包麗娜，付敬敏，顏淵

1.咸陽市第一人民醫(yī)院口腔科，陜西 咸陽 712000；2.西安市第九醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710054

牙髓炎屬于齲源性感染疾病，以發(fā)作時劇烈疼痛及周圍血管炎癥為主要表現(xiàn)，于小兒口腔較為常見，牙髓組織遭到破壞導致細菌感染牙髓，且未能及時治療齲病等均是引發(fā)牙髓炎常見原因[1]。根管治療術是牙髓病中常見臨床治療方案，多采用機械和化學方法徹底清除根管內(nèi)壞死的組織及感染細菌，對根管進行嚴密填充，防止牙髓與根尖發(fā)生病變。但根管治療后患牙細菌感染和代謝物殘留，且治療過程中可能對牙周及根尖周組織產(chǎn)生不良刺激，加之牙齦壞死后患兒易出現(xiàn)牙齦腫脹，因此短時間內(nèi)難以緩解腫痛癥狀，治療效果也可能受到較大限制[2-3]。近年研究報道，神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)可與細胞特異受體結合，顯著減輕牙髓炎癥反應，改善患兒經(jīng)根管治療術后腫痛出血等臨床癥狀[4]，但目前尚缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。我院近年來應用NGF局部注射輔助根管治療術治療牙髓炎患兒取得較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年4 月咸陽市第一人民醫(yī)院口腔科收治的90 例(110 顆患牙)牙髓炎患兒為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)X線片及實驗室檢測確診患有牙髓炎[5]；(2)患牙髓炎且伴有細菌感染者；(3)影像學下牙根發(fā)育完全；(4)家長對本研究內(nèi)容、目的均知情同意者。排除標準：(1)發(fā)育障礙營養(yǎng)不良者(2)伴有凝血功能障礙等其他嚴重疾病者；(3)近期服用抗炎藥物者；(4)對NGF有過敏史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過[醫(yī)倫審第(202267257)號]。將上述標準篩選所得90例患兒按隨機數(shù)表法分為輔助組和對照組各45 例(55 顆患牙)。兩組患兒的主要基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的主要基線資料比較Table 1 Comparison of main baseline data between the two groups

1.2 治療方法 給予患兒一次根管治療，常規(guī)進行開髓、擴根管、沖洗等治療步驟，選擇甲醛甲酚消毒，使用碘仿根管糊劑對患牙根管進行充填。對照組患兒給予患兒甲硝唑片(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準字H370228940)治療，0.4 g/次，3 次/d)，10 d 為一個療程。輔助組患兒在對照組治療的基礎上給予注射用鼠神經(jīng)生長因子(武漢海特生物制藥有限股份公司，國藥準字S20060051)輔助治療，20 μg/次，以生理鹽水稀釋至2 mL 進行肌肉注射，1 次/d，10 d 為一個療程，根據(jù)一個療程后病情轉歸情況可酌情延長療程給藥。兩組均治療10 d后對臨床癥狀改善情況予以評價，治療期間均不再使用其他藥物。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)臨床療效：據(jù)《臨床牙周病學》[6]中的相關評估于治療期間觀察兩組患兒治療前后牙周的臨床癥狀，治愈為治療后患兒臨床癥狀完全消失，牙齦健康；顯效為治療后，牙齦指數(shù)(GI)減少≥90%，牙周袋深度(PD)減少2 mm 以上，探診未見出血；有效為治療后牙齦臨床癥狀輕微緩解，GI減少≥50%，PD 減少1～2 mm以上；無效為治療后牙齦腫痛、牙齦溝出血癥狀未改變或者加劇，PD增加，有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)牙齦癥狀：于治療前和治療10 d 后測定兩組患兒牙齦癥狀評分，依據(jù)各項嚴重程度計0～3分，得分越高則臨床癥狀越嚴重。0 分：患兒牙周脹痛、牙周松動、牙周疼痛癥狀完全消失，牙齦健康；1分：牙齦輕度腫脹，牙周輕微松動；2分：牙齦輕度腫脹，牙周中度松動；3分：牙齦重度腫脹疼痛。(3)牙周指標：觀察兩組患兒治療前及治療10 d 后牙周指標，包括GI、PD、牙齦溝出血指數(shù)(SBI)，根據(jù)牙齦的顏色、形狀、質(zhì)地及探診出血情況綜合評定GI；采用帶有刻度的牙周探針從牙齦緣至齦溝底探查PD；采用鈍頭牙周探針輕探齦溝，觀察牙齦顏色、形狀及出血情況來檢測SBI。評分標準：各項嚴重程度計0～3分，得分越高則臨床癥狀越嚴重，0分，牙齦健康，輕探齦溝不出血；1 分，牙齦色澤稍變、水腫，輕探齦溝不出血；2 分，牙齦充血，水腫，探診后點狀出血；3 分，嚴重炎癥，牙齦明顯充血，水腫，探診后血溢出齦溝。(4)齦溝液炎癥因子：兩組患兒分別于治療前、治療后10 d 以濾紙條法收集齦溝液(GCF)，具體方法：常規(guī)清水漱口后，吹干牙齦組織，棉球隔濕，將無菌濾紙條輕輕插入取樣患牙齦溝內(nèi)，停止30 s 取出并放入1.0 mL 預還原的硫乙醇酸鹽管中。以ELISA 法檢測腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、齦溝液白細胞介素(IL-6)、反應蛋白(CRP)等炎性因子水平。(5)不良反應及細菌感染轉陰率：記錄兩組患兒不良反應發(fā)生情況及細菌感染轉陰率，不良反應是指患兒經(jīng)治療后出現(xiàn)的牙齦腫痛、注射部位疼痛、頭暈失眠等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 治療10 d后，輔助組患兒的治療總有效率為94.55%，明顯高于對照組的76.36%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較[顆(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children[n(%)]

