魏文淵，別小華，薛俊剛

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710000

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一，其臨床癥狀表現(xiàn)為患者面部神經(jīng)及其支配的肌肉出現(xiàn)不自主抽搐，對(duì)患者日常生活、溝通交流等造成較大影響[1]。HFS 大多為原發(fā)性疾病，為患者面部神經(jīng)受到血管壓迫導(dǎo)致，非手術(shù)治療的治療周期較長(zhǎng)，且效果不理想，易復(fù)發(fā)，因此臨床通常使用手術(shù)進(jìn)行根治[2]。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)為目前臨床首選治療HFS 的治療方式，MVD雖然可有效治療HFS患者，但手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管、充分減壓直接影響MVD 治療效果以及后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)(lateral spread response，LSR)為患者異常肌電反應(yīng)，刺激HFS患者面神經(jīng)分支閾時(shí)，患者其他分支支配肌肉也可檢測(cè)到類(lèi)似肌電反應(yīng)，可反映出患者神經(jīng)肌肉是否存在異常[4]。MVD手術(shù)中是否監(jiān)測(cè)LSR、LSR 消失情況均可能對(duì)治療效果造成影響。本研究主要分析HFS 患者M(jìn)VD 手術(shù)中不同LSR 情況的術(shù)后療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2022年1 月西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院收治且行MVD 治療的290 例HFS 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為原發(fā)性HFS[5]；單側(cè)發(fā)??；經(jīng)藥物治療后療效不好；癥狀嚴(yán)重需實(shí)施手術(shù)治療者；第一次實(shí)施MVD 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡患者；合并高血壓、器官衰竭等疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；合并其他面部疾??；合并其他顱腦神經(jīng)性疾??；繼發(fā)性HFS；HFS治療后復(fù)發(fā)者；術(shù)前存在聽(tīng)力障礙者；合并凝血功能障礙者；無(wú)法配合隨訪復(fù)查者。將MVD術(shù)中監(jiān)測(cè)LSR的210例患者納入監(jiān)測(cè)組，術(shù)中未監(jiān)測(cè)LSR的80例患者納入對(duì)照組。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

組別監(jiān)測(cè)組對(duì)照組t/χ2/Z值P值例數(shù)210 80年齡(歲)46.72±14.31 48.51±14.24 0.953 0.341病程(年)0.81±0.25 0.79±0.26 0.602 0.548男性88(41.90)26(32.50)女性122(58.10)54(67.50)2.148 0.143Ⅱ級(jí)67(31.90)26(32.50)Ⅲ級(jí)108(51.43)46(57.50)Ⅳ級(jí)35(16.67)8(10.00)0.734 0.463性別 HFS分級(jí)

1.2 治療方法 兩組患者均行MVD治療。全麻后取患者側(cè)臥位，頭部略微下垂，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，使其患側(cè)乳突根部位處于最高點(diǎn)，在患者耳后發(fā)際位置實(shí)施切口，從耳尖部至下頜角，分離3 cm左右骨瓣，暴露橫竇下緣和乙狀竇后緣，以乙狀竇為基底弧形切開(kāi)硬腦膜并向周?chē)鸂坷┞缎∧X半球上部，輕抬其小腦半球，分離蛛網(wǎng)膜暴露患者面神經(jīng)，分離面神經(jīng)周?chē)刖W(wǎng)膜，確認(rèn)責(zé)任血管后在責(zé)任血管和面神經(jīng)根出腦干區(qū)之間位置放置Teflon棉。監(jiān)測(cè)組患者術(shù)中LSR監(jiān)測(cè)：使用美國(guó)CADWEL 電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)儀器進(jìn)行LSR監(jiān)測(cè)，記錄部位包含患者患側(cè)眼輪匝肌、額肌、口輪匝肌、頦肌，使用波寬0.2 ms、頻率1 Hz、電流5～20 mA的方波刺激患者面神經(jīng)顴支，手術(shù)全程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，剪開(kāi)硬腦膜前每3～5 min 給予一次刺激，并記錄LSR 波形基線(xiàn)情況，在剪開(kāi)硬腦膜、分離蛛網(wǎng)膜、暴露責(zé)任血管等步驟時(shí)觀察LSR 是否消失，在放置Teflon 棉時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，若放置后LSR 消失則可縫合硬腦膜，若LSR 仍存在，則需再次尋找是否存在其他責(zé)任血管，全程記錄LSR情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組患者術(shù)后1周、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的MVD 療效；分析監(jiān)測(cè)組患者術(shù)中LSR變化，比較未消失和消失患者術(shù)后1周、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的MVD 療效；比較提前消失和減壓消失患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的MVD療效。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 參考《面積痙攣中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]，痊愈：HFS 癥狀完全消失；明顯緩解：HFS 癥狀基本消失；部分緩解：HFS 癥狀減輕但每日均會(huì)發(fā)作；無(wú)效：HFS癥狀無(wú)緩解甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組患者的療效比較 術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，兩組患者的療效均明顯優(yōu)于術(shù)后1 周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；監(jiān)測(cè)組患者術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組患者的療效比較[例(%)]Table 2 Comparison of efficacy between monitoring group and control group[n(%)]

