因型較SL 基因型的患者認知損害更加嚴重，提出5-HTTLPR基因多態(tài)性與中國漢族創(chuàng)傷后應激障礙患兒的認知功能障礙相關[31]。本研究還發(fā)現PTSD 患者的WAIS-RC 相似性、分塊模式、理解、對象組裝和操作的IQ 低于對照組，說明PTSD 癥狀可能與患者智商及教育程度有關。研究發(fā)現PTSD 患者的言語、工作記憶和注意力及言語智力與PTSD 癥狀呈負相關，證實患者智商和教育程度與PTSD癥狀存在相關性[32]。

然而研究還是存在缺陷性，未發(fā)現5-HTTLPR基因多態(tài)性與黎族PTSD 患者關聯(lián)性，原可能是樣本量可能不足及群體間的差異可能影響了5-HTTLPR 基因多態(tài)性。此外，基于人群的差異，特別是在被測多態(tài)性與基因中其他潛在變異之間的連鎖不平衡程度上，可能促成了這一不一致的發(fā)現。本研究的發(fā)現為未來研究開辟了一條新的途徑，可能有助于深入了解基因多態(tài)性與PTSD 之間的關系，需要未來的研究者繼續(xù)進一步探究。