張延萍，何志婷，張倩

1.寶雞市中心醫(yī)院血液透析，陜西 寶雞 721008；2.陜西省婦幼保健院血液透析中心，陜西 西安 710004

慢性腎功能衰竭患者多表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，除此之外該類疾病還會(huì)對(duì)其他系統(tǒng)造成損傷，給患者的生命健康帶來了嚴(yán)重威脅[1]。維持性血液透析是治療慢性腎衰竭的主要方式，其能夠有效延長(zhǎng)患者生命，降低患者病死率，但是長(zhǎng)時(shí)間的血透會(huì)給患者帶來較多的不良反應(yīng)，如營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂等，會(huì)嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2-3]。國(guó)外對(duì)于血透患者營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)注重點(diǎn)在于口服補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，而國(guó)內(nèi)偏向于飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[4-5]。患者主觀整體評(píng)估量表(Patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是一種科學(xué)的操作性強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具[6]，其對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也有一定的評(píng)估價(jià)值，對(duì)于個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的制定有重要價(jià)值。有研究證明，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠較好改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[7]，但是PG-SGA結(jié)合個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于血透患者的應(yīng)用價(jià)值的研究不足。因此，本研究將基于PG-SGA 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于血透患者中，探討其對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及磷管理效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2022年1 月于寶雞市中心醫(yī)院接受血液透析的116 例慢性腎衰竭患者資料，其中52例接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者納入常規(guī)組，64 例采用基于PG-SGA 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)透析時(shí)間＞3個(gè)月；(3)病情穩(wěn)定；(4)知曉本研究且能夠高度配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心血管疾病病史；(2)存在腎臟移植史；(3)兼有自身免疫性疾病或嚴(yán)重肝、肺等臟器疾?。?4)存在溝通障礙。兩組患者的一般資料間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups of patients[±s,n(%)]

組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)52 64男性27(51.92)29(45.31)女性25(48.08)35(54.69)0.502 0.479年齡(歲)55.79±14.37 53.79±13.76 0.763 0.447病程(年)6.28±1.36 6.14±1.57 0.507 0.613透析時(shí)間(月)34.18±6.81 32.26±5.72 1.650 0.102高血壓性腎病18(34.62)24(37.50)糖尿病腎病16(30.77)11(17.19)慢性腎小球腎炎9(17.31)19(29.69)慢性間質(zhì)性腎炎7(13.46)7(10.94)其他2(3.85)3(4.69)性別 疾病類型4.360 0.360

