李玉平,范華英,龔利平 （.江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院,江西 贛州 34400;.江西省贛州市南康區(qū)中醫(yī)院,江西 贛州 34400）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）是指Treitz韌帶上方食管、胃部、胰膽及十二指腸等病變的非靜脈曲張疾病引起的出血，是最常見的消化內(nèi)科急危重癥，若止血不及時(shí)，可致周圍循環(huán)衰竭、嚴(yán)重者可能出現(xiàn)出血性休克，有一定的致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。據(jù)流行病學(xué)報(bào)道，雖然ANVUGIB的發(fā)病率已趨于穩(wěn)定降低，年發(fā)病率已減至約19.4/10萬-57.0/10萬，但病死率仍然高達(dá)8.6%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。目前該疾病的治療方案包括液體復(fù)蘇、出血征象檢測、止血措施、病因治療方面，藥物治療是主要的止血治療措施，臨床上多用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合生長抑素類似物方案，其有效性、安全性以及經(jīng)濟(jì)性都經(jīng)過證實(shí)[3]。但奧曲肽聯(lián)合艾司奧美拉唑用于治療ANVUGIB的方案中，艾司奧美拉唑使用劑量在臨床和研究中仍有較大爭議，且在本院中也發(fā)現(xiàn)存在不同劑量的給藥方式，故本研究對我院ANVUGIB患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討奧曲肽聯(lián)合不同劑量艾司奧美拉唑用于治療ANVUGIB的療效和安全性，為臨床合理治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年6月-2021年6月我院消化內(nèi)科收治的143例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者。按治療方案中艾司奧美拉唑的不同劑量給藥的方式將患者分為A組（69例）和B組（74例）。A組中男、女患者分別為38例、31例，年齡22-69歲，平均（46.13±13.40）歲，BMI17.4-32.8kg/m2，平均（22.58±3.25）kg/m2，既往出血史者22例。B組中男、女患者分別為41例、33例，年齡22-69歲，平均（44.9±12.96）歲，BMI16.8-33.8kg/m2，平均（23.48±3.10）kg/m2，既往出血史者26例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診療指南[4]中關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)鏡診斷確診者；②患者入院治療前一周內(nèi)無PPI或其他抑酸藥物應(yīng)用史；③患者在出現(xiàn)上消化道出血癥狀的72h內(nèi)入院就診，并于入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查；④Forest為Ⅱc和Ⅲ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙者；②有類似藥物過敏史或不耐受者；③行內(nèi)鏡下止血者；④存在嚴(yán)重感染病史者；⑤存在出血病因、出血部位不明者；⑥具有近期胃部手術(shù)史者；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)綜合手段治療，包括禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、奧曲肽止血等。奧曲肽用法用量：注射用醋酸奧曲肽（規(guī)格：0.1mg/支），首劑靜注0.1mg，隨后予以0.3mg，以25μg/h速率靜滴維持，2次/d，連續(xù)治療3d。A組在上述綜合治療的基礎(chǔ)上給予大劑量的注射用艾司奧美拉唑（規(guī)格：40mg/支）：首劑量80mg推注，后續(xù)以8mg/h的速度持續(xù)滴注。B組則在上述綜合治療的基礎(chǔ)上給予標(biāo)準(zhǔn)劑量艾司奧美拉唑：40mg靜脈輸注，2次/d，連續(xù)治療3d。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組臨床療效及總有效率；②兩組治療前后的血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血紅蛋白（Hb）水平；③治療過程中總輸血量、止血時(shí)間；④比較兩組胃內(nèi)pH值監(jiān)測情況，包括兩組治療前胃pH值、用藥后pH值達(dá)到6所需時(shí)間、pH≥6持續(xù)時(shí)間；⑤72h內(nèi)再出血率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 指標(biāo)評價(jià) ①符合以下其中一項(xiàng)為停止出血：胃管引流物或嘔吐物變清；血壓、脈搏平穩(wěn)，無嘔血黑便；Hb無進(jìn)行性下降（24h內(nèi)減低＜20%）；內(nèi)鏡下無活動性出血。②臨床療效評價(jià)：顯效：患者48h內(nèi)停止出血，出院前無再出血事件；有效：患者72h內(nèi)停止出血，且出院前無再出血事件；無效：患者72h后仍出血，或出院前出現(xiàn)再出血?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③再出血：再出血是指首次診斷或治療后嘔血、便血、持續(xù)性低血壓/心動過速和血紅蛋白水平進(jìn)行性下降的復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 A、B兩組治療方法的臨床總有效率分別為92.75%和81.08%，A組總有效率顯著高于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后血清指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的hs-CRP、Hb均無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者的hs-CRP均較治療前顯著降低，而Hb顯著升高（P＜0.05），A組的hs-CRP相比B組更低，且具有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較

