葉武智，張樹峰，高長城

榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科，陜西 榆林 719000

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)之一，與前交叉韌帶共同維持保護脛骨功能位的穩(wěn)定，PCL 損傷多因脛骨前側(cè)遭受后應力所導致[1-2]。PCL脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷中的一種較為特殊的類型，多見于運動與車禍損傷中，患者有較為明顯的關節(jié)腫脹和功能受限的表現(xiàn)[3]。既往常以保守治療或切開復位固定，均可有效緩解患者的關節(jié)癥狀，但前者因長期關節(jié)固定易導致患者關節(jié)僵硬，后續(xù)康復困難，而后者手術(shù)創(chuàng)傷較大，若護理不周切口感染的風險較大，不利于患者后續(xù)恢復。隨著關節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡的應用在臨床已廣泛，具有創(chuàng)傷小，后續(xù)恢復好等優(yōu)勢，在關節(jié)損傷治療中常用[4-5]。治療PCL 脛骨止點撕脫骨折關節(jié)鏡內(nèi)固定物多樣，ETHIBOND 線固定是臨床常用的固定物，具有固定強度大且經(jīng)濟負擔小等優(yōu)點，可有效避免二次手術(shù)[6]，Versalok 錨釘也是常用的固定物，具有較大的牽拉力，在韌帶手術(shù)中也較為常用，但在PCL 中應用少見。既往有研究顯示，縫線聯(lián)合錨釘可有效提高固定作用[7]。為此，本研究對經(jīng)關節(jié)鏡下脛骨雙隧道雙ETHIBOND線聯(lián)合Versalok錨釘內(nèi)固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折的療效進行探討，為臨床提高數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年8月榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科收治的80例后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者和臨床診治資料。納入標準：(1)均經(jīng)影像學確診為PCL 脛骨止點撕脫性骨折[8]，且骨折塊移位在5 mm 以上，骨塊橫徑在10 mm 以上；(2)經(jīng)查體均有膝關節(jié)活動受限表現(xiàn)，且后抽屜試驗呈陽性；(3)術(shù)后隨訪時間≥6 個月且臨床資料完整。排除標準：(1)合并前交叉或副韌帶損傷或存在韌帶斷裂者；(2)存在脛骨復合型骨折者；(3)存在嚴重膝關節(jié)炎性疾病者；(4)存在多種嚴重基礎疾病者。根據(jù)不同的手術(shù)方案分為雙ETHIBOND 線組41 例和聯(lián)合Versalok錨釘組39例。本研究經(jīng)院方醫(yī)學倫理委員會審核通過。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[±s，n(%)]

基線資料性別男女年齡(歲)受傷至手術(shù)時間(d)患側(cè)左側(cè)右側(cè)平均骨塊橫徑(mm)受傷原因運動車禍跌倒Meyers&Mc-Keever分型Ⅱ型Ⅲ型雙ETHIBOND線組(n=41)28(68.91)13(31.71)32.45±2.04 9.12±4.23 21(51.22)20(48.78)18.69±3.12 20(48.78)14(34.15)7(17.07)28(68.29)13(31.71)聯(lián)合Versalok錨釘組(n=39)27(69.23)12(30.77)31.96±2.29 9.23±4.17 19(48.72)20(51.28)18.71±3.23 19(48.72)10(25.64)10(25.64)27(69.23)12(30.77)χ2/t值0.008 0.050 1.172 0.008 P值0.928 0.823 0.556 0.928