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行血液透析，使用OBERS-3000血液透析機(jī)(廣州瑞博醫(yī)療設(shè)備有限公司)，超濾系數(shù)控制55 mL·h-1·mmHg-1(1 mmHg=0.133 kPa)，透析液采取枸櫞酸鹽，流量控制在500 mL/min，Na+濃度穩(wěn)定在140 mmol/L，并予以低分子肝素鈉抗凝治療。每次進(jìn)行4 h，每周3次，均為下午進(jìn)行透析，連續(xù)治療6 個(gè)月。透析期間常規(guī)組患者接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，干預(yù)方式分為5階梯，1～5階梯分別為飲食聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)教育、飲食聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、口服或管飼完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸內(nèi)聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)以及完全腸外營(yíng)養(yǎng)。觀察組采用基于PG-SGA 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。具體步驟：(1)成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組：小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)和5位經(jīng)驗(yàn)在5年以上的護(hù)士，所有成員均接受血透患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)專業(yè)培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)需要制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，而其他護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，并從患者處獲取反饋。(2)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用PG-SGA 在入院當(dāng)日對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，量表涉及功能、活動(dòng)、膳食攝入、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查以及疾病檢查等方面。根據(jù)量表評(píng)分將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良。(3)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案：護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，制作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，時(shí)患者每日所需能量得以滿足，其中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)占比分別為55%、30%和15%。(4)營(yíng)養(yǎng)方案日常實(shí)施：護(hù)士根據(jù)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，每周均采用PG-SGA 進(jìn)行復(fù)評(píng)1 次。中度營(yíng)養(yǎng)不良患者還需結(jié)合臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行復(fù)評(píng)，若復(fù)評(píng)結(jié)果顯示效果較差，則需要及時(shí)對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整，如膳食種類和攝入量等。重度營(yíng)養(yǎng)不良患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Subjective global assessment，SGA)量表[9]評(píng)估比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，該量表包含7 個(gè)維度，涉及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、飲食情況、皮下脂肪含量、肌肉消耗、并發(fā)癥等內(nèi)容，每個(gè)維度滿分5 分，總分35 分，得分越高則營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差。(2)血液指標(biāo)：于干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后，采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用B420 全自動(dòng)血液分析儀(北京指真生物科技有限公司) 進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括血清白蛋白(albumin，ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，SF)和前白蛋白(prealbumin，PA)、血磷、血鈣水平。(3)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)定表[10]評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后的生活質(zhì)量。該量表包括生活狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能等，總分為100 分，得分越高，生活質(zhì)量越高。(4)自我管理效能評(píng)分：采用自我效能感量表[11]評(píng)定兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后的自我管理效能，項(xiàng)目包括健康舉措、日常習(xí)慣、遵醫(yī)以及服藥行為，每項(xiàng)滿分為10 分，評(píng)分越高則自我管理效能越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 兩組患者干預(yù)前的SGA 評(píng)分、BMI、ALB、SF 和PA 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，觀察組患者的SGA 評(píng)分明顯低于常規(guī)組，BMI、ALB、SF 和PA水平明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)Table 2 Comparison of nutritional status of two groups of patients before and after intervention(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)Table 2 Comparison of nutritional status of two groups of patients before and after intervention(±s)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)52 64干預(yù)前12.56±2.34 12.49±2.57 0.152 0.880干預(yù)后11.12±1.57a 9.37±1.60a 5.908 0.001干預(yù)前20.42±2.47 20.49±2.31 0.157 0.875干預(yù)后20.87±2.19 22.58±2.14a 4.235 0.001干預(yù)前36.77±4.26 36.59±5.48 0.194 0.847干預(yù)后37.59±4.31 40.29±4.94a 3.098 0.003干預(yù)前1.43±0.28 1.41±0.24 0.414 0.680干預(yù)后1.51±0.38 1.69±0.44a 2.328 0.022干預(yù)前270.26±26.13 267.87±25.39 0.498 0.620干預(yù)后280.74±29.63 293.65±31.77a 2.243 0.027 SGA評(píng)分體質(zhì)量指數(shù) ALB(g/L) SF(g/L) PA(g/L)

2.2 兩組患者干預(yù)前后的血磷和血鈣水平比較 兩組患者干預(yù)前血磷和血鈣水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的血磷明顯低于常規(guī)組，血鈣明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的血磷和血鈣水平比較(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood phosphorus and calcium levels before and after intervention between the two groups(±s,mmol/L)

表3 兩組患者干預(yù)前后的血磷和血鈣水平比較(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood phosphorus and calcium levels before and after intervention between the two groups(±s,mmol/L)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)52 64干預(yù)前2.20±0.33 2.18±0.30 0.341 0.733干預(yù)后1.93±0.27a 1.69±0.23a 5.169 0.001干預(yù)前2.72±0.18 2.69±0.16 0.950 0.344干預(yù)后2.23±0.14a 2.46±0.16 8.138 0.001血磷 血鈣

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量和自我管理效能評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量和自我管理效能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分和自我管理效能評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量和自我管理效能評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life and self-management efficacy scores between the two groups before and after intervention(±s,points)

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量和自我管理效能評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life and self-management efficacy scores between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)52 64干預(yù)前59.49±4.78 60.03±4.57 0.620 0.537干預(yù)后66.45±7.29a 72.39±8.47a 3.995 0.001干預(yù)前31.39±3.34 30.41±4.85 1.238 0.218干預(yù)后34.89±4.36a 38.77±5.21a 4.287 0.001生活質(zhì)量評(píng)分 自我管理效能評(píng)分

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 干預(yù)期間，觀察組患者的低血糖發(fā)生率為3.13%，明顯低于常規(guī)組的13.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較[例(%)]Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

