哈茜，石奎，馬漢春

1.漢中市人民醫(yī)院急診科，陜西 漢中 723000；2.漢中市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，陜西 漢中 723102

全世界每年大約有1 300 萬腦卒中新發(fā)病例，其中500 多萬人因腦卒中死亡[1]。目前溶栓治療被認為是急性腦卒中最為有效的治療方法[2]，但溶栓治療有嚴格的時間窗[3]。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后6 h 是搶救的黃金時期，不同類型急性腦卒中的發(fā)病機制和癥狀相似，但治療方法不同，需引起高度重視[4]。急性腦卒中是臨床常見急危重癥，院前急救對于搶救患者生命，提高治療效果，改善預(yù)后至關(guān)重要。常規(guī)護理干預(yù)已經(jīng)難以滿足急性腦卒中院前急救患者的需求，效果并不理想。因此，對于急性腦卒中亟需一種高效便捷的急救護理模式，在最佳時間窗內(nèi)進行治療，以達到最大化降低死亡率和致殘率的效果[5]。有研究表明三維護理管理模式以時間為橫軸，以評估、搶救、健康教育等護理方式為縱軸，系統(tǒng)評估患者病情，進行精準治療，可提高搶救成功率[6]。因此，本研究將探討基于三維護理管理模式應(yīng)用于急性腦卒中院前急救的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020年1月至2021年1 月在漢中市人民醫(yī)院急診科收治的98 例急性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：(1)符合急性腦卒中診斷標準[7]；(2)均為首次發(fā)病；(3)患者家屬均同意參與本研究；(4)患者家屬積極配合。排除標準：(1)伴其他重要臟器病變；(2)伴有精神疾??；(3)伴有創(chuàng)傷性腦出血；(4)存在腦部手術(shù)史；(5)中途退出研究者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和研究組，每組49例。對照組中男性25例，女性24例；年齡53～82歲，平均(73.17±6.02)歲；缺血性腦卒中26 例，出血性腦卒中23例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)為(6.17±1.08)分；發(fā)病至呼救間隔時間為(30.06±5.14)min。研究組中男性27 例，女性22 例；年齡54～83 歲，平均(74.12±6.08)歲；缺血性腦卒中27 例，出血性腦卒中22 例；GCS 評分為(6.18±1.23)分；發(fā)病至呼救間隔時間為(31.06±5.11) min。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者采取常規(guī)護理院前急救。患者入院后先掛號，分診后先判斷病情，觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及呼吸情況。醫(yī)護配合開展急救，建立靜脈通路，給予吸氧，確保呼吸道通暢，遵醫(yī)囑用藥，待生命體征平穩(wěn)后辦理相關(guān)住院手續(xù)。

