王偉華，朱艷，滕薇

寶雞市婦幼保健院麻醉科，陜西 寶雞 721000

硬膜外鎮(zhèn)痛屬于分娩時(shí)廣泛使用的鎮(zhèn)痛手段，能夠安全、有效地改善宮縮痛，同時(shí)使剖宮產(chǎn)率降低、新生兒結(jié)局改善[1]。伴隨硬膜外鎮(zhèn)痛方式的使用增多，發(fā)生鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的概率也逐漸增加，受到相關(guān)醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注[2]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱指的是孕婦于鎮(zhèn)痛期間發(fā)生體溫身高的癥狀，雖然目前對(duì)體溫度數(shù)還沒有規(guī)定，然而大部分文獻(xiàn)中均將體溫界限設(shè)定為產(chǎn)婦口腔溫度超過38℃[3-4]。此類型體溫升高往往是輕中等程度，且于鎮(zhèn)痛4 h 后逐漸升高，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及其胎兒產(chǎn)生不良影響，為干擾母嬰安全的一種疾病[5]。目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的病因仍然不清楚，其發(fā)熱機(jī)制可能同體溫調(diào)節(jié)中樞、感染、阿片類藥物、無菌性炎癥、局麻藥等有關(guān)。明確硬膜外產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的相關(guān)機(jī)制，對(duì)有效、安全的防治措施實(shí)施及分娩期發(fā)熱概率降低有利[6]?；诖?，本研究將探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱狀況及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2021年12月于寶雞市婦幼保健院分娩的2 830例產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)陰道分娩；(2)單胎妊娠；(3)自愿進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)前出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；(2)伴有較為嚴(yán)重的臟器疾??；(3)伴有精神疾??；(4)合并椎管畸形或具有剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)婦年齡23～35歲，平均(26.27±3.16)歲；孕周37～41周；平均(39.06±1.09)周。按照產(chǎn)程內(nèi)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦口腔溫度進(jìn)行分組，將589 例溫度超過38℃為產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組，2 241例小于38℃為無產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組。

1.2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦保持側(cè)臥位，在L2～3間隙實(shí)施硬膜外穿刺，同時(shí)在頭側(cè)置管，第一劑使用鹽酸羅哌卡因注射液0.125%(生產(chǎn)商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10 mL：100 mg；國藥準(zhǔn)字：H20060137)同枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/mL(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1 mL：50 μg；國藥準(zhǔn)字：H20054171)混合的10 mL鎮(zhèn)痛液。第一劑使用10 min之后，未見不良反應(yīng)，就將分娩鎮(zhèn)痛泵連接，泵中的藥物為鹽酸羅哌卡因注射液0.08%同枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/mL的混合液。將間隔時(shí)間、自控量、背景量、鎖定時(shí)間分別設(shè)置為50 min、8 mL、1 mL/h、30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有產(chǎn)婦的病歷信息，分析可能引起硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的因素，主要包括年齡、孕周、高血壓、糖尿病、產(chǎn)前焦慮、產(chǎn)前使用抗菌藥物、胎膜早破、羊水污染、硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式(間斷或連續(xù))、使用縮宮素、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張、陰道檢查次數(shù)、總產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，并將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素分析結(jié)果進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組和無產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組產(chǎn)婦的臨床資料比較 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)前抗菌藥物使用、羊水污染、硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式、使用縮宮素、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張、總產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛時(shí)間均與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱有關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組和無產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組產(chǎn)婦的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between fever group and non-fever group[n(%),±s]

表1 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組和無產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組產(chǎn)婦的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between fever group and non-fever group[n(%),±s]

臨床資料糖尿病高血壓產(chǎn)前使用抗菌藥物產(chǎn)前焦慮胎膜早破羊水污染硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式使用縮宮素年齡(歲)孕周(周)硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張(cm)陰道檢查次數(shù)(次)總產(chǎn)程(h)鎮(zhèn)痛時(shí)間(h)分類有無有無是否有無是否是否間斷連續(xù)是否產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組(n=589)75(12.73)514(87.27)67(11.38)522(88.62)151(25.64)438(74.36)134(22.75)455(77.25)209(35.48)380(64.52)214(36.33)375(63.67)304(51.61)285(48.39)358(60.78)231(39.22)26.25±3.03 39.02±1.21 2.19±0.67 7.04±1.24 11.43±3.62 5.02±0.51無產(chǎn)時(shí)發(fā)熱組(n=2 241)305(13.61)1 936(86.39)278(12.41)1 963(87.59)928(41.41)1 313(58.59)531(23.69)1 710(76.31)726(32.40)1 515(67.60)557(24.85)1 684(75.15)562(25.08)1 679(74.92)386(17.22)1 855(82.78)26.08±3.12 39.13±1.36 2.54±0.83 6.97±1.17 9.67±3.06 4.15±0.34 χ2/t值0.308 0.462 49.191 0.231 2.010 30.999 154.638 456.628 1.204 1.917 10.702 1.233 10.827 39.176 P值0.579 0.497 0.001 0.630 0.156 0.001 0.001 0.001 0.229 0.056 0.001 0.218 0.001 0.001