2.2 監(jiān)測(cè)組患者術(shù)中LSR 變化情況 監(jiān)測(cè)組患者M(jìn)VD 手術(shù)中，98.09%(206/210)的患者術(shù)中LSR 消失，1.91%(4/210)的患者面神經(jīng)減壓后LSR未消失，消失患者中15.05% (31/206)的患者LSR 在完成面神經(jīng)減壓前消失，84.95%(175/206)的患者LSR在完成面神經(jīng)減壓后消失。

2.3 LSR 消失和未消失患者的療效比較 LSR消失患者術(shù)后3 個(gè)月的療效明顯優(yōu)于術(shù)后1 周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；LSR未消失患者術(shù)后1周與術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的療效相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周時(shí)LSR 消失患者的療效明顯優(yōu)于未消失患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，LSR 消失、未消失患者療效相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 LSR消失和未消失患者的療效比較[例(%)]Table 3 Comparison of efficacy between patients with LSR disappearance and patients without LSR disappearance [n(%)]

2.4 監(jiān)測(cè)組LSR提前消失、減壓消失患者的療效比較 LSR 提前消失患者術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的療效相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；LSR減壓消失患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的療效明顯優(yōu)于術(shù)后1 周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；LSR提前消失、減壓消失患者術(shù)后1周、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的療效相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 監(jiān)測(cè)組LSR提前消失、減壓消失患者的療效比較[例(%)]Table 4 Comparison of efficacy between patients with LSR early disappearance and patients with decompression disappearance in monitoring group[n(%)]

3 討論

HFS 患者發(fā)病初期通常從眼瞼部開(kāi)始，逐漸涉及面部，且發(fā)作時(shí)間無(wú)明顯規(guī)律，臨床治療多使用MVD手術(shù)治療，但由于責(zé)任血管判斷以及減壓程度難以判斷，導(dǎo)致臨床MVD手術(shù)效果差異較大，因此需探究合適方法判斷責(zé)任血管及神經(jīng)減壓程度輔助手術(shù)進(jìn)行[7]。

MVD 手術(shù)在患者橋小腦角區(qū)(cerebellopontine angle，CPA)進(jìn)行，該部位耳蝸神經(jīng)與面神經(jīng)相鄰，手術(shù)過(guò)程中面神經(jīng)過(guò)度牽拉、責(zé)任血管誤判等原因易導(dǎo)致面神經(jīng)減壓不足，影響手術(shù)療效[8]。LSR 為患者面神經(jīng)分支收到刺激時(shí)其他分支產(chǎn)生的異常電位變化，可輔助觀察患者面神經(jīng)所受到的刺激情況[9]。本研究結(jié)果中，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，兩組患者的MVD 療效均明顯優(yōu)于術(shù)后1 周；監(jiān)測(cè)組患者術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的MVD療效優(yōu)于對(duì)照組，提示LSR監(jiān)測(cè)用于MVD手術(shù)治療HFS 患者可提高手術(shù)療效。究其原因，責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)后期沖動(dòng)逆向傳導(dǎo)至面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，引起其異常興奮，且由于神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，核團(tuán)興奮難以聚集，當(dāng)其刺激興奮達(dá)到一定程度，發(fā)生爆發(fā)式傳導(dǎo)，引起神經(jīng)功能異常。MVD 手術(shù)治療HFS 患者無(wú)效原因大多為責(zé)任血管判斷錯(cuò)誤、責(zé)任血管遺漏、責(zé)任血管減壓不夠充分、手術(shù)放置的減壓墊等造成新的壓迫等，因此在MVD手術(shù)中，準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管及減壓程度直接影響手術(shù)療效。而LSR 是由于血管壓迫、周?chē)窠?jīng)軸改變、形成假性突觸等原因?qū)е?，MVD手術(shù)中監(jiān)測(cè)LSR 變化情況，可反映責(zé)任血管壓迫、神經(jīng)軸、突觸等情況[10]，當(dāng)MVD 手術(shù)中隔開(kāi)責(zé)任血管及面神經(jīng)后神經(jīng)壓迫解除，使神經(jīng)短路連接斷開(kāi)，從而使LSR消失。因此LSR用于MVD手術(shù)中識(shí)別責(zé)任血管可輔助手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管，有效避免責(zé)任血管判斷錯(cuò)誤，保障MVD 手術(shù)治療效果。該結(jié)果與周祥等[11]研究結(jié)果一致，說(shuō)明MVD 手術(shù)中監(jiān)測(cè)LSR反應(yīng)有利于提高手術(shù)療效。

