張杰 （天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300385）

創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic brain injury，TBI）是我國急診臨床上常見的一種疾病，其發(fā)病率、死亡率和致殘率較高，因此，該病毒也得到越來越多的關(guān)注[1]。TBI患者通常可在自身硬膜外、硬膜下以及顱內(nèi)等區(qū)域出現(xiàn)血腫，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。當(dāng)患者意識(shí)狀態(tài)突然發(fā)生改變或者意識(shí)障礙不斷加重，顱內(nèi)壓出現(xiàn)增高的癥狀以及瞳孔的大小不等時(shí)，則提示可能形成腦疝，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開顱手術(shù)，但是手術(shù)中以及手術(shù)后出血可能會(huì)導(dǎo)致患者的臨床治療難度加大，不利于預(yù)后恢復(fù)。白眉蛇毒血凝酶（邦亭）是一種復(fù)合制劑，主要含有由蛇毒提取的凝血酶以及類凝血激酶，因此止血的作用較為明顯，且安全可靠[2]。本文通過對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者在圍術(shù)期應(yīng)用基于邦亭的救治，研究其經(jīng)過護(hù)理后的效果、NIHSS和HAMA評(píng)分，旨在為臨床提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月-2021年12月于我院進(jìn)行治療的TBI患者60例，將其使用電腦隨機(jī)分組法分為兩組，對(duì)照組30例患者，其中男性15例，女性15例；年齡為26-54歲，平均（32.74±2.35）歲。疾病類型：硬膜外血腫12例，硬膜下血腫10例以及腦挫傷8例。觀察組30例患者，其中男性16例，女性14例，年齡為24-54歲，平均（32.62±2.51）歲。疾病類型：硬膜外血腫11例，硬膜下血腫13例以及腦挫傷6例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)的治療模式，主要操作步驟含有健康教育和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后并發(fā)癥的處理，以及病情觀察等。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上于手術(shù)開始后施以氨甲環(huán)酸，靜脈滴注0.25g至手術(shù)結(jié)束。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上施以基于邦亭的治療，主要操作步驟如下：①因?yàn)門BI發(fā)病急，患者和家屬易出現(xiàn)緊張及恐懼等不良心理，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前需要告知患者注意事項(xiàng)，耐心解答患者及家屬的疑問，保證患者積極主動(dòng)地配合治療，密切監(jiān)測其病情，建立靜脈通路。且在手術(shù)前30min對(duì)患者施以邦亭肌內(nèi)注入2KU。②手術(shù)中亦需對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，確保其呼吸道通暢，并及時(shí)對(duì)輸液滴速進(jìn)行調(diào)整，積極配合醫(yī)師的工作，做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)、輕。③手術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命神經(jīng)體征和顱內(nèi)壓等，當(dāng)患者的病情穩(wěn)定之后，護(hù)士及家屬與患者積極溝通，用鼓勵(lì)性的語言刺激其早日清醒，當(dāng)患者完全清醒之后，給予其早期的康復(fù)訓(xùn)練，于生命體征基本穩(wěn)定24-48h后對(duì)其進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，初期進(jìn)行大關(guān)節(jié)鍛煉，再進(jìn)行小關(guān)節(jié)鍛煉，且逐漸由被動(dòng)鍛煉向主動(dòng)鍛煉過渡。④每日對(duì)患者給予3次口腔清潔，觀察其口腔黏膜的情況，預(yù)防發(fā)生口腔潰瘍及感染等并發(fā)癥。

在臨床對(duì)TBI患者給藥過程中，應(yīng)當(dāng)首先明確創(chuàng)傷性腦損傷患者當(dāng)前的病情，綜合考慮其腦部出血情況，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最為合適的給藥方式。與此同時(shí)，還需要確定TBI患者的既往病史、家族史、藥物過敏史、用藥史等相關(guān)內(nèi)容，如果TBI患者存在不適宜使用白眉蛇毒血凝酶情況，應(yīng)當(dāng)禁用該類藥物。醫(yī)務(wù)人員需要準(zhǔn)備好其他急救藥物以及醫(yī)療器械，確保在給藥過程中如果出現(xiàn)緊急情況，能夠立即采取有效的急救措施。如果TBI患者符合開顱手術(shù)指征，則需要立即準(zhǔn)備開顱手術(shù)相關(guān)事宜，盡快為TBI患者降低顱內(nèi)壓，這樣可以有效減緩病情進(jìn)一步發(fā)展，避免患者出現(xiàn)其他臨床并發(fā)癥。目前白眉蛇毒血凝酶可以采取靜注、肌肉注射以及皮下注射等方式進(jìn)行給藥，介于本次臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的參與患者均為成年人，因此，普遍給予患者1-2KU/次用藥劑量，如果患者的病情較重、出血點(diǎn)較多、出血量較大，則可以考慮適當(dāng)增加給藥劑量。如果患者存在緊急出血的情況，需要立即靜脈注射0.25-0.5KU/次的白眉蛇毒血凝酶。