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 雙ETHIBOND 線組 該組患者均采用硬膜外麻醉。具體方法：取仰臥位，將氣壓止血帶安置在大腿中上1/3 處，將膝關節(jié)屈膝90°稍向外展，常規(guī)進行消毒，鋪無菌單，暴露手術(shù)部位，開通前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)的膝關節(jié)鏡入路，置入關節(jié)鏡。常規(guī)進行關節(jié)內(nèi)探查及清理，調(diào)整關節(jié)鏡角度充分暴露視野，合并半月板損傷者先進行半月板修補術(shù)，將關節(jié)鏡自前側(cè)入路進入PCL后側(cè)室，在關節(jié)鏡的監(jiān)視下建立內(nèi)側(cè)輔助切口，利用刨削刀將后縱膈打開后，在關節(jié)鏡的監(jiān)視下建立外側(cè)輔助切口，將撕脫骨塊及骨床上的損傷組織及血凝塊等物質(zhì)進行清除后，利用探鉤進行骨折初次復位。在距脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處做一1.5 cm左右切口，置入PCL 脛骨隧道定位器，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)輔助切口向撕脫骨折骨床的下部分別打入一顆克氏針(2.5 mm)，分別在骨塊前內(nèi)和前外分別做一骨隧道。由前內(nèi)側(cè)入路進鏡頭，前外側(cè)入路進器械，在PCL 中段緊貼PCL外側(cè)緣將PCL與板骨韌帶分離。取雙股5號ETHIBOND 線經(jīng)前側(cè)入路從PCL 股骨隧道定位器中穿入，采用8 字環(huán)繞法交叉通過骨髓道，在韌帶后側(cè)。骨塊上方進行半結(jié)系扎，將PCL和止點撕脫骨塊進行綁扎。利用抓線器經(jīng)脛骨骨道將線兩頭分別拉出，交由助手兩邊拉緊，做前抽屜試驗，調(diào)整骨塊及縫線位，復位滿意后在脛骨前內(nèi)側(cè)打結(jié)，縫合周圍軟組織。再次檢查膝關節(jié)活動情況，復位滿意后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 聯(lián)合Versalok錨釘組 該組患者的手術(shù)方式同雙ETHIBOND 線組，在最后經(jīng)骨道雙ETHIBOND 線牽出后，交由助手兩邊拉緊，做前抽屜試驗，調(diào)整骨塊及縫線位，復位滿意后，在脛骨結(jié)節(jié)后側(cè)利用開口錐(2.9 mm)開口，將Versalok 錨釘置入固定縫線，固定后再次檢查膝關節(jié)活動情況，復位滿意后結(jié)束手術(shù)。兩組患者均于術(shù)后常規(guī)采用抗感染、預防下肢血栓形成等治療，于術(shù)后3～6 周開始指導患者行膝關節(jié)活動訓練。

1.3 觀察指標 (1)圍術(shù)期相關指標：比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間；(2)術(shù)后骨折復位情況：以術(shù)后2 d 的影像學(X線、CT)表現(xiàn)為評價標準，觀察是否存在骨折位移現(xiàn)象，骨折位是否復位滿意；(3)膝關節(jié)活動功能：以術(shù)前、術(shù)后1 個月、3個月及6 個月的膝蓋節(jié)功能評估指標作為評價標準，包括膝關節(jié)活動度(range of motion，ROM)、Tegner 運動水平評分[9]、Lysholm膝關節(jié)功能評分[10]及國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表(International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form，IKDC 評分)[10]；(4)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后傷口感染、血腫、關節(jié)積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPPS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料均經(jīng)檢驗滿足正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，無多時間點比較采用兩樣本獨立t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間比較 兩組手術(shù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；聯(lián)合Versalok錨釘組的骨折愈合時間短于雙ETHIBOND線組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間比較(±s)Table 2 Comparison of operation time, hospitalization time, and fracture healing time between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間比較(±s)Table 2 Comparison of operation time, hospitalization time, and fracture healing time between the two groups(±s)

組別雙ETHIBOND線組聯(lián)合Versalok錨釘組t值P值例數(shù)41 39手術(shù)時間(min)69.65±10.21 68.12±11.14 0.641 0.523住院時間(d)9.12±1.64 8.56±1.14 1.765 0.082骨折愈合時間(d)84.12±10.36 72.39±9.68 5.226 0.000

2.2 兩組患者的術(shù)后骨折復位情況比較 術(shù)后2 d經(jīng)影像學復檢，雙ETHIBOND線組患者出現(xiàn)移1例位，聯(lián)合Versalok錨釘組患者均復位滿意。兩組患者術(shù)后骨折復位情況比較差異無統(tǒng)計學意義(Fisher P=1.000)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的膝關節(jié)活動功能比較 術(shù)后，兩組患者膝關節(jié)ROM，Tegner、Lysholm 與IKDC評分均較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術(shù)后兩組患者各時間點的膝關節(jié)ROM 與Tegner評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P 均＞0.05)，但術(shù)后聯(lián)合Versalok 錨釘組患者各時間點的Lysholm 評分與IKDC 評分明顯高于雙ETHIBOND 線組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的膝關節(jié)活動功能比較(±s)Table 3 Comparison of knee joint function before and after surgery between the two groups(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的膝關節(jié)活動功能比較(±s)Table 3 Comparison of knee joint function before and after surgery between the two groups(±s)

注：與同組內(nèi)術(shù)前比較，aP＜0.05。Note：Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