2.3 總輸血量、止血時(shí)間比較 治療過程中，兩組患者的總輸血量無顯著性差異（P＞0.05），止血時(shí)間A組顯著短于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的總輸血量、止血時(shí)間比較

2.4 兩組胃內(nèi)pH值監(jiān)測情況比較 治療前，兩組患者胃pH值無顯著性差異（P＞0.05），治療過程中A組患者胃液pH值達(dá)到6所需時(shí)間顯著更短（P＜0.05），但pH≥6持續(xù)時(shí)間無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組胃內(nèi)pH值監(jiān)測情況比較

2.5 兩組患者的再出血率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）；A組患者的再出血率顯著低于B組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的再出血率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

ANVUGIB是一種臨床上常見的急危重癥，消化性潰瘍是最主要病因，雖然總體發(fā)病率在國內(nèi)呈下降趨勢，但隨著人口老齡化的趨勢加快，抗血小板藥和非甾體抗炎藥的廣泛使用，ANVUGIB在老齡患者中的比例進(jìn)一步升高，且死亡風(fēng)險(xiǎn)并未下降，仍威脅患者的生命安全[5]。內(nèi)鏡下止血和藥物治療是目前指南推薦的消化道出血有效治療方案，但內(nèi)鏡下止血治療的推廣受設(shè)備及技術(shù)要求的限制，且再出血發(fā)生率高，因此藥物治療仍是止血的主要措施。奧曲肽是一種人工合成的生長抑素類藥物，艾司奧美拉唑是目前臨床常用的PPI，兩者聯(lián)合使用治療ANVUGIB療效及安全性已得到證實(shí)，但目前研究中的艾司奧美拉唑的應(yīng)用劑量意見存在分歧，尚未統(tǒng)一。聯(lián)合用藥中艾司奧美拉唑的使用劑量具有一定探討意義[6-7]。

奧曲肽為人工合成的長效生長抑素類似物，可減少胃液分泌，促進(jìn)黏膜的修復(fù)，并促進(jìn)血小板的凝集和血管的收縮，用于治療上消化道出血，包括ANVUGIB具有良好的止血療效[8]。本研究中，兩組均給予奧曲肽，A組聯(lián)合給予大劑量的艾司奧美拉唑，后續(xù)持續(xù)給藥，相比B組的聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量艾司奧美拉唑間歇輸注，臨床療效顯著更佳，且再出血率降低，提示在整體的臨床療效方面，奧曲肽聯(lián)合大劑量的艾司奧美拉唑方案更好。根據(jù)本研究中兩組的總輸血量、治療前后的Hb以及止血時(shí)間發(fā)現(xiàn)，兩組失血的程度相當(dāng)，A組的治療方案止血時(shí)間相對縮短，提示奧曲肽聯(lián)合大劑量的艾司奧美拉唑方案的止血功能發(fā)揮更快。此外，ANVUGIB與消化道黏膜炎癥有關(guān)，本研究中兩組的hs-CRP均顯著降低，且A組相對更低，提示大劑量艾司奧美拉唑給藥方式在控制患者機(jī)體炎癥方面作用效果更好，與蒲羅麗[9]的研究相符。

在消化道出血的治療中，艾司奧美拉唑通過抑酸機(jī)制，提高胃內(nèi)pH值，以此促進(jìn)血小板聚集，抑制蛋白酶活性，形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊，從而達(dá)到止血和預(yù)防再出血的作用。既往研究報(bào)道，胃蛋白酶活性和血小板聚集速度受胃內(nèi)pH值影響，pH≥6.0時(shí)，血小板開始聚集發(fā)揮止血作用，胃蛋白酶失去活性，止血作用增強(qiáng)[10]。本研究中，兩組患者治療前胃內(nèi)pH值、pH≥6持續(xù)時(shí)間無顯著差異，但A組pH值達(dá)到6所需時(shí)間相對更短。結(jié)合以上研究及本研究結(jié)果，A組療效更好、止血快、再出血率低的原因可能是：初始大劑量給藥可在短時(shí)間內(nèi)使血藥濃度達(dá)到較高值，抑制胃酸分泌，使得pH值迅速升高至6以上，從而快速發(fā)揮止血作用，并通過增強(qiáng)的抗炎作用控制可能存在的炎癥病因。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，提示大劑量的艾司奧美拉唑給藥方式不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，安全性好，與劉建文[10]的研究相符。

綜上所述，大劑量艾司奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽用于治療急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，可通過加快胃內(nèi)pH值達(dá)到較高水平，縮短止血所需時(shí)間，降低再出血率，療效更佳且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。