蔣寶玲，劉娟，申妮

延安市中醫(yī)醫(yī)院消化腔鏡中心，消化內(nèi)科，陜西 延安 716000

結(jié)直腸息肉是隆起于結(jié)直腸表面的贅生物，發(fā)病率在總?cè)巳褐姓?.6%～12.0%[1]。部分結(jié)直腸息肉是癌前病變甚至是惡性腫物，在明確診斷以后常常需要進行局部切除，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)能減輕患者的手術(shù)負(fù)擔(dān)，使得很多的惡性傾向息肉達(dá)到根治效果，因此內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是治療結(jié)直腸息肉的最重要手段[2]。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)包括熱圈套切除術(shù)與冷圈套切除術(shù)，熱圈套切除術(shù)是目前國內(nèi)結(jié)直腸微小息肉和小息肉最常用的切除方式之一[3]；最新的歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)指南指出，對于直徑為1～9 mm 的結(jié)直腸微小息肉行冷圈套切除術(shù)是安全、有效的，操作時間短，并發(fā)癥少[4]；但是對于直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡下息肉切除方式并無確切定論。遲發(fā)性出血是息肉切除結(jié)束后發(fā)生的一種并發(fā)癥，導(dǎo)致遲發(fā)性出血的因素較多，例如患者自身因素，息肉位置、形態(tài)、大小，術(shù)中切除損傷情況等[5]；但是目前關(guān)于結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生機制還不夠清楚?；诖耍狙芯繉⑼ㄟ^探討直徑＜10 mm 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下圈套切除效果，分析遲發(fā)性出血的發(fā)生情況及危險因素，以期為該疾病的臨床管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年1 月至2022 年3 月延安市中醫(yī)醫(yī)院收治的150 例直徑＜10 mm 結(jié)直腸息肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲；(2)經(jīng)內(nèi)鏡診斷為結(jié)直腸息肉；(3)息肉直徑＜10 mm；(4)具備內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)直腸息肉惡變；(2)伴有嚴(yán)重心腦肺疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等；(3)伴有其他結(jié)直腸疾病；(4)凝血功能異常；(5)長期服用激素、免疫抑制劑等；(6)血壓、血糖控制不佳；(7)精神異?；蛞庾R障礙；(8)孕婦、哺乳期、月經(jīng)期女性。按照隨機數(shù)表法分為冷切除組與熱切除組，每組75 例。冷切除組中男性43 例，女性32 例；年齡36～67 歲，平均(49.57±6.12)歲；單發(fā)息肉42 例、多發(fā)息肉33 例，46 例位于結(jié)腸、29 例位于直腸。熱切除組中男性44 例，女性31例；年齡35～66歲，平均(48.52±6.70)歲；單發(fā)息肉45 例、多發(fā)息肉30 例，44 例位于結(jié)腸、31 例位于直腸。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查后批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 術(shù)前進行腸道清潔準(zhǔn)備。均進行標(biāo)準(zhǔn)的腸鏡檢查及高清攝片，對息肉進行直徑測量。冷切除組實施采用內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)，熱切除組實施采用內(nèi)鏡下熱圈套切除術(shù)。冷切除組與熱切除組均使用同款圈套器進行操作，切除前均進行黏膜下注射。冷切除組在切除過程不使用高頻電凝，術(shù)中使用圈套器完整圈套息肉及其周邊1～2 mm正常腸黏膜后，迅速收緊圈套器，使用圈套器收緊瞬間機械性切割方式切除息肉；熱切除組在切除過程為圈套器完整圈套息肉及其周邊1～2 mm 正常腸黏膜后，收緊圈套器，連接高頻電切除息肉。兩組患者術(shù)后臥床休息，常規(guī)禁食24 h，常規(guī)營養(yǎng)支持。兩組患者手術(shù)均有同一醫(yī)師團隊完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)息肉切除時間：從黏膜注射針插入至標(biāo)本收集完所消耗的時間。(2)完整息肉切除率：通過病理活檢檢查，息肉標(biāo)本底側(cè)緣及底部和周緣活檢標(biāo)本不含病變組織，判定為完整切除。(3)息肉回收率。(4)并發(fā)癥：腹部不適、穿孔等。(5)遲發(fā)性出血：術(shù)后12 h～2 周觀察管腔出血情況，比較出血患者與未出血患者的臨床特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析直徑＜10 mm 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冷切除組與熱切除組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 冷切除組與熱切除組患者的息肉切除時間、完整息肉切除率、息肉回收率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 冷切除組與熱切除組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of surgery-related indexes and complications between the cold resection group and the hot resection group[±s,n(%)]

表1 冷切除組與熱切除組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of surgery-related indexes and complications between the cold resection group and the hot resection group[±s,n(%)]

組別冷切除組熱切除組χ2/t值P值例數(shù)75 75息肉切除時間(min)3.18±0.50 3.10±0.47 0.392 0.608完整息肉切除71(94.67)72(96.00)0.275 0.631息肉回收75(100.00)75(100.00)--腹部不適2(2.67)4(5.33)0.384 0.519穿孔0 0--并發(fā)癥

2.2 出血患者與未出血患者的臨床特點比較 冷切除組發(fā)生遲發(fā)性出血4例(5.33%)，熱切除組發(fā)生遲發(fā)性出血16 例(21.33%)，冷切除組遲發(fā)性出血發(fā)生率明顯低于熱切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。出血患者與未出血患者的性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)疾病情況、息肉數(shù)量、息肉病理類型、息肉病理類型、抗凝藥物服用史情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；出血患者與未出血患者的息肉位置、息肉形態(tài)、術(shù)中出血情況、切除方式比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 出血患者與未出血患者的臨床特點比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of clinical characteristics of patients with and without bleeding[±s，n(%)]

