馬慧，李玉坤，王淑媛，樊龍會(huì)

1.阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000

冠心病是臨床常見心血管疾病，也是威脅人類健康的嚴(yán)重疾病之一。截止2019年我國(guó)有1 139萬(wàn)人患有冠心病，且近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病的有效方式之一，但術(shù)后患者仍面臨病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，且CABG術(shù)后康復(fù)情況與患者生活方式密切相關(guān)[3]。因此，臨床需采用合理護(hù)理方式對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理，以幫助患者遠(yuǎn)期獲益。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論實(shí)際上是一種行為改變理論，其從動(dòng)機(jī)角度探索健康行為，主張通過有效的認(rèn)知調(diào)節(jié)及評(píng)估促進(jìn)患者行為改變[4]。目前保護(hù)動(dòng)機(jī)理論廣泛應(yīng)用于健康行為的解釋與護(hù)理中[5]。但其在CABG術(shù)后患者中的護(hù)理效果有待進(jìn)一步論證。鑒于此，本研究以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為指導(dǎo)開展延續(xù)性護(hù)理，旨在分析其在CABG術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年9月阜外華中心血管病醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的86例CABG術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷、心電圖檢查、CT 或MRI 檢查確診為冠心病，均接受CABG 術(shù)治療；患者對(duì)研究方案知情，自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)病未得到控制者；合并重要器官功能異常者；合并精神類疾病者；視聽功能障礙者；存在胸腔手術(shù)史者；合并嚴(yán)重全身性感染者；合并惡性腫瘤者；合并免疫或凝血功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

臨床資料性別男女年齡(歲)病變情況單支病變雙支病變?nèi)Ъ耙陨喜∽兗膊☆愋头€(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛合并癥高血壓糖尿病學(xué)歷文盲小學(xué)文化高中/中專文化大專/本科文化對(duì)照組(n=43)23(53.49)20(46.51)56.14±3.47 10(23.26)15(34.88)18(41.86)18(41.86)25(58.14)26(60.47)15(34.88)11(25.58)10(23.26)12(27.91)10(23.26)觀察組(n=43)22(51.16)21(48.84)56.25±3.51 9(20.93)14(32.56)20(46.51)19(44.19)24(55.81)28(65.12)12(27.91)12(27.91)11(25.58)11(25.58)9(20.93)t/χ2/u值0.047 0.146 0.395 0.047 0.199 0.486 0.378 P值0.829 0.884 0.693 0.828 0.656 0.486 0.706

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受CABG術(shù)治療，于入院開始護(hù)理3個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前：監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、血壓、血糖水平等，指導(dǎo)患者完成術(shù)前檢查，同時(shí)給予藥物干預(yù)控制患者基礎(chǔ)疾病，指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸，安撫患者緊張情緒。(2)術(shù)中：患者接受全身麻醉，嚴(yán)格按照手術(shù)無菌要求，規(guī)范手術(shù)操作流程，監(jiān)測(cè)患者生命體征，維持循環(huán)穩(wěn)定。(3)術(shù)后：繼續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，做好管道、身體等基礎(chǔ)護(hù)理，遵醫(yī)囑提前鎮(zhèn)痛，警惕并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者合理飲食，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)；常規(guī)知識(shí)宣教：口頭向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、CABG 術(shù)后注意事項(xiàng)等。(4)出院指導(dǎo)：囑患者定期復(fù)查，出現(xiàn)問題及時(shí)就醫(yī)；每個(gè)月一次電話隨訪，了解患者病情的恢復(fù)情況，囑患者保持健康生活習(xí)慣。

1.2.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2.1 建立專職護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、心臟科主治醫(yī)生成立專職護(hù)理小組，于患者入院時(shí)詳細(xì)了解患者自身情況，包括病情基礎(chǔ)、既往病史、性格特點(diǎn)、疾病認(rèn)知、學(xué)歷水平、家庭背景等，建立個(gè)人護(hù)理檔案，每位患者安排一名責(zé)任護(hù)士，全權(quán)負(fù)責(zé)護(hù)理事宜，小組全體成員負(fù)責(zé)患者護(hù)理方案的制定、特殊問題的決策。

1.2.2.2 護(hù)理實(shí)施 小組成員以保護(hù)動(dòng)機(jī)的嚴(yán)重性、易感性、自我效能、反應(yīng)效能、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)、反應(yīng)代價(jià)7個(gè)因素為指導(dǎo)，協(xié)商確定護(hù)理方案。具體實(shí)施見表2。