在對(duì)TBI患者進(jìn)行白眉蛇毒血凝酶注射前，需要先對(duì)其進(jìn)行溶解處理，注射用白眉蛇毒血凝酶每1單位加注射用水或0.9%氯化鈉注射液1-2ml溶解后肌肉或皮下注射。而在藥物稀釋環(huán)節(jié)，則需要對(duì)溶解后的注射用白眉蛇毒血凝酶加入0.9%氯化鈉注射液8-10ml稀釋后靜脈注射。通常情況下會(huì)分別在術(shù)前90min以及30min進(jìn)行1KU的靜脈注射，術(shù)后三天內(nèi)，每日都需要肌注白眉蛇毒血凝酶一個(gè)單位，一日一次。如果術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間比較充足，可以在術(shù)前一天晚間肌注一個(gè)單位的白眉蛇毒血凝酶。TBI患者一旦出現(xiàn)咯血情況，需要每12小時(shí)皮下注射1單位，如果TBI患者的咯血情況比較嚴(yán)重，開始時(shí)再加靜注1單位。如果TBI患者出現(xiàn)了異常出血情況，則需要將藥物給藥劑量加倍，每6h進(jìn)行一次肌注，一次一個(gè)單位，一直到完全止血為止。為了確?；颊哂盟幇踩?，避免在用藥過程中出現(xiàn)不適情況，應(yīng)當(dāng)在注射白眉蛇毒血凝酶過程中盡量采取緩慢給藥的方式，并且嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其在給藥后應(yīng)當(dāng)觀察患者數(shù)分鐘，在確認(rèn)患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)以及其他不適情況后方可離開。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中滲血量、術(shù)后24小時(shí)的引流量、NHISS評(píng)分、HAMA評(píng)分以及患者滿意度。治療前后對(duì)患者給予NIHSS評(píng)分，此分值總分為42分，得分越高表示患者的神經(jīng)功能缺損相對(duì)更嚴(yán)重。HAMA評(píng)分總分為56分，得分越高，表示患者的焦慮越嚴(yán)重[3]?；颊邼M意度分為三級(jí)：滿意、一般和不滿意，滿意度=（滿意人數(shù)＋一般人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料施以處理，計(jì)數(shù)資料使用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料使用（）表示，使用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中滲血量以及術(shù)后24h的引流量對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中滲血量以及術(shù)后24h的引流量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中滲血量以及術(shù)后24h的引流量對(duì)比()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中滲血量以及術(shù)后24h的引流量對(duì)比()

觀察組 30 4.36±1.03 437.83±42.93 122.63±18.84對(duì)照組 30 4.96±1.01 583.91±51.83 163.89±25.18 t-2.278 11.889 7.186 P-0.030 0.000 0.000術(shù)后24h引流量（ml）組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中滲血量（ml）

2.2 兩組患者治療前后NIHSS和HAMA評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前，兩組的NIHSS和HAMA評(píng)分相比，差異不顯著（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組的NIHSS和HAMA評(píng)分相對(duì)于干預(yù)前明顯更低，且觀察組NIHSS評(píng)分、HAMA評(píng)分相對(duì)于對(duì)照組更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS和HAMA評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組患者治療前后NIHSS和HAMA評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 HAMA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 17.34±3.07 9.35±2.43* 8.21±1.35 5.13±1.46*對(duì)照組 30 17.29±2.96 14.03±3.11* 8.19±1.37 5.39±1.70*t - 0.064 6.495 0.057 3.080 P - 0.949 0.000 0.955 0.003

2.3 兩組患者滿意度對(duì)比 觀察組患者滿意度為93.33%，相對(duì)于對(duì)照組的70.00%明顯更高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