2.2 影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的相關(guān)因素 經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)前使用抗菌藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式、使用縮宮素、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張、總產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛時(shí)間為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of related factors affecting intrapartum fever during epidural labor analgesia

3 討論

分娩期間出現(xiàn)的劇烈疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)諸多神經(jīng)生理學(xué)改變，進(jìn)而影響母嬰代謝及機(jī)能變化，最終引發(fā)不良妊娠結(jié)局[7]。在確保母嬰安全的基礎(chǔ)上，探索最理想的分娩鎮(zhèn)痛手段在臨床上意義重大。現(xiàn)在，臨床實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛、最有效的鎮(zhèn)痛手段為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，它能夠靈活調(diào)整藥物種類，進(jìn)而使分娩鎮(zhèn)痛濃度達(dá)到要求。Fusi 等[8]第一次公布了實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可增加產(chǎn)婦體溫，鎮(zhèn)痛時(shí)間超過4 h 且產(chǎn)程長會(huì)使產(chǎn)婦體溫增加0.58℃，然而并不會(huì)產(chǎn)生明顯發(fā)熱(即體溫大于38℃)，同時(shí)也沒有引發(fā)不良后果，他們表明此類型體溫提升同感染沒有關(guān)系，可能是因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛造成的體溫調(diào)節(jié)、血管變化聯(lián)合作用的結(jié)果。之后，國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)顯示，實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦于產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱或體溫上升的概率顯著高于未實(shí)施受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦，然而發(fā)熱的機(jī)制及具體原因還不清楚[9-11]。

相關(guān)文獻(xiàn)表明，出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的孕婦于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛之前就保持較高的促炎因子表達(dá)，非感染性免疫抑制機(jī)制在產(chǎn)時(shí)發(fā)熱中發(fā)揮重要作用，預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素能夠減少發(fā)生產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的概率[12]。同產(chǎn)程進(jìn)展及妊娠狀態(tài)有關(guān)的胎盤局部炎癥和產(chǎn)時(shí)發(fā)熱具有一定相關(guān)性，抗菌藥物預(yù)防性使用不會(huì)使胎盤局部炎癥和產(chǎn)時(shí)發(fā)熱概率下降[13]。本研究顯示，產(chǎn)前使用抗菌藥物為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的保護(hù)因素，同上述文獻(xiàn)的結(jié)論有差異，需要后期深入分析。

國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，宮口不足3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛會(huì)使產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率提升，宮口超過3 cm 時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)提升剖宮產(chǎn)率，同時(shí)不干擾母兒預(yù)后，屬于最佳時(shí)機(jī)[14]。但是，本研究顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)給藥時(shí)間較早的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的概率明顯高于給藥時(shí)間遲的產(chǎn)婦，且Logistic 多因素回歸分析顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可出現(xiàn)于各個(gè)產(chǎn)程，其發(fā)生率同總產(chǎn)程互為因果，產(chǎn)程較長會(huì)使產(chǎn)婦消耗巨大，進(jìn)而激活免疫系統(tǒng)反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)展進(jìn)行參與[15]。但是，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)使產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)管理方式發(fā)生變化，使器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥物使用量增加，進(jìn)而進(jìn)一步延長總產(chǎn)程[16]。相關(guān)研究顯示，行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的延長會(huì)對(duì)新生兒臨床指標(biāo)產(chǎn)生消極影響，同時(shí)還會(huì)使盆臟器脫垂、盆底肌力損傷、壓力性尿失禁發(fā)生率增加[17]。本研究顯示，產(chǎn)程長為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究還顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式、使用縮宮素、鎮(zhèn)痛時(shí)間也是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。間斷給藥會(huì)協(xié)助機(jī)體發(fā)揮散熱功能，進(jìn)而使發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)降低?？s宮素能夠使發(fā)揮正向調(diào)節(jié)發(fā)熱中樞介質(zhì)的前列腺素分泌增加，進(jìn)而通過細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)引發(fā)其上移，最終導(dǎo)致發(fā)熱。鎮(zhèn)痛時(shí)間較長會(huì)阻滯孕婦的下肢交感神經(jīng)，影響其排汗系統(tǒng)，使熱量散失變慢，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為產(chǎn)前使用抗菌藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式、使用縮宮素、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張、總產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛時(shí)間。