3 討論

血液透析是通過將血液引出體外后對(duì)其進(jìn)行物質(zhì)交換，將血液內(nèi)的代謝廢物清除，并維持機(jī)體酸堿平衡和電解質(zhì)平衡的一種有效的方法[12]，該種方式能夠使腎衰竭患者的代謝紊亂問題得以解決。但是，長(zhǎng)期對(duì)患者進(jìn)行血液透析，會(huì)帶來較多的副作用，如貧血和微炎癥狀態(tài)等。另外，營(yíng)養(yǎng)不良是血透患者相當(dāng)常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率能高達(dá)44.25%，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良能夠造成患者死亡，且其致死率也極高[13-14]。引發(fā)血透患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因多與營(yíng)養(yǎng)攝入不足、膳食結(jié)構(gòu)不合理等相關(guān)[15]。因此，科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持手段能夠降低血透患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后的改善非常重要。

以往對(duì)于血透患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)多采用知識(shí)宣教為主的被動(dòng)方式和飲食控制的強(qiáng)制性方式，患者接受度較低且堅(jiān)持困難，普遍存在自我管理效能較低的現(xiàn)象，且可能發(fā)生違背醫(yī)囑且隱瞞自己行為的現(xiàn)象，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果較差[16]。另外，飲食習(xí)慣難以改變，而以往研究中對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式主要采取3個(gè)月內(nèi)的飲食指導(dǎo)，使效果不理想[17]。本研究在患者的理解支持下，對(duì)患者功能、活動(dòng)、膳食攝入、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格、基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)合PG-SGA 制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，在滿足患者所需能量和保障膳食結(jié)構(gòu)科學(xué)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的飲食習(xí)慣進(jìn)行選擇性保留，使患者接受度得以提高[18]。同時(shí)，由于血液透析是一種費(fèi)用昂貴、限制患者活動(dòng)、會(huì)給患者帶來疼痛感受的治療方式，所以大部分患者均存在負(fù)面情緒，對(duì)患者的膳食攝入有消極影響[19]。因此，在治療過程中定期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行復(fù)評(píng)，通過患者反饋對(duì)方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，一方面能夠更好的給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，另一方面也能夠讓患者了解到科學(xué)飲食的重要性，從而使其提高患者的自我管理效能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前SGA 評(píng)分、BMI、ALB、SF、PA水平、生活質(zhì)量和自我管理效能評(píng)分之間均無顯著差異，而在干預(yù)6 個(gè)月觀察組患者SGA 評(píng)分低于常規(guī)組，BMI、ALB、SF、PA水平、生活質(zhì)量和自我管理效能評(píng)分均高于常規(guī)組，提示基于PG-SGA 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案能夠更好的改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善其生活質(zhì)量，并且其對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善并非完全依靠強(qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，該方案還提高了患者的自我管理效能，使患者能夠更主動(dòng)的進(jìn)行膳食攝入，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中觀察組出現(xiàn)低血糖患者明顯少于常規(guī)組，再次驗(yàn)證了基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和血糖狀態(tài)的改善。兩組患者之間其他不良反應(yīng)之間無顯著差異，出現(xiàn)該結(jié)果可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖坎蛔恪?/p>

慢性腎衰竭患者多存在磷代謝紊亂等問題，過高的血磷水平會(huì)使平滑肌細(xì)胞病變，同時(shí)還會(huì)造成甲狀旁腺激素分泌增加，使鈣磷代謝受到影響，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。鈣磷代謝的紊亂是血透患者死亡的重要原因，而營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)于鈣磷代謝的正常維持有重要意義。在本研究中，兩組患者血磷和血鈣水平在干預(yù)后均發(fā)生一定程度的下降，但是觀察組的血磷水平明顯低于常規(guī)組，而血鈣水平高于常規(guī)組，這與過往研究結(jié)果一致[20]，提示基于PG-SGA 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案能夠更好的調(diào)節(jié)血磷代謝，同時(shí)減少血鈣的流失，這對(duì)患者生活質(zhì)量的提高也有重要意義。

綜上所述，對(duì)于接受血液透析治療的慢性腎衰竭患者，基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量和自我管理效能，提升鈣磷代謝效率，減少低血糖現(xiàn)象的發(fā)生。