王宏秀 （廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405）

目前我國(guó)45歲以上人群中慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)11.5%[1]，血液透析是終末期腎功能衰竭病人的主要治療方法[2], 透析質(zhì)量直接決定了腎功能衰竭病人的生活質(zhì)量[3]。然而由于該疾病具有病程長(zhǎng)、不可逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，血液透析在延長(zhǎng)患者生命的同時(shí)，對(duì)患者的身心及社會(huì)功能造成了方方面面的影響，患者的生理健康和心理健康均較差，生活質(zhì)量較普通人群顯著下降[4]。透析質(zhì)量除主要受到透析時(shí)間及方案影響外，與患者的自護(hù)能力也有較大關(guān)系，部分患者對(duì)疾病缺乏足夠認(rèn)知及正確的自護(hù)能力，進(jìn)而影響透析治療效果和生存質(zhì)量。健康教育有利于患者從被動(dòng)接受治療和護(hù)理，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)采取預(yù)防疾病的行為, 提高自護(hù)能力[5]，然而傳統(tǒng)的健康教育方法存在缺乏針對(duì)性、重輸入輕輸出等弊端，往往效果欠佳，積極尋求合適的教育模式以提高患者認(rèn)知水平，對(duì)于疾病治療和康復(fù)具有重要意義[6]。個(gè)體強(qiáng)化及集體分享交替是一個(gè)綜合性、個(gè)性化、具有決策反饋功能的教育模式，通過(guò)有計(jì)劃、分步驟的個(gè)體與集體交互式教育活動(dòng)，納入患者、照護(hù)者及同伴教育者等群體已被證實(shí)能降低血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究通過(guò)在維持性血透患者中探討個(gè)體強(qiáng)化及集體分享交替教育模式對(duì)自護(hù)能力及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2020年12月于廣州市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的108例維持性血透患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=54）和實(shí)驗(yàn)組（n=54）。對(duì)照組男30例，女24例，年齡38-83歲，平均年齡（54.32±6.32）歲，小學(xué)及以下、初高中/中專、大專及以上文化背景者分別為7例、27例與20例，血清肌酐140.5-708.3μmol/L，平均（410.12±122.86）μmol/L。實(shí)驗(yàn)組男28例，女26例，年齡35-82歲，平均年齡（55.82±6.01）歲，小學(xué)及以下、初高中/中專、大專及以上文化背景者分別為6例、30例與18例，血清肌酐143.3-714.4μmol/L，平均（412.10±121.54）μmol/L。兩組患者一般資料和疾病資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行血液透析治療持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②嚴(yán)重認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙者。

1.2 實(shí)施方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，發(fā)放血液透析相關(guān)資料手冊(cè)，講解血透原理及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者戒煙戒酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體強(qiáng)化及集體分享交替教育模式。

1.2.1 個(gè)體強(qiáng)化教育 由血透責(zé)任護(hù)士于上機(jī)時(shí)實(shí)施床旁個(gè)體強(qiáng)化教育，教育形式包括PPT講解、圖文宣教、視頻素材、PBL教學(xué)等，并將所有課件內(nèi)容制作成圖文對(duì)照手冊(cè)發(fā)放給患者，引導(dǎo)患者邊聽(tīng)講邊思考，督促患者下機(jī)回家后及時(shí)復(fù)習(xí)當(dāng)日所學(xué)。持續(xù)教育六周，每周一個(gè)主題。各周主題依次為：①建立健康教育計(jì)劃：由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患者及照護(hù)者共同參與，根據(jù)患者的病情、自我管理能力及生活質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)估，制定健康教育計(jì)劃及管理目標(biāo)。②血液透析相關(guān)知識(shí)：原理機(jī)制、血透方式及注意事項(xiàng)。③血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥危害：血液生化監(jiān)測(cè)項(xiàng)目意義，低鈣血癥、高鉀血癥、高磷血癥形成機(jī)制及危害性。④科學(xué)生活方式宣教：告知飲食及水分?jǐn)z入原則，陳列含鉀磷量較高的食物清單，飲食控鉀磷的具體方式等；指導(dǎo)控制體重以及科學(xué)鍛煉。⑤指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行飲食記錄，對(duì)照食物圖譜卡檢查飲食記錄內(nèi)容，有意識(shí)地發(fā)現(xiàn)自身飲食誤區(qū)。⑥與患者共同回顧前五周學(xué)習(xí)內(nèi)容，重點(diǎn)檢查第四周知識(shí)點(diǎn)掌握情況與第五周技能點(diǎn)執(zhí)行情況，根據(jù)患者各項(xiàng)檢查結(jié)果、服藥情況以及飲食記錄單中存在的不合理情況，與患者進(jìn)行交流并解答疑問(wèn)。由責(zé)任護(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者本周體重、飲食、血壓控制等情況，對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