表2 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的延續(xù)性護(hù)理方案Table 2 Scheme of continuous nursing based on protective motivation theory

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)治療依從性：護(hù)理后采用Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)[6]評(píng)估，問卷共8 個(gè)問題，滿分8 分，8 分表示依從性好，6～7 分表示依從性中等，6 分以下表示依從性較差，總依從性=(依從性好例數(shù)+依從性中等例數(shù))/43×100%。(2)疾病認(rèn)知水平：護(hù)理前后采用本院自制疾病認(rèn)知問卷評(píng)估，量表涉及冠心病發(fā)生及進(jìn)展誘因(1～5 條目)、藥物干預(yù)的作用及重要性(6～10條目)、CABG術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)(11～15 條目)、日常生活注意事項(xiàng)(16～20 個(gè)條目)，每個(gè)條目均按照“是”、“否”分別賦值1分、0分，總分20分，評(píng)分越高表示患者疾病認(rèn)知水平越高。對(duì)本院自制疾病認(rèn)知問卷信效度予以測(cè)試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach α=0.84。(3)自我管理能力：采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)[7]評(píng)估護(hù)理前后患者的自我管理能力，量表涉及日常生活管理、情緒管理、癥狀管理及治療依從性管理4個(gè)維度共21個(gè)條目，評(píng)分范圍21～105 分，評(píng)分越高，表示患者自我管理能力越好。(4)自我效能：護(hù)理前后以自我效能感量表(GSES)[8]評(píng)估，量表涉及10個(gè)條目，總分40分，評(píng)分與患者自我效能呈正相關(guān)。(5)生活質(zhì)量：護(hù)理前后采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[9]評(píng)估，量表涉及軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、對(duì)治療的滿意度、疾病認(rèn)知程度5 個(gè)維度，滿分100 分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(6)滿意度：以紐卡斯護(hù)理滿意度量表評(píng)定患者滿意度，量表總分95分，95分表示非常滿意，76～94 分表示滿意，57～75 分表示一般，38～56 分表示不滿意；19～37 分表示非常不滿意?？倽M意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/43×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，常規(guī)邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療依從性比較 觀察組患者的治療總依從性為97.67%，明顯高于對(duì)照組的79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.242，P=0.007＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療依從性比較(例)Table 3 Comparison of treatment compliance between the two groups(n)

2.2 兩組患者護(hù)理前后的疾病認(rèn)知水平、自我管理能力比較 兩組患者護(hù)理后的CSMS、疾病認(rèn)知水平明顯高于護(hù)理前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的疾病認(rèn)知水平、自我管理能力比較(±s，分)Table 4 Comparison of disease cognition level and self-management ability between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者護(hù)理前后的疾病認(rèn)知水平、自我管理能力比較(±s，分)Table 4 Comparison of disease cognition level and self-management ability between the two groups(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)43 43護(hù)理前10.58±2.28 10.12±2.89 0.819 0.415護(hù)理后16.36±0.89a 14.67±1.69a 5.802 0.001護(hù)理前69.78±5.97 70.12±6.14 0.260 0.795護(hù)理后98.69±4.92a 84.69±5.57a 12.353 0.001疾病認(rèn)知水平 CSMS

2.3 兩組患者護(hù)理前后的自我效能和生活質(zhì)量比較 護(hù)理后，兩組患者的SAQ、GSES 均升高，且觀察組升高幅度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者護(hù)理前后的自我效能和生活質(zhì)量比較(±s，分)Table 5 Comparison on self-efficacy and quality of life between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者護(hù)理前后的自我效能和生活質(zhì)量比較(±s，分)Table 5 Comparison on self-efficacy and quality of life between the two groups(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)43 43護(hù)理前24.52±2.58 24.72±2.69 0.352 0.726護(hù)理后35.45±1.58a 30.78±2.10a 11.653 0.001護(hù)理前65.69±4.82 64.78±5.14 0.847 0.400護(hù)理后89.67±5.88a 82.56±6.37a 5.378 0.001 GSES SAQ

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意度為100.00%，明顯高于對(duì)照組的81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.753，P=0.009＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)Table 6 Comparison of satisfaction between the two groups(n)

