黎霞 （江西省上饒市人民醫(yī)院,江西 上饒 334000）

呼吸衰竭是呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）常見(jiàn)危重癥，可由呼吸道疾病、肺實(shí)質(zhì)疾病、腦血管病變等多種疾病引起，臨床表現(xiàn)為通氣、換氣功能的嚴(yán)重?fù)p害。機(jī)械通氣是維持呼吸衰竭患者氣道通暢，并為其爭(zhēng)取救治時(shí)間的常用手段[1]。但有研究[2]指出，長(zhǎng)時(shí)間維持機(jī)械通氣會(huì)引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、肺損傷、呼吸機(jī)過(guò)度依賴等一系列并發(fā)癥。合理有效的氣道管理是維持呼吸衰竭患者充分氧供、改善預(yù)后的重要舉措。集束化氣道管理是指遵循循證證據(jù)實(shí)施的護(hù)理措施，危重癥專職護(hù)理小組是由專職護(hù)士組成的護(hù)理小組，二者結(jié)合可以給予患者更專業(yè)、更具針對(duì)性的護(hù)理[3-4]。本研究主要探究危重癥專職護(hù)理小組主導(dǎo)的集束化氣道管理策略在呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2022年10月期間在我院RICU接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的100例呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，血氧分壓低于60mmHg，二氧化碳分壓正?；虼笥?0mmHg；②均接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；③患者或家屬知情研究目的和內(nèi)容，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在有創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證：張力性氣胸、嚴(yán)重肺大泡等；②合并嚴(yán)重呼吸道感染、顱內(nèi)壓增高或其他器官功能衰竭者；③未經(jīng)氣胸引流或引流效果不佳者；④依從性不佳或難以配合完成治療者。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和觀察組，每組各50例。常規(guī)組男性29例，女性21例；年齡46-79歲，平均年齡（68.35±4.71）歲；呼吸衰竭類型：Ⅰ型11例，Ⅱ型39例；原發(fā)疾?。耗X血管病變21例，肺血管疾病7例，胸廓外傷10例，呼吸道病變12例。觀察組男性26例，女性24例；年齡45-80歲，平均年齡（67.88±4.36）歲；呼吸衰竭類型：Ⅰ型9例，Ⅱ型41例；原發(fā)疾?。耗X血管病變19例，肺血管疾病8例，胸廓外傷7例，呼吸道病變16例。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法 兩組均給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，有創(chuàng)機(jī)械通氣期間均給予護(hù)理干預(yù)。常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括基礎(chǔ)治療、體位護(hù)理、疾病監(jiān)測(cè)、健康宣教、心理疏導(dǎo)等。觀察組給予危重癥專職護(hù)理小組主導(dǎo)的集束化氣道管理策略干預(yù)。具體如下：①危重癥專職護(hù)理小組組建與培訓(xùn)：由醫(yī)院護(hù)理部篩選出具有5年以上RICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專職護(hù)理人員，共32人，設(shè)立呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士長(zhǎng)為直接領(lǐng)導(dǎo)，另選擇2名組長(zhǎng)、4名副組長(zhǎng)，所有小組成員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。②職責(zé)劃分和質(zhì)量控制：直接領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣理論及技能的培訓(xùn)，規(guī)范氣道管理的操作步驟及流程。組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)各小組具體環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，包括RICU環(huán)境控制、口腔分泌物清除、吸痰技巧、呼吸回路管理等。組員負(fù)責(zé)查房、基礎(chǔ)護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、心理疏導(dǎo)、健康宣教等。每周召開(kāi)氣道管理專題小會(huì)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。③具體干預(yù)方法：危重癥專職護(hù)理小組成員早、中、晚跟隨醫(yī)師查房，觀察患者病況，口腔氣管插管者予以保護(hù)套固定，每日定期沖洗口腔并吸取沖洗液，次數(shù)不少于4次，每日更換呼吸機(jī)呼吸管路，并消毒空氣，確?？諝鉂崈簦鶕?jù)管理流程定期吸痰、變換體位，幫助患者進(jìn)行適當(dāng)床上活動(dòng)，包括抬臀、拍腿、拍背等，患者有異常則及時(shí)通知醫(yī)生并調(diào)整護(hù)理策略。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。記錄并比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、RICU居住時(shí)間、總住院時(shí)間。②血?dú)庵笜?biāo)。使用ABL90血?dú)夥治鰞x[雷度米特醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司]檢測(cè)兩組患者干預(yù)前后的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。③肺功能指標(biāo)。使用FGC-A+型肺功能分析儀（安徽電子科學(xué)研究所）檢測(cè)兩組患者干預(yù)前后的第一秒用力肺活量（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、FEV1預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）。④搶救結(jié)局及并發(fā)癥。觀察并記錄兩組患者搶救結(jié)局（搶救成功、轉(zhuǎn)院、病死）和并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸、肺感染、肺水腫等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，臨床指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用獨(dú)立t檢驗(yàn)；臨床結(jié)局、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、RICU居住時(shí)間、總住院時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(,d)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(,d)