1.2.2 互動(dòng)式集體分享教育 由經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)的血透室護(hù)士負(fù)責(zé)，每周一次，時(shí)間安排于兩次個(gè)體強(qiáng)化教育之間，每次20-30分鐘，持續(xù)干預(yù)六周（第六次安排于末次個(gè)體強(qiáng)化教育之后）。參加人員包括患者及其主要照顧者、疾病控制良好的患者。教育活動(dòng)分為六個(gè)階段，第一個(gè)階段由血透室護(hù)士全面概述血透相關(guān)知識(shí)與飲食相關(guān)知識(shí)，第二個(gè)階段由疾病控制良好的患者進(jìn)行科學(xué)飲食效果展示，講述自身飲食體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)，第三個(gè)階段為患者、主要家庭照顧者與其他患者、照顧者間的經(jīng)驗(yàn)交流，第四階段由血透室護(hù)士和同伴教育者對(duì)患方提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，第五階段由血透室護(hù)士對(duì)疾病控制情況較為理想的患者及家屬進(jìn)行表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)其做簡(jiǎn)短分享，第六階段由血透室護(hù)士發(fā)起對(duì)出現(xiàn)血透相關(guān)并發(fā)癥的患者的生活習(xí)慣進(jìn)行原因挖掘與分析，共同探討可行性較高的解決方法。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自護(hù)能力 于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后采用自護(hù)能力測(cè)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，量表包括自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感共四個(gè)維度43個(gè)條目，采用0-4分評(píng)分法，最低分為0分，最高分為172分，得分越高反映患者自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.3.2 血透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)隨訪3個(gè)月期間患者低鈣血癥、高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自護(hù)能力比較 干預(yù)前，兩組ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組ESCA評(píng)分（92.88±7.65）分，高于對(duì)照組的（67.93±6.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者自護(hù)能力得分比較

2.2 兩組患者血透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的低鈣血癥、高鉀血癥、高磷血癥發(fā)生率分別為3.70%、1.85%、3.70%，均低于對(duì)照組的11.11%、18.52%、14.81%，其中兩組間高鉀血癥、高磷血癥發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

血液透析是一個(gè)漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，部分患者年齡較大、文化水平偏低，對(duì)疾病和治療知識(shí)認(rèn)知不足，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的健康行為，進(jìn)而增加低鈣血癥、高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致其對(duì)治療產(chǎn)生抵觸情緒，不利于疾病治療[6]。常規(guī)護(hù)理以疾病護(hù)理為中心，僅通過(guò)口頭宣教方式進(jìn)行透析相關(guān)知識(shí)宣教，易忽視患者個(gè)體差異性，并且存在起效緩慢且影響力不足的缺陷，導(dǎo)致部分患者對(duì)疾病健康知識(shí)掌握水平不一，健康教育效果不夠理想。

本研究中，觀察組干預(yù)后ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明個(gè)體強(qiáng)化及集體分享交替教育模式能夠提高血透患者自護(hù)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與曾東梅[7]、孔麗[9]等人的研究結(jié)果一致。本研究實(shí)施的個(gè)體強(qiáng)化及集體分享交替教育模式特點(diǎn)在于教育手段多元化、教育強(qiáng)度遞進(jìn)式、教育內(nèi)容精細(xì)化。個(gè)體強(qiáng)化教育階段的特點(diǎn)為“評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)”五部曲[10]，針對(duì)患者知識(shí)盲區(qū)精準(zhǔn)指導(dǎo)；集體分享交替教育模式的特點(diǎn)為通過(guò)同伴教育激發(fā)患者內(nèi)在自我改變動(dòng)機(jī)，化被動(dòng)為主動(dòng)。個(gè)體強(qiáng)化及集體分享交替兩種教育模式互為補(bǔ)充、互為促進(jìn)，雙管齊下能提高健康教育效率及效果[7,9,11]。