2.2 兩組患兒治療前后的牙周癥狀評分比較 治療前，兩組患兒的牙周腫脹、牙齒松動、牙周疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療10 d后，兩組患兒的牙周腫脹、牙齒松動、牙周疼痛評分均較治療前明顯降低，且輔助組患兒的上述評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的牙周癥狀評分比較(±s)Table 3 Comparison of scores of periodontal symptoms before and after treatment between the two groups of children(±s)

表3 兩組患兒治療前后的牙周癥狀評分比較(±s)Table 3 Comparison of scores of periodontal symptoms before and after treatment between the two groups of children(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別輔助組對照組t值P值患牙數(shù)55 55治療前2.45±0.55 2.40±0.52 0.490 0.625治療后0.70±0.21a 1.14±0.35a 7.995 0.001治療前1.78±0.54 1.81±0.56 0.286 0.775治療后0.50±0.17a 0.92±0.30a 9.033 0.001治療前1.87±0.51 1.83±0.53 0.403 0.688治療后0.44±0.14a 0.91±0.26a 11.804 0.001牙周腫脹 牙周松動 牙周疼痛

2.3 兩組患兒治療前后的牙周指標比較 治療前，兩組患兒的GI、PD、SBI 比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后10 d 后，兩組患兒的GI、PD、SBI 均較治療前明顯降低，且輔助組患兒的上述指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的牙周指標比較(±s)Table 4 Comparison of periodontal indicators before and after treatment between the two groups of children(±s)

表4 兩組患兒治療前后的牙周指標比較(±s)Table 4 Comparison of periodontal indicators before and after treatment between the two groups of children(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別輔助組對照組t值P值患牙數(shù)55 55治療前2.01±0.25 2.04±0.22 0.668 0.506治療后0.87±0.21a 1.23±0.23a 8.572 0.001治療前5.60±0.21 5.65±0.28 1.059 0.292治療后1.82±0.27a 3.10±0.32a 22.673 0.001治療前2.19±0.27 2.23±0.31 0.722 0.472治療后0.82±0.16 1.34±0.19 15.525 0.001 GI(分) PD(mm) SBI(分)aa

2.4 兩組患兒治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較 治療前，兩組患兒的TNF-α、血清IL-6 及CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患兒的TNF-α、IL-6水平及CRP水平均較治療前明顯降低，且輔助組患兒的上述指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factors in gingival crevicular fluid before and after treatment between the two groups of children (±s)

表5 兩組患兒治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factors in gingival crevicular fluid before and after treatment between the two groups of children (±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別輔助組對照組t值P值患牙數(shù)55 55治療前3.11±1.02 3.14±1.04 0.153 0.879治療后1.21±0.40a 2.03±0.62a 8.242 0.001治療前319.51±30.24 317.63±29.86 0.328 0.743治療后243.30±25.63a 282.31±27.49a 7.697 0.001治療前12.86±2.08 12.91±2.12 0.125 0.901治療后3.38±1.68a 5.81±1.75a 7.428 0.001 TNF-α(μg/L) IL-6(pg/mL) CRP(mg/mL)