3 討論

接受CABG 術(shù)治療并非治療終點(diǎn)，術(shù)后患者仍需長(zhǎng)期接受藥物治療，二級(jí)預(yù)防在CABG術(shù)后冠心病患者護(hù)理中占據(jù)重要地位[10]。有研究指出，冠心病患者二級(jí)預(yù)防服藥依從性隨出院時(shí)間增加呈明顯下降趨勢(shì)[11]。用藥、鍛煉等依從性降低，易導(dǎo)致疾病不良進(jìn)展，影響患者生活質(zhì)量，甚至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。

常規(guī)護(hù)理缺乏對(duì)出院后患者的有效護(hù)理，遠(yuǎn)期護(hù)理效果有待提高?；诒Ｗo(hù)動(dòng)機(jī)理論的延續(xù)性護(hù)理以患者為疾病管理主體，通過深入探索CABG術(shù)后患者的自我保護(hù)動(dòng)機(jī)，從多個(gè)角度出發(fā)對(duì)患者認(rèn)知、自我效能進(jìn)行持續(xù)性護(hù)理，以促進(jìn)患者行為改變[12]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組疾病認(rèn)知水平、自我效能均高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的延續(xù)性護(hù)理可提高患者疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我效能。原因在于，本研究通過一對(duì)一講解、集體教育講座、微信群宣教、針對(duì)性宣教等多種方式講解疾病及CABG術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)，可增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知，強(qiáng)化其對(duì)不良行為嚴(yán)重性的感知，幫助患者深刻認(rèn)識(shí)到CABG術(shù)后護(hù)理的重要性。尤其對(duì)于遵醫(yī)行為較差患者進(jìn)行針對(duì)性宣教，通過反面案例講解對(duì)患者實(shí)施體驗(yàn)教育，從而激發(fā)患者自我改變的內(nèi)在動(dòng)力，可進(jìn)一步提高患者健康意識(shí)。同時(shí)，通過病友交流會(huì)、周表?yè)P(yáng)、積極反饋及正向引導(dǎo)表達(dá)等方式從自我效能及反應(yīng)效能進(jìn)行護(hù)理，以主動(dòng)或被動(dòng)督促的方式協(xié)助患者參與到治療護(hù)理過程中，有助于促使患者從審視他人、對(duì)照自己中獲得自我管理的經(jīng)驗(yàn)。且每周1 次的病友交流會(huì)也為患者提供社交機(jī)會(huì)，可幫助患者在平等、友好的環(huán)境中獲得自我改變的決心，有助于提高患者的自我效能感。李平等[13]報(bào)道指出，自我效能在患者疾病認(rèn)知與自我管理能力間的中介效應(yīng)顯著，即自我效能可間接影響患者的自我管理能力。本研究依據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論，對(duì)患者疾病易感性和嚴(yán)重性、自我效能和反應(yīng)效能進(jìn)行護(hù)理，可提升患者疾病認(rèn)知、增強(qiáng)自我效能，從而直接或間接影響患者的自我管理能力。喬孟琳等[14]對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行自我管理教育，發(fā)現(xiàn)患者依從性顯著提高?？梢?，自我管理能力的提高可在一定程度上增強(qiáng)患者治療依從性。而為保證患者依從性長(zhǎng)期處于較高水平，還需不斷給予其正向反饋。本研究指導(dǎo)患者建立病情日記可幫助患者及時(shí)總結(jié)和反思，獲得合理的內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)聯(lián)合家屬和醫(yī)護(hù)人員給予患者積極反饋，可豐富患者外部獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，還能有效調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，從而強(qiáng)化患者內(nèi)部、外部收益，有助于患者形成良性自我保護(hù)動(dòng)機(jī)，提高患者主動(dòng)接受治療的依從性[15]。與此同時(shí)，護(hù)理人員通過微信群每日問題解答、微信公眾號(hào)留言等建立問題解決通路，可幫助患者獲得健康的行為指導(dǎo)，及時(shí)克服生活中的問題，從而減少反應(yīng)代價(jià)，提高生活質(zhì)量。陸柳雪等[16]研究證實(shí)，基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的延續(xù)性護(hù)理可改善患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致，這與患者自我管理能力及依從性的提高有關(guān)。此外，本研究采用基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的延續(xù)性護(hù)理，通過長(zhǎng)期的溝通、家庭訪視等方式與患者及家屬建立良好護(hù)患關(guān)系，可提高患者與護(hù)理人員的黏性，有助于增強(qiáng)患者認(rèn)可，提高滿意度。

綜上可知，基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的延續(xù)性護(hù)理可提高患者疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我效能，提高自我管理能力，強(qiáng)化治療依從性，從而改善患者生活質(zhì)量，提高滿意度。