1.2.2 研究組 該組患者在對照組的護理基礎(chǔ)上給予基于三維護理管理模式的院前急救，具體包括：(1)邏輯維。加強院前急救護理工作人員的邏輯思維能力培養(yǎng)，有助于其在院前急救現(xiàn)場結(jié)合患者的實際情況，以全面、可預(yù)見的方式進行優(yōu)化護理；邏輯維通常分七個步驟：定義問題、建立價值或評估體系、系統(tǒng)分析、綜合、方案優(yōu)化和選擇、決策和實施。用于急性腦梗死患者的院前急救，培養(yǎng)急救護士的批判性思維，提高院前急救的邏輯思維，為護理人員組織思維能力培訓，提高其對急性腦卒中的判斷能力，并通過情景模擬演練和帶教進行急救培訓，提高護理人員業(yè)務(wù)能力和護理水平。鼓勵護理人員在日常護理工作中總結(jié)創(chuàng)新，提出并解決問題。對于經(jīng)驗較少的護理人員，告知遇到病情嚴重的患者時首先要保持冷靜、沉著，才能減少失誤，提高疾病護理水平和效果。(2)時間維。護理工作人員從院前急救護理開始到結(jié)束，反復(fù)演練具體步驟，盡量縮短每一步所需的時間，爭取患者的搶救時間，幫助護理人員樹立急救時間觀念，使之明白時間緊迫性、同一時間哪些問題需立即執(zhí)行，工作的先后順序，充分利用有限的急救時間。急救轉(zhuǎn)運時，護理人員需了解到達醫(yī)院的時間，并提前與相關(guān)科室、電梯聯(lián)系，做好患者接收準備；若患者意識清楚，可在急救和轉(zhuǎn)運過程中向其介紹入院檢查項目、注意事項、并發(fā)癥情況，使患者和家屬能夠充分了解疾病及治療，提高治療依從性和配合程度。(3)知識維。加強院前急救護理工作人員重癥急救專業(yè)知識的培訓，拓寬學習范圍，提高護理工作人員的整體素質(zhì)和專業(yè)技能。在院前急救方面，護士需不斷學習相關(guān)專業(yè)知識，如心理學、倫理學、人文醫(yī)學法和交通法等，強化院前急救知識，樹立以人為中心的護理理念，提供院前人文關(guān)懷。在院前急救過程中，護士有意識地反思護理問題的解決方案，并及時自我修正，以確?；颊咦罱K獲得安全護理。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)搶救成功率：比較兩組患者的搶救成功率。(2)凝血指標：活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fbg)。(3)院前急救護理水平認可評價：采用醫(yī)院設(shè)計的調(diào)查問卷表調(diào)查家屬對院前急救護理水平認可程度，評價內(nèi)容主要包括急救知識、快速反應(yīng)能力及醫(yī)護配合評分，每項評分滿分100分，分值越高說明院前急救護理水平越高。急救知識評分包括：①檢查生命指征：檢查患者生命指征，若呼吸和心跳停止立即人工呼吸、心肺復(fù)蘇。②平臥休息：使患者平臥，保持環(huán)境安靜及室內(nèi)通風，穩(wěn)定患者情緒，采取保暖措施。若起病急且進展快，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、意識障礙等，提示腦出血。此時可用衣物或枕頭墊在患者頭下，并在額頭置冰袋。③保持呼吸道通暢：解開患者衣領(lǐng)和褲帶，及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢。④防止舌咬傷：患者若出現(xiàn)抽搐，及時將手絹、毛巾等置于患者上下牙間，防止咬傷舌頭。上述每一項急救知識若執(zhí)行正確計為20 分，共計100 分。快速反應(yīng)能力評分包括：①接診前接收到120 提供患者信息時立即準備平車、心電監(jiān)護設(shè)備、急救藥品、器械。②患者到達急診科后啟動綠色通道，按規(guī)范的急救程序，在15 min 內(nèi)迅速完成病情評估，配合醫(yī)生實施急救措施。③醫(yī)生診療時，迅速完成血標本取樣和送檢，完成各項輔助檢查。④電話聯(lián)系?？漆t(yī)師現(xiàn)場會診，根據(jù)檢查結(jié)果迅速作出診斷，提出治療方案供家屬選擇。⑤有手術(shù)指征者30 min 內(nèi)完成術(shù)前準備，同時通知手術(shù)室做好手術(shù)準備。上述每一項快速反應(yīng)能力若執(zhí)行正確計為20 分，共計100 分。醫(yī)護配合評分包括：①正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，要聽情、問清、看清，雙方確認無誤時方可執(zhí)行，嚴防差錯。②電話呼救，根據(jù)患者病情呼救相關(guān)人員作好準備，如CT 室人員等，專業(yè)醫(yī)護，并準備好氣管插管包，呼吸機等。上述每一項醫(yī)護配合若執(zhí)行正確計為50 分，共計100 分。(4)護理滿意度：采用醫(yī)院設(shè)計的滿意度調(diào)查表對家屬進行院前急救護理滿意度調(diào)查，共包括12 個條目，可歸納為反應(yīng)速度、醫(yī)護服務(wù)、輔助人員服務(wù)和總體效果等4 個維度，均采用1～5 級評分，分值越高表示越滿意，該調(diào)查表總分60分，51～60分為很滿意，41～50分為滿意，39～40分為一般，＜39分為不滿意?？倽M意度=(很滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的搶救成功率比較 研究組患者搶救成功率為93.88% (46/49)，明顯高于對照組的77.55%(38/49)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.330，P=0.021)。

2.2 兩組患者家屬對院前急救護理水平認可程度比較 研究組家屬對院前急救護理水平中的急救知識、快速反應(yīng)能力及醫(yī)護配合認可程度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者家屬對院前急救護理認可程度比較(±s，分)Table 1 Comparison of the degree of recognition of the family members of the two groups of patients on pre-hospital first aid(±s,points)