臨床實(shí)踐中，個(gè)體強(qiáng)化教育適用于健康素養(yǎng)相對(duì)較高的群體，此階段通過(guò)評(píng)估結(jié)果、共同建立教育計(jì)劃，能循序漸進(jìn)地增強(qiáng)患者的健康生活的認(rèn)知及行為[12]，同時(shí)在最后一周的評(píng)價(jià)階段能通過(guò)形成教育閉環(huán)體系，有效查漏補(bǔ)缺，再次強(qiáng)化教育效果，于盛楠[13]的研究同樣發(fā)現(xiàn)對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行個(gè)體化健康管理，能有效提高患者的治療依從性，優(yōu)化患者自主感覺(jué)及血液控制，對(duì)維護(hù)血液透析患者的健康狀況具有積極意義。然而對(duì)于部分健康素養(yǎng)弱勢(shì)群體如文化程度低、病程長(zhǎng)、高齡、女性等[14]，應(yīng)針對(duì)其認(rèn)知水平較低、改善健康意愿較弱、學(xué)習(xí)能力不足等主要問(wèn)題，實(shí)施切實(shí)有效的干預(yù)措施。同時(shí)將其主要照顧者納入教育體系至關(guān)重要，此時(shí)集體分享交替教育模式能起到良好的補(bǔ)充作用。此模式能為患者及主要照顧者與專業(yè)護(hù)理人員、同伴教育者、其他病友及照顧者之間搭建起經(jīng)驗(yàn)交流分享平臺(tái)，幫助患者通過(guò)直接經(jīng)驗(yàn)傳遞與間接經(jīng)驗(yàn)的碰撞而加深對(duì)血透相關(guān)并發(fā)癥危害性的理解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身行為中存在的問(wèn)題，提高患者主動(dòng)參與疾病管理意識(shí)，幫助患者養(yǎng)成并保持健康生活行為，此階段教育對(duì)象不再局限于患者，更加針對(duì)患者的主要家庭成員，讓家屬參與疾病管理，充分發(fā)揮家庭和社會(huì)支持力量，并起到良好監(jiān)督作用，對(duì)于促進(jìn)疾病康復(fù)和轉(zhuǎn)歸具有積極意義[15]。唐穎[16]的研究也證實(shí)微課及團(tuán)體健康教育有利于緩解維持性血液透析患者的負(fù)性情緒，提高自我效能感，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。

需要注意個(gè)體強(qiáng)化及集體分享交替教育模式對(duì)醫(yī)護(hù)人員本身的能力提出較高要求，宣教護(hù)士首先需要掌握?？圃\療知識(shí)、?？撇僮骷寄堋⑿袨楣芾?、心理學(xué)等多方面知識(shí)及技能，同時(shí)要具有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通技巧、共情能力等，其次需要對(duì)患者整體的身體、心理、家庭情況有較深入的了解，并依據(jù)患者的心理狀態(tài)、個(gè)人性格特點(diǎn)及家庭資源等實(shí)施健康教育，因此護(hù)士本身能力的培養(yǎng)及鍛煉應(yīng)引起管理者重視[13]。

綜上所述，維持性血液透析患者的健康教育不容忽視，針對(duì)患者的全程健康管理應(yīng)基于患者的綜合評(píng)估結(jié)果，根據(jù)評(píng)估問(wèn)題制定健康管理方案。本研究證實(shí)采用個(gè)體強(qiáng)化及集體分享交替教育模式對(duì)血透患者實(shí)施干預(yù)，可顯著提高該類患者自我護(hù)理能力、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是一種較為理想的健康教育模式，值得臨床推廣應(yīng)用。