周志霖，解孟佳，高娟娟，邵苗苗，黃錦華，李松南，常財旺

1.大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116044；2.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院(揚州市第一人民醫(yī)院)口腔頜面外科，江蘇 揚州 225000；3.揚州大學(xué)農(nóng)業(yè)科技發(fā)展研究院(教育部農(nóng)業(yè)與農(nóng)產(chǎn)品安全國際合作聯(lián)合實驗室)，江蘇 揚州 225009

口底蜂窩織炎(cellulitis of the floor of the mouth，CFM)是一種涉及雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙的彌散性蜂窩組織炎，主要由細菌感染引起，具有發(fā)病急、擴散迅速、病死率高等特點，是一類較為嚴重的口腔感染性疾病[1]。對于糖尿病患者，由于其高血糖導(dǎo)致的免疫功能紊亂，一旦出現(xiàn)口底蜂窩織炎后，往往導(dǎo)致頜面部感染迅速發(fā)展，引起頸部壞死性筋膜炎(cervical necrotizing fasciitis，CNF)等并發(fā)癥，此時即使通過積極抗感染治療和手術(shù)干預(yù)，其病死率也高達40%[2]?，F(xiàn)就我院近期收治1例頦部外傷后導(dǎo)致CFM伴CNF的糖尿病患者進行臨床分析，以期為臨床多學(xué)科診療此類病例提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 患者，男性，47歲，因頦部外傷于當?shù)蒯t(yī)院給予清創(chuàng)縫合術(shù)，預(yù)防性口服羅紅霉素膠囊，隨即發(fā)生口底頜下腫脹伴吞咽疼痛，發(fā)音不清晰。遂家屬將患者送至當?shù)蒯t(yī)院，診斷為CFM。及時給予頭孢曲松、替硝唑氯化鈉注射液靜脈用藥，頸部膿腫切開引流并放置橡皮引流條等對癥處理。但腫脹范圍持續(xù)擴大至右側(cè)頜下并累及頸部，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、進食困難等全身狀況，前來我院急診，因病情重以“口底重癥蜂窩織炎”于當天收入ICU治療。

1.2 臨床檢查 查體見：體溫(T) 37.7℃，心率(HR) 88 次/min，血 壓(BP) 155/96 mmHg (1 mmHg=0.13 kPa)，呼吸(R)15 次/min，血氧飽和度(SpO2)95%，雙側(cè)頜下彌漫性腫脹，頦部下緣可見5 cm長傷口已愈合，于右頜下區(qū)中腫脹明顯處切開排膿創(chuàng)口約5 mm，并放置有橡皮引流條一根，并有少量灰褐色稀薄膿液外溢，對應(yīng)皮膚可見潮紅，壓痛明顯，可觸及凹陷型水腫，未及捻發(fā)音。口內(nèi)專科檢查示：口腔衛(wèi)生較差，異味明顯，牙列未見缺失，牙齦無明顯紅腫，舌體輕度抬高，伸舌及左右側(cè)運動輕度受限，張口受限，張口度2 cm。既往有糖尿病史，未做正規(guī)治療和飲食控制(圖1A)。

血細胞分析：中性粒細胞數(shù)值為12.48×109/L，中性粒細胞百分比為88.1%，白細胞數(shù)值為14.25×109/L，紅細胞數(shù)值為3.61×1012/L，淋巴細胞數(shù)值為0.88×109/L，降鈣素原為0.056 ng/mL；血生化指標：Na+130 mmol/L，Cl-101 mmol/L，Ca2+1.89 mmol/L，K+4.72 mmol/L，見表1?？谘始邦i部(圖1B)、胸部(圖1C)CT 檢查：雙側(cè)頜下、頦下、口底多處膿腔，局部咽腔變窄，頸部皮下軟組織腫脹，氣管影稍向右側(cè)偏移，左側(cè)胸鎖乳突肌前方及氣管左前方軟組織腫脹至胸骨上窩，兩側(cè)胸腔見弧形水樣密度影，縱膈淋巴結(jié)增大，心包積液。

圖1 入院情況Figure 1 Admission ststus

表1 患者在入院當日及入院后的血細胞分析和血生化指標Table 1 Blood cell analysis and blood biochemical indicators of a patient on and after the admission