表1 兩組患者家屬對院前急救護理認可程度比較(±s，分)Table 1 Comparison of the degree of recognition of the family members of the two groups of patients on pre-hospital first aid(±s,points)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)38 46急救知識評分84.13±4.17 95.22±5.17 10.662 0.001快速反應(yīng)能力評分85.26±3.26 96.22±5.17 11.333 0.001醫(yī)護配合評分84.26±2.17 95.16±4.15 14.614 0.001

2.3 兩組患者家屬對院前急救護理滿意度比較 研究組患者家屬對院前急救護理的總滿意度為97.83%，明顯高于對照組的84.21%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.050，P=0.25＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者家屬對院前急救護理的滿意度比較(例)Table 2 Comparison of satisfaction of family members of two groups of patients with pre-hospital first aid(n)

2.4 兩組患者的凝血四項指標比較 兩組患者護理后的APTT、PT、TT 明顯高于護理前，F(xiàn)bg 明顯低于護理前，且研究組患者護理后的APTT、PT、TT明顯高于對照組，F(xiàn)bg明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的凝血四項指標比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of the four indicators of coagulation in the two groups(±s,g/L)

表3 兩組患者的凝血四項指標比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of the four indicators of coagulation in the two groups(±s,g/L)

注：與對照組護理后比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the control group after nursing,aP＜0.05.

組別對照組研究組46例數(shù)38時間護理前護理后t值P值護理前護理后t值P值A(chǔ)PTT(s)26.12±1.23 28.16±2.16 5.059 0.001 25.07±1.14 33.26±2.16a 22.743 0.001 PT(s)12.22±1.36 15.26±0.92 52.711 0.001 12.19±1.27 17.94±0.55a 28.178 0.001 TT(s)15.82±1.34 18.82±1.59 8.894 0.001 15.79±1.28 22.85±1.82a 21.520 0.001 Fbg(g/L)2.91±0.82 2.41±0.42 3.345 0.001 2.90±0.81 2.03±0.34a 6.717 0.001

3 討論

近年來，腦卒中的發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升趨勢[8]，一旦發(fā)病，將給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟負擔和心理壓力，如不及時治療，可引起肺部感染、器官衰竭、偏癱及失語癥等嚴重并發(fā)癥甚至死亡[9]。因此，只有不斷優(yōu)化常規(guī)急救方法，制定更為健全的急救護理模式，才能為患者爭取更多的生存機會。院前急救是腦卒中急救過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，受到醫(yī)學領(lǐng)域的高度關(guān)注，對快速診斷疾病、有效治療、減少后遺癥和死亡具有重要意義[10]。有研究表明三維護理管理模式可系統(tǒng)評估患者病情，進行精準治療，可提高搶救成功率[6]。這種護理管理模式在危重患者中應(yīng)用效果顯著。故本研究對三維護理管理模式在急救過程中的應(yīng)用效果進行了評價。

本研究結(jié)果顯示，研究組搶救成功率(93.88%)明顯高于對照組(77.55%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，研究組的院前急救護理水平認可程度評分和總滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，研究組患者護理后的各項凝血功能指標亦優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示基于三維護理管理模式的院前急救在急性腦卒中患者中有一定的價值。分析其原因，三維管理模式是美國系統(tǒng)工程師提出的一種系統(tǒng)管理方法，能夠從邏輯維(解決問題過程)、時間維(工作過程)和知識維(專業(yè)知識)等三個維度提高工人勞動能力和水平[11]?？茖W合理的急診護理模式提高了患者搶救成功率。三維護理管理模式在急救過程中的效果顯著，可提高護理人員的急救知識水平[12]。護理人員具備熟練的急救適應(yīng)能力，嚴密觀察患者的生命體征，避免急救中的失誤，確?；颊邠尵瘸晒13]。此外，三維護理管理模式使患者處于更舒適的治療環(huán)境中，促進醫(yī)患關(guān)系和諧[14]。

綜上所述，基于三維護理管理模式的院前急救可提高搶救成功率、家屬的護理滿意度和對院前急救護理水平的認可度，改善凝血功能。