組別（n=50） 機(jī)械通氣時(shí)間 RICU居住時(shí)間 總住院時(shí)間常規(guī)組 10.14±2.15 12.25±2.03 25.53±4.01觀察組 8.22±1.39 10.58±1.45 20.68±3.45 t 5.303 4.734 6.483 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 干預(yù)前，兩組PaO2、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組PaO2升高，觀察組高于常規(guī)組（P＜0.05），PaCO2降低，觀察組低于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較(,mmHg)

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較(,mmHg)

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別（n=50） PaO2 PaCO2干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組 35.73±3.58 64.21±5.92* 68.22±3.22 55.02±2.71*觀察組 34.84±3.66 74.94±6.14* 67.56±3.15 35.54±2.13*t 1.229 8.896 1.036 39.962 P 0.222 0.000 0.303 0.000

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均升高，觀察組高于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組搶救結(jié)局、并發(fā)癥比較 觀察組搶救成功率高于常規(guī)組（P＜0.05），病死率低于常規(guī)組（P＜0.05）；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組搶救結(jié)局及并發(fā)癥比較

3 討論

呼吸衰竭患者難以保持氣體交換通暢，臨床常表現(xiàn)為呼吸困難、皮膚改變、心率加快、血壓升高、體液失衡等癥狀，而長(zhǎng)時(shí)間缺氧、二氧化碳潴留會(huì)導(dǎo)致患者肝腎功能損害、代謝紊亂、神經(jīng)癥狀異常等一系列病理變化，若搶救不及時(shí)可危及生命[6]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是改善呼吸衰竭患者氣體交換不暢的重要輔助措施，對(duì)緩解肺功能障礙、改善患者呼吸功能具有積極作用。但呼吸衰竭病情變化迅速，加上有創(chuàng)機(jī)械通氣易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，因此臨床將重點(diǎn)逐漸向護(hù)理措施上轉(zhuǎn)移，有效的護(hù)理措施可以提升患者舒適度和安全性[7]。

集束化氣道管理是在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行的氣道管理方案，危重癥專職護(hù)理小組是由有組織、有計(jì)劃、有步驟地通過(guò)了疑難病?？谱o(hù)理培訓(xùn)的成員組成，可以充分發(fā)揮專職護(hù)理人員在臨床急救中的職能作用，保障危重患者的救治護(hù)理質(zhì)量，提高危重患者搶救成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、RICU居住時(shí)間、總住院時(shí)間均短于常規(guī)組，提示了危重癥專職護(hù)理小組主導(dǎo)的集束化氣道管理策略能有效縮短住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間，幫助患者盡快脫離危險(xiǎn)，與莫敏[8]研究結(jié)果相似。推測(cè)原因是危重癥專職護(hù)理小組主導(dǎo)的集束化氣道管理策略提高了患者與醫(yī)護(hù)之間的配合度，其程序化、規(guī)范化的護(hù)理措施有利于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，配合醫(yī)生進(jìn)行病情控制。呼吸衰竭患者存在嚴(yán)重氣體交換障礙，血?dú)夤δ芎头喂δ芫@著降低，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，兩組PaO2、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%升高，PaCO2降低，觀察組PaO2、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%高于常規(guī)組，觀察組PaCO2低于常規(guī)組，提示了危重癥專職護(hù)理小組主導(dǎo)的集束化氣道管理策略能進(jìn)一步改善呼吸衰竭患者血?dú)夤δ芎头瓮夤δ?，與吳美景[9]研究結(jié)果相似。究其原因，機(jī)械通氣可以有效糾正氣體交換障礙，而危重癥專職護(hù)理小組主導(dǎo)的集束化氣道管理策略可以根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整機(jī)械通氣策略，更利于充分發(fā)揮有創(chuàng)機(jī)械通氣的最大效能。此外，本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)組搶救成功38例，轉(zhuǎn)院2例，病死10例，觀察組搶救成功47例，轉(zhuǎn)院0例，病死3例，觀察組搶救成功率高于常規(guī)組，病死率低于常規(guī)組，并且觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，低于常規(guī)組的56.00%，提示了危重癥專職護(hù)理小組主導(dǎo)的集束化氣道管理策略可以改善呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣患者臨床結(jié)局并提升其安全性。危重癥專職護(hù)理小組成員熟練掌握有創(chuàng)機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐理論，從查房中獲得臨床經(jīng)驗(yàn)并將患者病情反饋給醫(yī)生，醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，從而確保了護(hù)理良性循環(huán)，利于落實(shí)治療措施、跟進(jìn)治療進(jìn)程，因此降低搶救失敗率、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施危重癥專職護(hù)理小組主導(dǎo)的集束化氣道管理策略可以縮短住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，改善血?dú)夤δ芎头瓮夤δ?，改善臨床結(jié)局并降低機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率，臨床值得參考借鑒。