入院期間，請院內(nèi)多學(xué)科會診。(1)檢驗科會診：根據(jù)藥敏實驗，采用多黏菌素+頭孢他啶阿維巴坦藥物針對性治療，并根據(jù)患者情況及時調(diào)整抗菌素使用量。(2)營養(yǎng)科會診：①輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，改善膠體滲透壓；②輸注適量血漿改善營養(yǎng)不良性貧血；③患者處于負氮失衡狀況，給予靜脈補鈉和口服補鉀；④通過鼻飼管和液滴途徑加強營養(yǎng)支持。(3)內(nèi)分泌科會診：由于患者血糖控制不佳，給予降糖用藥并依據(jù)血糖檢測結(jié)果及時調(diào)整頻次及用量(圖2)。(4)中醫(yī)科會診：針對患者飲食不佳、食欲不振和干嘔不適的情況，特別采用中藥材(包括春柴胡、黃苓、白扁豆、冬花、紫苑、陳皮、茯苓和白術(shù)等)進行調(diào)理。

圖2 血糖波動情況Figure 2 Blood glucose fluctuation

1.3 診斷 (1)口底蜂窩織炎；(2)Ⅱ型糖尿病伴酮癥；(3)電解質(zhì)紊亂；(4)貧血。

1.4 治療過程 患者收入ICU次日進行病情討論并會診后，立即于局部麻醉下給予雙側(cè)頜下至頸深部切開術(shù)。術(shù)中探及膿腔位于頜下通聯(lián)至咽側(cè)，探及多個膿腔，有灰褐色稀薄膿液引出，放置8 mm硅膠引流管于右側(cè)口底及咽側(cè)，負壓球負壓吸引(圖3A)；每90 min檢查引流情況，標本送致病菌藥敏檢查，篩查敏感抗菌素，檢測出肺炎克雷伯菌肺炎亞種感染?；颊呓?jīng)處理后，引流量逐漸減少，但口底頜下及頸部依然腫脹，舌體功能障礙癥狀未見明顯緩解。于患者入院后4 日復(fù)查CT，分析患者仍存部分膿腔引流不暢，伴有頸部壞死性筋膜炎形成，并存在沿咽側(cè)及氣管前方下行的可能。于患者入院后5 d 給予全身麻醉下雙側(cè)頜下貫通切開，術(shù)中切口設(shè)計見圖3B 和3C，并對照術(shù)前復(fù)查CT 檢查膿腔位置，將創(chuàng)口內(nèi)壞死筋膜清除(圖3D)，確定各部位均已打通且檢查無可疑部位遺漏后，使用大量稀釋碘伏沖洗和消毒創(chuàng)口。術(shù)中在左右兩側(cè)創(chuàng)口部位設(shè)計放置負壓引流管：下頜下放置16 號引流管進行生理鹽水沖洗，并在雙側(cè)各設(shè)計上下22號引流管排出創(chuàng)面膿性分泌物，一共放置6 根引流管(圖3E)。

圖3 術(shù)中情況Figure 3 Intraoperative conditions

術(shù)后每日早晚各一次生理鹽水沖洗膿腔，沖洗時按壓周圍組織，直至沖洗液清亮，連續(xù)沖洗7 d 后引流管液體清亮無渾濁，依次拔除引流管(圖4、圖5)；入院后30 d患者全身情況良好，予以出院。

圖4 術(shù)后恢復(fù)情況Figure 4 Postoperative recovery

圖5 引流量波動情況Figure 5 Fluctuation of induced flow

2 討論

CFM是一種累及雙側(cè)下頜下、頦下以及舌下間隙的口腔頜面部重癥間隙感染，會導(dǎo)致壞死性筋膜炎、縱膈及肺部感染和呼吸道阻塞甚至死亡等嚴重并發(fā)癥；其主要誘因主要分為牙源性(如根尖周炎、牙周炎、冠周炎和牙科治療的并發(fā)癥)、腺源性(如淋巴結(jié)炎和扁桃體炎)、血源性、醫(yī)源性以及頜面部外傷[3]。糖尿病屬于臨床常見的代謝性內(nèi)分泌疾病之一，主要是受患者胰島素作用缺陷和胰島素分泌缺陷所致[4]。隨著社會經(jīng)濟水平的提高和日常飲食習(xí)慣的改變，近年來糖尿病的患病率有著明顯增加的趨勢[5]?，F(xiàn)就我院近期收治1例頦部外傷后導(dǎo)致CFM伴CNF的糖尿病患者進行臨床分析，以期為臨床多學(xué)科診療此類病例提供參考。

