謝丹虹，陳廷財(cái)，陳娟燕

普寧市人民醫(yī)院超聲科，廣東 普寧 515300

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)主要指原發(fā)腫瘤病灶直徑＜10 mm 的甲狀腺癌，由于病灶較小且發(fā)病較為隱匿，早期也無(wú)特異性癥狀，同時(shí)常伴有甲狀腺良性結(jié)節(jié)，常規(guī)超聲診斷效果不甚理想[1]。超聲彈性成像技術(shù)是在常規(guī)超聲上發(fā)展而來(lái)的一種通過(guò)成像色彩差異辨別腫瘤組織硬度的檢測(cè)技術(shù)，臨床能通過(guò)分析彈性參數(shù)和分級(jí)確定腫瘤性質(zhì)[2]。血清促甲狀腺激素(TSH)與機(jī)體甲狀腺功能變化密切相關(guān)，其水平分泌受甲狀腺疾病的影響[3]。有研究指出，TSH水平變化與甲狀腺癌的發(fā)生、進(jìn)展關(guān)系密切[4]。本研究主要探討超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合血清TSH檢測(cè)對(duì)PTMC患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月至2021 年2 月普寧市人民醫(yī)院收治的50 例(共137 個(gè)結(jié)節(jié))行手術(shù)治療的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行甲狀腺切除手術(shù)且經(jīng)病理證實(shí)為微小甲狀腺占位病變者；(2)腫瘤病灶直徑＜10 mm者；(3)經(jīng)患者或(且)家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有甲狀腺術(shù)史者；(2)甲狀腺囊腫者；(3)檢查時(shí)超聲彈性圖像無(wú)法調(diào)節(jié)至2倍及以上者。觀察組中男性34例，女性16例；年齡22～75歲，平均(35.24±1.74)歲；甲狀腺微小結(jié)節(jié)3.50～10.00 mm，平均(6.50±2.81)mm。另選取50例同期健康體檢者作為對(duì)照組，對(duì)照組中男性31 例，女性19 例；年齡23～76 歲，平均(35.36±1.77)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲彈性成像技術(shù)檢查 應(yīng)用日立阿洛卡彩超二郎神超聲診斷儀(HI VISION Preirus)進(jìn)行檢查，線陣探頭配備頻率范圍為6～15 MHz。所有受檢查者均取仰臥位，首先使用常規(guī)超聲進(jìn)行檢查，主要觀察結(jié)節(jié)的一般情況；之后調(diào)整為彈性成像模式，利用探頭與腫瘤部位間的微小振動(dòng)進(jìn)行檢查，探查區(qū)以病灶范圍為中心向外擴(kuò)展2～3 倍，隨時(shí)觀察并注意儀器屏幕上所顯示的壓力指標(biāo)，滿格為適宜壓力；彈性圖像和二維圖像均顯示于屏幕上，對(duì)彈性圖像進(jìn)行彩色編碼用以區(qū)分組織的不同彈性，組織較硬顯示為藍(lán)色，硬度平均顯示為綠色，組織較軟顯示為紅色。

1.2.2 血清TSH 檢測(cè) 所有患者于清晨(入院次日)空腹抽取外周靜脈血4 mL，離心(半徑為8 cm，轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，時(shí)間為10 min)分離血清后送檢，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，全部操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。TSH水平正常范圍為0.34～5.60 mIU/L。