LSR消失除了責(zé)任血管壓迫解除外，還可能受到手術(shù)過(guò)程中硬腦膜剪開(kāi)操作、藥物等方面影響[12]。本研究結(jié)果中，4例患者LSR未消失，31例患者LSR在面神經(jīng)減壓前消失，175 例患者LSR 在面神經(jīng)減壓后消失；術(shù)后1 周時(shí)LSR 消失患者療效顯著優(yōu)于未消失患者，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)LSR 消失、未消失患者療效相近；LSR提前消失、減壓消失患者術(shù)后1周、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)MVD療效相近，說(shuō)明MVD手術(shù)治療HFS 患者中LSR消失情況可用于判斷面神經(jīng)減壓情況，LSR消失時(shí)間對(duì)MVD 手術(shù)的近期療效及遠(yuǎn)期療效均無(wú)明顯影響。原因在于，MVD 手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)責(zé)任血管與受壓面神經(jīng)分離后，其神經(jīng)軸突脫髓鞘恢復(fù)正常，逆向刺激消失，因此LSR 消失，LSR 是否消失可用于判斷責(zé)任血管與受壓面神經(jīng)之間的壓迫關(guān)系是否完全解除。但在MVD手術(shù)操作時(shí)，實(shí)施切開(kāi)硬腦膜、牽拉蛛網(wǎng)膜等操作時(shí)，有可能短暫影響患者腦脊液動(dòng)力學(xué)，引起患者責(zé)任血管、面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)短暫變化，緩解責(zé)任血管對(duì)面神經(jīng)的壓迫，從而發(fā)生LSR在面神經(jīng)減壓前消失，經(jīng)面神經(jīng)減壓后，LSR 未復(fù)發(fā)可表明其面神經(jīng)已解除壓迫，因此療效無(wú)明顯影響[13]。且MVD手術(shù)后受損面神經(jīng)部分難以立即修復(fù)，在術(shù)后近期內(nèi)仍存在神經(jīng)纖維脫髓鞘，對(duì)神經(jīng)核團(tuán)仍然存在一定影響，因此患者LSR術(shù)后短期內(nèi)未消失，但術(shù)后經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間面神經(jīng)恢復(fù)后，HFS 癥狀改善明顯[14]，因此MVD 術(shù)中LSR 消失非手術(shù)成功的必要條件。此外，LSR在面神經(jīng)減壓后未消失可能由于責(zé)任血管并非單一血管，HFS患者面神經(jīng)可能受到多跟血管壓迫，且手術(shù)關(guān)顱等過(guò)程中顱內(nèi)壓力變化等可能造成腦脊液、血管、墊片移動(dòng)，形成新的壓迫。MVD 手術(shù)過(guò)程中LSR 變化多樣，難以獲得量化指標(biāo)，本研究存在一定局限性，在參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比方面需進(jìn)一步研究，且面神經(jīng)病理變化因素復(fù)雜多樣，臨床不能以LSR 消失作為評(píng)估HFS患者預(yù)后的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，LSR 監(jiān)測(cè)用于HFS 患者M(jìn)VD 手術(shù)治療中可輔助判斷責(zé)任血管，保障治療效果，且LSR 消失時(shí)機(jī)與面神經(jīng)減壓情況密切相關(guān)，臨床可在術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)LSR 情況，作為判斷MVD 手術(shù)效果的參考依據(jù)。