梁冠文，高博，康銀輝，尚玉龍

寶雞市人民醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721000

隨著我國老齡化人口逐年增加，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的患病人數(shù)也呈逐年增加趨勢，該病具有較高的致殘率及致死率[1-2]。目前臨床治療OVCF的方式以保守、手術(shù)為主，針對骨質(zhì)疏松較為嚴重的患者，保守治療的效果難以預測，且長期臥床會加重患者骨質(zhì)疏松癥狀，容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，臨床多采用手術(shù)治療。其中常見的手術(shù)治療方式為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，該術(shù)式利用置入的球囊進行擴張直到將患者塌陷椎體的終板抬高，隨后將骨水泥精準注入到撐起的空腔中，此項操作不僅能夠強化患者椎體強度，減緩患者痛感，同時還能夠?qū)颊咦刁w后凸畸形進行校正，疾病治療效果優(yōu)良，但仍存在部分患者PKP術(shù)后出現(xiàn)椎體再塌陷狀況，康復周期大幅延長[3-4]?；诖耍狙芯恐荚谔接憜喂?jié)段OVCF患者PKP術(shù)后再塌陷的危險因素，為改善患者預后提供相關(guān)指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021年1 月于寶雞市人民醫(yī)院骨科行PKP治療的139例單節(jié)段OVCF 患者的臨床資料。納入標準：(1)患者經(jīng)檢查診斷為OVCF，且為單節(jié)段類型；(2)于我院行PKP手術(shù)治療；(3)完全配合術(shù)后隨訪，臨床、隨訪資料完整；(4)術(shù)后無嚴重并發(fā)癥。排除標準：(1)接受其他治療方式；(2)臨床、隨訪資料不完整；(3)術(shù)后不接受隨訪或隨訪時間＜1 年。術(shù)后隨訪1 年，根據(jù)末次隨訪時X線復查結(jié)果，將所有患者分為再塌陷組20例和未塌陷組119例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 PKP 手術(shù)方法 患者治療方式均選擇PKP手術(shù)治療。采用局麻，患者取俯臥過伸體位，于C形臂X 機透視下確定骨折椎體及穿刺點的位置，并做好標記。采用經(jīng)椎弓根兩側(cè)穿刺，于導針引導下將空心鉆鉆入傷椎，建立工作通道，置入球囊至傷椎椎體前1/3進行擴張，盡可能復位椎體高度。在拉絲期，將骨水泥注入傷椎椎體內(nèi)，盡可能使兩側(cè)彌散充分，待硬化后拔出套管，使用無菌敷料對切口進行覆蓋。治療完成后進行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，手術(shù)后2 d患者可依據(jù)自身實際情況適度進行下床活動，2周后根據(jù)指導進行康復功能鍛煉，并按醫(yī)囑于手術(shù)后1、3、6、12個月時入院復查。

1.3 研究方法 對患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)椎體、術(shù)椎壓縮率、術(shù)椎前緣高度恢復率、術(shù)前及術(shù)后Cobb角、骨密度T值、骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥彌散類型、骨水泥有無滲漏及骨水泥未與上下終板同時接觸等病歷資料進行歸納整理。觀察患者術(shù)前手術(shù)椎體側(cè)位X 線片，測量其前緣高度及其上、下鄰椎體的前緣高度；觀察患者術(shù)后手術(shù)椎體側(cè)位X線片，測量其前緣高度，由此計算術(shù)椎前緣高度恢復率。骨水泥團塊狀分布：骨水泥在椎體內(nèi)表現(xiàn)為緊密、堅實樣的團塊，骨小梁間隙中無骨水泥的分布、填充。骨水泥彌散類型：(1)致密型：骨水泥在椎體內(nèi)表現(xiàn)為緊密、團塊樣分布，且其邊緣極為光滑；(2)彌散型：骨水泥沿著骨小梁的間隙分布、填充，整體表現(xiàn)為海綿狀。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用單因素及多因素Logistic 回歸分析影響單節(jié)段OVCF患者PKP 術(shù)后再塌陷的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 再塌陷組和未塌陷組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)椎體、術(shù)椎壓縮率、術(shù)前及術(shù)后Cobb角、骨水泥注入量、骨水泥有無滲漏比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但兩組患者的術(shù)椎前緣高度恢復率、骨密度T 值、骨水泥分布、骨水泥彌散類型、骨水泥未與上下終板同時接觸比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 再塌陷組和未塌陷組患者的臨床資料比較[(±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between patients in the re-collapse group and those in the non-collapse group[(±s，n(%)]