2.5 兩組患兒的不良反應及細菌轉陰率比較 治療10 d 后，輔助組患兒的不良反應發(fā)生率為20.00%，略高于對照組的8.89%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.248，P=0.134＞0.05)，見表6。輔助組患兒的細菌轉陰率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.406，P＜0.05)。

表6 兩組患兒的不良反應比較(例)Table 6 Comparison of incidence rates of adverse reactions between the two groups of children(n)

3 討論

牙髓炎多因牙髓病變或感染引起，臨床表現(xiàn)為牙髓炎癥性充血、局部腫脹以及壓迫牙髓神經(jīng)造成的劇烈疼痛[7-8]。目前主要采取根管治療術治療牙髓炎，但治療后極易出現(xiàn)牙周組織感染和牙齦腫痛，且小兒耐受力較差，對疼痛更為敏感，因此應積極給予抗感染及其他治療措施預防，防止根管治療后患兒繼發(fā)嚴重并發(fā)癥[9]。NGF是組織器官中廣泛存在的生物活性因子，對調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、運動神經(jīng)元生長、分化有重要作用[10]。NGF 不僅對神經(jīng)的再生及修復和患兒機體交感、牙周神經(jīng)細胞生長具有明顯的促進作用，還可延緩靶細胞損傷引起的神經(jīng)功能損傷，因此逐漸將其應用于經(jīng)牙髓炎根管治療后牙齦腫痛治療中[11-12]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，輔助組臨床療效、牙周腫脹、牙齒松動、牙周疼痛評分均明顯優(yōu)于對照組，這表明NGF輔助根管治療術能有效減輕牙髓炎患兒術后臨床癥狀，并取得良好療效。究其原因，NGF 能夠刺激感覺神經(jīng)纖維，促進新血管再生和牙周形成，改善患牙周圍血供，調(diào)節(jié)患牙周圍營養(yǎng)狀態(tài)，有助于減輕患兒腫痛出血等癥狀；NGF 能夠作為靶點直接參與疼痛的病理過程，與酪氨酸激酶(TrkA)結合后對傷害性感覺神經(jīng)元中的P-物質(zhì)起到上調(diào)作用，從而促進交感及感覺神經(jīng)細胞生長，有效緩解牙齦腫痛[13-14]。因而使用NGF 治療能夠改善患兒經(jīng)根管治療術后臨床癥狀。

牙髓炎發(fā)生由多種因素造成，常常伴隨著大量炎癥因子的發(fā)生，尤其是齦溝處炎性因子水平。IL-6、TNF-α、CRP 均為病癥中常見的齦溝液炎癥因子，在正常人體中表達水平相對較低，但在牙髓患兒中多呈高水平表達，而且會加劇疾病發(fā)展[15-16]。研究表明，引起牙齦腫痛出血的各種因素中局部炎癥因子分泌是造成發(fā)病的主要原因，大量炎性介質(zhì)的釋放或激活，造成GI、PD、SBI 水平升高，產(chǎn)生牙齦腫痛等癥狀[17]。IL-6 是一種由牙髓母細胞和免疫細胞表達的細胞因子，增加血管通透性，促進炎性細胞的產(chǎn)生、聚集；TNF-α能夠增加炎性介質(zhì)、趨化分子的生產(chǎn)，從而導致牙齦炎癥加劇。本研究結果顯示，治療后輔助組IL-6、TNF-α、CRP水平明顯低于對照組，這說明NGF可有效降低經(jīng)牙髓炎根管治療后患兒齦溝液炎癥因子水平，抑制齦溝炎性反應。究其原因，NGF 能夠抑制IL-6、TNF-α、CRP 等炎癥因子基因表達[18-19]。NGF在一定濃度范圍內(nèi)可促進患兒牙周膜細胞增值和牙周組織的修復再生，對于牙髓炎根管治療后的炎癥反應具有一定抑制作用[20]。此外，兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，輔助組細菌轉陰率較對照組提高，表明NGF輔助治療有利于造成齦溝炎感染的細菌轉陰，且安全性良好。

綜上所述，NGF局部注射輔助根管治療術治療牙髓炎患兒的療效顯著，其可顯著降低組患兒牙周癥狀評分、牙周指標、齦溝液炎癥因子水平，改善患兒臨床癥狀，有效防止牙髓炎。