CFM 早期表現(xiàn)為咬肌間隙和下頜下間隙炎癥性受累，且可能從口底持續(xù)累及舌下，引起舌體抬高吞咽困難；另一方面，CFM 感染也會向后下方擴散至咽旁和咽后間隙感染，導(dǎo)致患者吞咽困難、難以說話和精神萎靡[5]。而CNF早期臨床表現(xiàn)一般為咽痛并伴隨發(fā)熱，常規(guī)抗生素治療效果欠佳[6]；進一步發(fā)展則表現(xiàn)為頸部疼痛，并出現(xiàn)不規(guī)則紅斑甚至皮膚壞死；若感染未得到有效控制，將沿頸部各個間隙向下蔓延進入縱膈，引起縱膈感染甚至膿胸[7]。此外，抗生素、類固醇和非甾體類抗炎藥物的不當使用可能會掩蓋感染跡象，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多變，使CFM難以捉摸，從而導(dǎo)致病程緩慢、恢復(fù)延遲和并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此CT檢查等輔助影像學(xué)手段在CFM 和CNF 感染患者中的診斷顯得尤為重要[9]。相對于MRI檢查，CT檢查更加方便和快捷，也可更加明確感染的波及范圍及其來源，有利于引流切開位置和引流管放置位置的確定，進一步為有無手術(shù)指征提供重要參考依據(jù)[10]。

相關(guān)文獻報道，CFM 感染早期對血常規(guī)計數(shù)敏感，以中性粒細胞計數(shù)及其比率和白細胞計數(shù)為反映其炎癥嚴重程度的重要指標，主要體現(xiàn)為：中性粒細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比率增加，白細胞計數(shù)增高[11]。以陳某某患者為例，上述三項指標均有指導(dǎo)意義：中性粒細胞計數(shù)為12.5×109/L[正常值：(2～7)×109/L]、中性粒細胞比率為88.1%(正常值：50%～70%)和白細胞計數(shù)為14.3×109/L[正常值：(3.5～9.5)×109/L]，說明其炎癥進展快且較為嚴重，可能與其患有糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病有關(guān)，在患者早期的治療方案中應(yīng)給予關(guān)注。Gehrke 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與住院時間＜15 d CFM 患者相比，住院時間≥15 d CFM 患者的受累間隙數(shù)量、白細胞計數(shù)、血糖濃度和中性粒細胞百分比等指標均有異于住院時間＜15 d者；CFM合并并發(fā)癥患者年齡、合并全身系統(tǒng)性疾病比例、受累間隙數(shù)量、白細胞計數(shù)、血糖濃度和中性粒細胞百分比等指標均有異于無并發(fā)癥患者[12]。上述研究結(jié)果說明，糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病會影響CFM患者的實驗室檢查數(shù)據(jù)、感染的嚴重程度和擴散速度、住院時長以及導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。

對于糖尿病及合并并發(fā)癥的重癥感染患者，入院早期應(yīng)積極關(guān)注血糖和營養(yǎng)攝入情況[14]。在患者入院治療上應(yīng)遵循以下原則：應(yīng)建立“早期、廣泛、深入”的有效引流，加強沖洗換藥[15]，并依據(jù)藥敏和病原學(xué)檢查結(jié)果進一步篩查致病菌進行有效抗菌[16]。該患者入院前Ⅱ型糖尿病一直未得到控制，且伴有酮癥，并因體內(nèi)營養(yǎng)代謝紊亂失衡出現(xiàn)低鈉血癥且達到危值，臨床表現(xiàn)為精神萎靡，嘔吐，腹部不適。對這類患者應(yīng)重點關(guān)注患者全身狀況，及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，改善負氮平衡，并針對機體的高分解高消耗狀態(tài)，進行加強營養(yǎng)支持以及與其他科室的聯(lián)合治療[17]。上述針對該患者基礎(chǔ)疾病的有效治療，可控制病情的進一步擴散和加重。

總之，糖尿病患者的復(fù)雜感染是充滿變量的復(fù)雜問題，及時的切開引流，針對性的全身抗感染治療，系統(tǒng)性疾病的積極控制，必要的手術(shù)治療以及一定時間的膿腔反復(fù)沖洗等臨床多學(xué)科診療，是治愈此類復(fù)雜感染病例的關(guān)鍵。