膝關節(jié)活動功能ROM(°)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月Tegner評分(分)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月Lysholm評分(分)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月IKDC評分(分)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月雙ETHIBOND線組(n=41)74.21±19.56 82.65±10.31a 109.59±8.12a 132.64±6.65a 1.24±0.46 2.21±1.25a 3.54±0.47a 6.29±0.59a 53.96±5.26 68.22±3.69a 82.24±4.12a 90.21±2.37a 38.56±4.35 53.26±4.12a 82.96±2.69a 90.11±2.64a聯(lián)合Versalok錨釘組(n=39)74.36±20.07 84.15±9.87a 112.64±7.13a 134.65±5.69a 1.21±0.38 2.35±1.34a 4.01±0.36a 6.36±0.24a 54.12±5.65 69.97±3.84a 88.45±5.23a 94.34±1.46a 38.62±3.96 55.21±3.95a 86.62±3.12a 95.12±1.83a F值400.915 714.326 1 350.254 4 389.214 P 時間值0.001 0.001 0.001 0.001 F值2.009 3.854 33.681 42.421 P 組間值0.157 0.051 0.001 0.001

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 雙ETHIBOND線組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%，略高于聯(lián)合Versalok 錨釘組的5.26%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.250，P=0.264＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

PCL 損傷多見于運動性損傷，PCL 脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷中的一種較為特殊的類型，在骨位移不明顯的情況下漏診率較高，處理不及時容易導致PCL 功能不全，易致膝關節(jié)有過早退變的表現(xiàn)[11-12]。隨著影像學的發(fā)展和普及，PCL 脛骨止點撕脫骨折的臨床診斷率越來越高，也受到了臨床的重視，認為在骨折移位在5 mm 及以上時需早期進行手術(shù)復位，以恢復PCL 正常生理功能，保障膝關節(jié)的穩(wěn)定性[13-14]。對于PCL脛骨止點撕脫骨折復位，常在關節(jié)鏡下進行治療，具有創(chuàng)傷小、對合并癥可同時處理的優(yōu)點[15]。固定是骨折手術(shù)最為關鍵的步驟，對于關節(jié)骨折固定的方式多樣，ETHIBOND 縫合線因其張力強，不用二次手術(shù)，且經(jīng)濟負擔低[16]，受臨床醫(yī)師的喜愛，在臨床廣泛應用。Versalok 錨釘也是韌帶術(shù)中常用的固定物，但臨床報道較少。本研究對雙股ETHIBOND 線聯(lián)合Versalok錨釘在PCL脛骨止點撕脫骨折中的應用效果進行分析，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間及住院時間差異無統(tǒng)計學意義，且術(shù)后2 d 的復位滿意率比較差異亦無統(tǒng)計學意義，說明兩種方式在骨折復位中可能具有同等的優(yōu)勢。

研究顯示，聯(lián)合Versalok 錨釘組患者的骨折愈合時間短于雙ETHIBOND線組，分析其原因可能是利用Versalok 錨釘進行最后的固定，可有效避免縫線打結(jié)時發(fā)生松動而致后期恢復不佳。賈巖波等[17]研究中也采用錨釘聯(lián)合縫線的方式進行韌帶脛骨止點撕脫骨折的內(nèi)固定具有較好的療效。本文與其部分相似，提示雙股ETHIBOND 線聯(lián)合Versalok 錨釘可有效促進患者術(shù)后恢復，縮短骨折愈合時間。研究顯示，聯(lián)合Versalok 錨釘組術(shù)后Lysholm 評分、IKDC 評分改善情況均優(yōu)于雙ETHIBOND線組，說明聯(lián)合Versalok 錨釘組患者的術(shù)后膝關節(jié)功能恢復較優(yōu)于雙ETHIBOND線組。分析其原因可能是，在術(shù)中采用雙股ETHIBOND 線行雙骨道交叉8 字繞線，利用點面的結(jié)合方式，有效避免滑線的風險，有效預防骨塊后翹，聯(lián)合Versalok錨釘更能增強固定強度[18-19]，促進患者術(shù)后骨折愈合，有利于患者早期行關節(jié)功能康復訓練，從而更好地促進患者膝關節(jié)功能的恢復。王水等[20]研究中也提出縫線聯(lián)合錨釘進行固定可有效促進患者膝關節(jié)的恢復。但既往文獻多以單組病例觀察為主，本研究采用對照研究，更加能證實縫線聯(lián)合錨釘在PCL脛骨止點撕脫骨折中的療效。研究顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無異，提示兩種方案均具有一定的安全性。

綜上所述，經(jīng)關節(jié)鏡下脛骨雙隧道雙ETHIBOND線聯(lián)合Versalok錨釘內(nèi)固定可有效縮短PCL脛骨止點撕脫骨折患者的骨折愈合速率，有利于患者早期行關節(jié)功能康復訓練，改善膝關節(jié)功能，提高臨床療效，且具有一定的安全性，較單獨采用雙ETHIBOND 線獲益更多，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的實際情況進行固定方式的選擇，以最大程度維持患者膝關節(jié)的生理功能。本研究為回顧性分析，信息收集較為受限，結(jié)果呈現(xiàn)可能存在偏差，今后有待設計前瞻性研究進行進一步研究。