1.2.3 術(shù)后病理學(xué)檢查 所有受檢查者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。術(shù)后病理檢查內(nèi)容包含：結(jié)節(jié)最大直徑、病理分型、有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移、有無(wú)包膜外侵犯、淋巴結(jié)位置及數(shù)目。惡性腫瘤分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 彈性圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]彈性圖像顯示腫瘤周圍組織與腫瘤病灶全部呈綠色為1 級(jí)，評(píng)分1分；彈性圖像顯示周圍組織與病灶大部分是綠色(面積＞50%)為2級(jí)，評(píng)分2 分；彈性圖像顯示周圍組織與病灶主要是藍(lán)色(面積50%～90%)為3級(jí)，評(píng)分3分；彈性圖像顯示周圍組織與病灶基本是藍(lán)色(面積＞90%)為4級(jí)，評(píng)分4 分。其中結(jié)節(jié)硬度越高評(píng)級(jí)越高，良性結(jié)節(jié)：0～2 級(jí)(0～2分)；惡性結(jié)節(jié)：3～4級(jí)(3～4分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較進(jìn)行LSD-t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，繪制超聲彈性成像、血清TSH 以及兩者聯(lián)合檢測(cè)的受檢者工作特征曲線(ROC)(橫坐標(biāo)：1-特異度，縱坐標(biāo)：敏感度)并計(jì)算曲線下面積。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果與超聲彈性成像技術(shù)比較 經(jīng)術(shù)后病理檢查，50例患者共檢出137個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)80 個(gè)，占58.39%；惡性結(jié)節(jié)57 個(gè)，占41.61%。超聲彈性成像技術(shù)檢出111 個(gè)結(jié)節(jié)，其中65 個(gè)良性結(jié)節(jié)，46 個(gè)惡性結(jié)節(jié)，檢出率為81.02%(111/137)，與病理結(jié)果具有較高一致性。良性結(jié)節(jié)的超聲彈性成像評(píng)分為(1.47±0.11)分，明顯低于惡性結(jié)節(jié)的(3.19±0.26)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=52.949，P=0.000)。

2.2 兩組受檢者的血清TSH 檢測(cè)水平比較 觀察組患者中良性結(jié)節(jié)患者的血清TSH 水平為(2.28±0.33)mIU/L、惡性結(jié)節(jié)患者為(2.91±0.24)mIU/L，對(duì)照組為(1.83±0.35)mIU/L，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.351，P=0.025)，其中觀察組患者中惡性結(jié)節(jié)血清TSH水平明顯高于良性結(jié)節(jié)和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=10.917，P=0.000；t2=17.995，P=0.000)，觀察組患者中良性結(jié)節(jié)血清TSH水平也明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.615，P=0.000)。

2.3 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PTMC 的診斷價(jià)值 繪制血清TSH、超聲彈性成像以及兩者聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)最佳截點(diǎn)的TSH水平為2.16 mIU/L，其曲線下面積、檢測(cè)敏感度、特異度以及約登指數(shù)明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1和圖1。

圖1 三種檢測(cè)方法診斷PTMC的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of three detection methods for diagnosing PTMC

表1 各指標(biāo)曲線下面積及其他參數(shù)比較Table 1 Comparison of the area under the curve of each index and other parameters

2.4 甲狀腺乳頭癌的影像學(xué)表現(xiàn) PTMC 超聲彈性成像技術(shù)檢查能清晰可見(jiàn)病灶邊界不清晰且呈現(xiàn)不均勻低回聲，周圍血流、腫塊內(nèi)部信號(hào)較為豐富(圖2)；彈性評(píng)分為4分，超聲彈性系數(shù)3.3(圖3)。

圖2 甲狀腺乳頭癌超聲影像學(xué)表現(xiàn)Figure 2 Ultrasound imaging findings of papillary thyroid microcarcinoma

圖3 超聲彈性評(píng)分為4分的甲狀腺乳頭癌Figure 3 Papillary thyroid microcarcinoma with ultrasound elasticity score of 4

3 討論

PTMC 臨床病情進(jìn)展較為緩慢，但其在年輕患者中侵襲性較強(qiáng)，且隨著時(shí)間推移癌細(xì)胞不僅在腺體內(nèi)擴(kuò)散，同時(shí)逐漸轉(zhuǎn)移至相鄰的淋巴結(jié)，故該病具有易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[7]。因此，盡早診斷、及時(shí)治療對(duì)于提高患者臨床療效、生活質(zhì)量及改善預(yù)后具有重要意義。