表2 出血患者與未出血患者的臨床特點比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of clinical characteristics of patients with and without bleeding[±s，n(%)]

臨床特點性別男女年齡(歲)基礎(chǔ)疾病高血壓糖尿病冠心病息肉數(shù)量單發(fā)多發(fā)息肉位置結(jié)腸直腸息肉直徑(mm)息肉形態(tài)有蒂無蒂術(shù)中出血是否切除方式冷切除熱切除息肉病理類型腺瘤性炎性增生性抗凝藥物服用史有無出血患者(n=20)12(60.00)8(40.00)50.66±5.38 8(40.00)5(25.00)7(35.00)9(45.00)11(55.00)6(30.00)14(70.00)5.38±1.27 16(80.00)4(20.00)15(75.00)5(25.00)4(20.00)16(80.00)12(60.00)5(25.00)3(15.00)12(60.00)8(40.00)未出血患者(n=130)75(57.69)55(42.31)48.71±4.20 50(38.46)39(30.00)41(31.84)77(59.23)53(40.77)84(64.62)46(35.38)5.31±1.34 22(16.92)106(81.54)16(12.31)114(87.69)71(54.62)59(45.38)90(69.23)28(21.54)12(9.23)77(59.23)53(40.77)χ2/t值0.247 0.438 0.105 0.078 18.257 0.516 23.735 20.473 12.164 0.157 0.361 P值0.618 0.562 0.746 0.614 0.001 0.480 0.001 0.001 0.001 0.764 0.528

2.3 影響直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素 以出血患者與未出血患者之間存在統(tǒng)計學(xué)差異的息肉位置(1=直腸，0=結(jié)腸)、息肉形態(tài)(1=有蒂，0=無蒂)、術(shù)中出血情況(1=是，0=無)、切除方式(1=熱切除，0=冷切除)為自變量，以是否發(fā)生遲發(fā)性出血未因變量，賦值1表示發(fā)生，0表示未發(fā)生，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：息肉位于直腸、息肉有蒂、熱切除是直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表3 直徑＜10 mm 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素的Logistic多因素分析Table 3 Logistic multivariate analysis of risk factors for delayed bleeding after endoscopic endoscopic resection of colorectal polyps＜10 mm in diameter

3 討論

結(jié)直腸息肉是臨床常見病，部分結(jié)直腸息肉可惡化發(fā)展成為結(jié)直腸癌，對患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)是治療結(jié)直腸息肉的有效手段，從而能夠起到預(yù)防結(jié)直腸癌的作用，但是對于直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉關(guān)于內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)的方法和技術(shù)并沒有統(tǒng)一定論。以往有研究顯示，直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉，內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)的療效不劣于內(nèi)鏡下熱圈套切除術(shù)[6]。本研究中，冷切除組與熱切除組的息肉切除時間、完整息肉切除率、息肉回收率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與莫雙陽等[7]的研究結(jié)果相一致。據(jù)報道，與高頻電切相比，對于直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉，內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)具有較高的病灶完整切除率，較低的病灶殘留風(fēng)險，逐漸被越來越多的術(shù)者接受?；诖耍狙芯空J(rèn)為對于大多數(shù)直徑＜10 mm 結(jié)直腸息肉并無使用熱切除的必要性。

腹部不適、穿孔及遲發(fā)性出血等是直腸息肉內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)后的常見并發(fā)癥[8]。本研究中，冷切除組與熱切除組均未發(fā)生穿孔，且腹部不適發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義；但冷切除組發(fā)生遲發(fā)性出血4 例(5.33%)，熱切除組發(fā)生遲發(fā)性出血16 例(21.33%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)能明顯降低直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險，與徐艷麗等[9]的研究結(jié)果相符。本研究還通過Logistic多因素分析探討了遲發(fā)性出血的危險因素，結(jié)果顯示：熱切除、息肉位于直腸、息肉有蒂是其獨立危險因素。熱圈套切除術(shù)是利用高頻電裝置所產(chǎn)生的熱量對組織切割，損傷大量黏膜下血管組織，大量組織細(xì)胞變形壞死，創(chuàng)口屬于電灼傷，愈合速度減慢，發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險明顯增高[10-12]；而內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)是利用圈套的機械性作用將組織進行勒除，僅引起創(chuàng)面周邊少許細(xì)胞牽拉切割損傷，基底及周邊細(xì)胞未出現(xiàn)變性壞死，傷口愈合較迅速，降低了遲發(fā)性出血的發(fā)生率[13-14]。息肉位于直腸內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)容易出現(xiàn)遲發(fā)性出血，可能與直腸的血管黏膜比較豐富有關(guān)[15]。有蒂息肉在內(nèi)鏡下切除時累及的血管較多，增加術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險[16]。腺瘤性結(jié)腸息肉包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤3種；管狀腺瘤最常見，表面呈結(jié)節(jié)狀，一般是有蒂；絨毛狀腺瘤基底比較寬，一般沒有蒂，但含有較多的血管，所以很容易出血；管狀絨毛狀腺瘤具有管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤的共同的特點[17-18]。由此可知，腺瘤性結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率增高可能與息肉有蒂及血管較為豐富有關(guān)[19-20]。

綜上所述，內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)能明顯降低直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率，息肉位于直腸、息肉有蒂、熱切除是其危險因素，在診療過程中應(yīng)當(dāng)注意采取有效措施。今后將進一步擴大樣本量深入研究，細(xì)化評價指標(biāo)，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。