表1 再塌陷組和未塌陷組患者的臨床資料比較[(±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between patients in the re-collapse group and those in the non-collapse group[(±s，n(%)]

因素年齡(歲)性別男女BMI(kg/m2)手術(shù)椎體胸椎腰椎術(shù)椎壓縮率(%)術(shù)椎前緣高度恢復率(%)術(shù)前Cobb角(°)術(shù)后Cobb角(°)骨密度T值(SD)骨水泥注入量(mL)骨水泥分布團塊狀不規(guī)則骨水泥彌散類型致密型彌散型骨水泥滲漏有無骨水泥未與上下終板同時接觸再塌陷組(n=20)69.20±7.48 3(15.00)17(85.00)25.49±3.13 9(45.00)11(55.00)62.95±16.17 14.74±3.26 13.18±3.35 9.07±1.05-3.81±0.53 4.56±0.74 13(65.00)7(35.00)13(65.00)7(35.00)9(45.00)11(55.00)9(45.00)未塌陷組(n=119)68.05±7.34 19(15.97)100(84.03)25.63±3.07 53(44.54)66(55.46)60.20±15.74 10.01±2.23 12.65±2.82 8.62±1.01-3.45±0.48 4.31±0.69 40(33.61)79(66.39)42(35.29)77(64.71)41(34.45)78(65.55)16(13.45)t/χ2值0.638 0.012 0.186 0.001 0.706 6.248 0.669 1.783 2.848 1.411 7.150 6.319 0.827 11.558 P值0.529 0.913 0.854 0.969 0.487 0.001 0.510 0.087 0.001 0.171 0.007 0.012 0.363 0.001

2.2 影響單節(jié)段OVCF 患者PKP 術(shù)后再塌陷的因素 以2.1 中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，以患者發(fā)生PKP 術(shù)后再塌陷為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)椎前緣高度恢復過度、骨水泥呈團塊狀分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未與上下終板同時接觸是影響單節(jié)段OVCF 患者PKP 術(shù)后再塌陷的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響單節(jié)段OVCF患者PKP術(shù)后再塌陷因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of re-collapse after PKP in patients with single-segment OVCF