PTMC 臨床檢出率為35%左右，近年來(lái)隨著影像技術(shù)的發(fā)展其檢出率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。超聲技術(shù)由于價(jià)格低廉、方便快捷且甲狀腺疾病檢出率效果顯著，逐漸成為臨床首選的檢測(cè)甲狀腺疾病的方法。常規(guī)超聲用于檢測(cè)PTMC 因病灶較小且浸潤(rùn)范圍較小等原因使得圖像邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，無(wú)法反映惡性特征而導(dǎo)致診斷效果不甚理想，甚至引發(fā)臨床漏診、誤診。

超聲彈性成像技術(shù)自常規(guī)超聲發(fā)展而來(lái)，其主要通過(guò)對(duì)病灶及周圍組織施壓后所產(chǎn)生的扭曲變形程度以及組織間彈性系數(shù)差異狀況達(dá)到反映惡性特征的目的，很好地彌補(bǔ)了常規(guī)超聲檢測(cè)的局限性，實(shí)現(xiàn)診出微小病灶并對(duì)病灶良、惡性準(zhǔn)確鑒別[8-9]。因PTMC常并發(fā)其他甲狀腺疾病，合并病灶中纖維、鈣化組織含量升高，使得結(jié)節(jié)彈性出現(xiàn)波動(dòng)[10]。另因分布于甲狀腺峽部或近下級(jí)的結(jié)節(jié)受到周圍骨質(zhì)影響，所以檢查存在一定誤差。對(duì)于部分太小的病灶，其彈性成像顯示無(wú)差異硬度較難，其彈性分級(jí)低，檢測(cè)準(zhǔn)確性存疑。因此，單獨(dú)應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)檢測(cè)PTMC也易發(fā)生漏診、誤診情形[11-12]。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，血清TSH參與甲狀腺癌的發(fā)生、進(jìn)展，可能是甲狀腺癌發(fā)生的預(yù)測(cè)因子之一，其水平異常與甲狀腺功能障礙密切相關(guān)[13]。故本研究將超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合血清TSH對(duì)PTMC進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，超聲彈性成像技術(shù)檢出111 個(gè)結(jié)節(jié)(共137 個(gè)結(jié)節(jié))，其中良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的檢出率為81.02%，這與病理結(jié)果具有較高一致性，且良性結(jié)節(jié)的超聲彈性成像評(píng)分顯著低于惡性結(jié)節(jié)的評(píng)分，表明超聲彈性成像技術(shù)能有效區(qū)分良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，具有較高診斷價(jià)值，這可能是因?yàn)闉V泡和膠質(zhì)構(gòu)成良性結(jié)節(jié)主要的組織學(xué)部分，因而硬度較低，而受到炎性因子長(zhǎng)期浸潤(rùn)的惡性結(jié)節(jié)則纖維血管及乳頭狀分支較多，同時(shí)伴隨纖維血管間質(zhì)及砂礫樣鈣化，致使腫瘤硬度變強(qiáng)，因此其硬度高[14-15]，因此通過(guò)超聲彈性成像技術(shù)檢測(cè)能有效區(qū)分惡性結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié)。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組血清TSH比較，觀察組中惡、良性結(jié)節(jié)患者水平均明顯更高，且與惡性結(jié)節(jié)患者比較，良性結(jié)節(jié)患者水平顯著更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果提示PTMC患者甲狀腺功能均存在一定程度異常，且惡性結(jié)節(jié)患者異常程度更甚。此外，通過(guò)繪制血清TSH、超聲彈性成像以及兩者聯(lián)合檢測(cè)PTMC的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像診斷PTMC 的曲線下面積明顯低于聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積，提示聯(lián)合檢測(cè)具有更高的臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合血清TSH檢測(cè)診斷PTMC 有較高臨床價(jià)值，且聯(lián)合診斷的價(jià)值更高，可將其作為診斷PTMC的重要技術(shù)和指標(biāo)。