3 討論

PKP治療單節(jié)段OVCF患者是優(yōu)先于骨折椎體內(nèi)置入球囊后再進行骨水泥注射，此項操作可以使患者塌陷椎體實現(xiàn)有效復位，能夠?qū)笸够芜M行矯正，并促進患者椎體高度的有效恢復，但患者經(jīng)歷手術(shù)治療后仍需警惕出現(xiàn)椎體再塌陷情況[5]?；颊呷舫霈F(xiàn)術(shù)后椎體再塌陷，多以骨折愈合不良、后凸畸形加重為主要病癥特征，而情況較嚴重的患者，其再塌陷的椎體可能會對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，不得不再次接受手術(shù)治療[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)139例單節(jié)段OVCF患者PKP術(shù)后再塌陷的發(fā)生率為14.39%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)椎前緣高度恢復過度、骨水泥呈團塊狀分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未與上下終板同時接觸是影響單節(jié)段OVCF 患者PKP 術(shù)后再塌陷的危險因素。Jacobson等[7]研究表明，過度恢復椎體高度會導致骨折椎體的應(yīng)力不平衡，使患者術(shù)椎后期極易發(fā)生再塌陷，與本研究結(jié)果一致。分析其原因可能在于若患者椎體高度過度恢復則會導致患者椎旁軟組織張力增加，進而導致傷椎機械負荷增加，其椎體或骨折段的不穩(wěn)定性顯著增強，易出現(xiàn)術(shù)后椎體再坍塌情況。張煜等[8]研究顯示，相比未發(fā)生椎體術(shù)后再塌陷的患者，術(shù)后椎體再塌陷患者的骨密度T值更低，骨密度T值是手術(shù)椎體再塌陷的獨立危險因素，但這一影響因素在本研究的Logistic 多因素回歸分析中無統(tǒng)計學意義，未納入到獨立危險因素中。Liang 等[9]研究顯示，骨水泥呈團塊狀分布時會使術(shù)椎周圍松質(zhì)骨的應(yīng)力增加，未填充區(qū)域的周圍松質(zhì)骨遭到破壞，進一步導致術(shù)椎發(fā)生術(shù)后再塌陷，與本研究結(jié)果一致?；颊呓邮躊KP 手術(shù)中，置入的球囊會對骨小梁造成擠壓，導致其連續(xù)性、完整性遭到破壞而發(fā)生斷裂，加之球囊的擴張使松質(zhì)骨受擠壓形成致密骨壁，進而導致骨水泥彌散狀態(tài)被阻擋，致使骨水泥呈現(xiàn)團塊分布狀態(tài)，基于此存在未填充區(qū)域的周圍松質(zhì)骨遭到破壞，進一步增加患者術(shù)椎術(shù)后再塌陷的風險[10-11]。國內(nèi)外均有研究顯示，骨水泥呈致密型是影響患者術(shù)椎術(shù)后再塌陷的危險因素，與本研究結(jié)果一致[12-13]。骨水泥注射后的致密型表現(xiàn)提示患者傷椎內(nèi)骨水泥彌散并不均勻，周圍的松質(zhì)骨間未填充區(qū)域的存在使得部分傷椎并未獲得加強，進一步加大患者術(shù)椎術(shù)后再塌陷的發(fā)生風險[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)中利用置入的球囊進行擴張，通過對松質(zhì)骨的均勻擠壓撐起空腔，而松質(zhì)骨受擠壓形成的致密骨壁會阻擋注入骨水泥的充分彌散，從而導致骨水泥未與上下終板同時充分接觸，加之未經(jīng)骨水泥填充區(qū)域骨質(zhì)較為脆弱，因此患者在術(shù)后康復活動時可能由于異常應(yīng)力傳導發(fā)生椎體再塌陷情況[15-16]。由此可見，避免椎體高度的過度恢復是臨床為單節(jié)段OVCF 患者進行PKP 手術(shù)治療需要格外注意的因素；手術(shù)前對患者行常規(guī)CT、MRI檢查，依據(jù)檢查結(jié)果判斷患者椎體內(nèi)骨折線的位置、走向進而指定手術(shù)穿刺路徑；使用骨水泥推注器應(yīng)當選擇合適位置，若穿刺位置不佳則應(yīng)當及時進行調(diào)整，保持骨水泥充盈方向使其在骨折線內(nèi)、椎體內(nèi)得到充分彌散，做到盡可能同時接觸椎體上下終板，有效增強傷椎強度[17]；圍術(shù)期積極向患者講解預防知識并進行藥物、食物、運動等一系列抗骨質(zhì)疏松治療，進行康復訓練時適當增加功能鍛煉，患者隨訪應(yīng)當按時按點完成，有效降低術(shù)椎再塌陷的風險[18]。

綜上所述，部分單節(jié)段OVCF患者存在PKP 術(shù)后再塌陷的狀況，主要受術(shù)椎前緣高度恢復過度、骨水泥呈團塊狀分布、骨水泥呈致密型、骨水泥未與上下終板同時接觸等危險因素的影響，臨床應(yīng)采取針對性的干預措施，以降低術(shù)后再塌陷的發(fā)生率，促進患者預后恢復。

但由于本研究為回顧性研究，對患者觀察指標的選擇、測量及評定可能有一定的偏倚，加之本研究主要針對單節(jié)段OVCF 患者，研究結(jié)果無法完全應(yīng)用到廣大群體，選取的病例數(shù)較少，且無多中心的對照分析，因此還需要設(shè)計更周密的、多中心、前瞻性隨機對照的進一步研究。