結(jié)合大量的臨床數(shù)據(jù)得知[4]，創(chuàng)傷性腦損傷患者的神經(jīng)功能受到損傷之后，原本的神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能上依舊具有相應(yīng)的活力，比如具備一定的代償以及重組的能力，盡管很多的創(chuàng)傷性腦損傷患者有一部分的腦神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)壞死，無法具備再生的能力，但是神經(jīng)周圍的組織可以通過軸突再生的方式逐漸演變成具有可塑性生理功能。在這樣的情況下如果對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者進(jìn)行科學(xué)有效的刺激，可以使得創(chuàng)傷性腦損傷患者神經(jīng)功能有恢復(fù)和重建的可能性。創(chuàng)傷性腦損傷是我國各年齡段人群均可能會(huì)面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題，近年來創(chuàng)傷性腦損傷患者的死亡率和殘疾率不斷上升，開顱手術(shù)是治療創(chuàng)傷性腦損傷的主要方式，但是出血是術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，嚴(yán)重影響手術(shù)的進(jìn)程和質(zhì)量。氨甲環(huán)酸是目前創(chuàng)傷性腦損傷患者圍術(shù)期經(jīng)常使用的止血藥，其能與纖溶酶及纖溶酶原上纖維蛋白與賴氨酸結(jié)合的部位互相吸附，以抑制纖維蛋白溶解，從而達(dá)到止血的作用，但是術(shù)后易出現(xiàn)靜脈血栓及肺血栓，探尋其他止血方案對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者而言具有積極的意義。

NIHSS評(píng)分主要的目的就是在臨床上對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者的神經(jīng)功能損傷程度進(jìn)行考量，因?yàn)镹IHSS評(píng)分具有簡單便捷、內(nèi)容豐富全面同時(shí)可信度非常高的優(yōu)勢，可以將其廣泛地應(yīng)用于創(chuàng)傷性腦損傷評(píng)價(jià)。根據(jù)大量的研究可以知道，根據(jù)NIHSS評(píng)分，對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者評(píng)價(jià)的得分進(jìn)行分組，根據(jù)分組的情況對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，這樣就可以從根本上降低并發(fā)癥的發(fā)生。

本文研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中滲血量以及術(shù)后24h的引流量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示使用基于邦亭的治療可有效縮短患者手術(shù)的時(shí)間，減少滲血量和術(shù)后24h的引流量，這與何黎明[5]等人的研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，邦亭主要通過長白山白眉蝮蛇的蛇毒內(nèi)提取和分離出的止血?jiǎng)┌l(fā)揮作用，其主要成分是類凝血酶及類凝血激酶，可對(duì)需要減少血流或者止血的各類醫(yī)療情況進(jìn)行醫(yī)治，如果術(shù)前應(yīng)用該藥，可以有效避免或者減少術(shù)中或術(shù)后出血。本文結(jié)果還顯示：干預(yù)后兩組的NIHSS和HAMA評(píng)分相對(duì)于干預(yù)前明顯更低，且觀察組NIHSS評(píng)分、HAMA評(píng)分相對(duì)于對(duì)照組更低（P＜0.05），提示觀察組治療方式可以有效改善患者的神經(jīng)功能缺損，緩解患者的焦慮情緒。分析原因?yàn)?，觀察組以邦亭止血為主，針對(duì)患者不同階段實(shí)施護(hù)理，同時(shí)護(hù)理人員在護(hù)理過程中通過提高患者健康鍛煉的主動(dòng)性，使患者預(yù)后恢復(fù)更有效，從而情緒也得到有效緩解。此外，本文研究結(jié)果顯示：觀察組患者滿意度明顯更高，分析原因，主要是由于醫(yī)護(hù)人員在患者治療的過程中與其保持良好的溝通，在相處中占據(jù)主動(dòng)性，可以有效鼓勵(lì)其正面進(jìn)行治療，積極完成相應(yīng)康復(fù)任務(wù)，最終可提高治療的效果和護(hù)理滿意度。結(jié)合創(chuàng)傷性腦損傷患者NIHSS評(píng)分以及患者病情的實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，打破了傳統(tǒng)的護(hù)理方式，可以積極主動(dòng)地對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理工作，最重要的是可以主動(dòng)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷患者的護(hù)理需要，與此同時(shí)，可以不斷地完善護(hù)理措施和手段，這樣可以讓創(chuàng)傷性腦損傷患者感受到更好的護(hù)理，讓患者有一個(gè)良好的狀態(tài)進(jìn)行治療?；诎钔ぶ委煹膬?yōu)質(zhì)護(hù)理可以提升護(hù)理人員的工作意識(shí)，使其在工作中不斷提升水平和能力，進(jìn)而獲得創(chuàng)傷性腦損傷患者的認(rèn)可。

白眉蛇毒血凝酶是目前臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用非常廣泛的促凝血藥物，具有較強(qiáng)的止血效果，尤其適合應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)上治療創(chuàng)傷較嚴(yán)重、出血量較大的急性病癥患者凝血。白眉蛇毒血凝酶中含有大量的類凝血酶以及類凝血激酶，在凝血酶的作用下可以促進(jìn)機(jī)體出血點(diǎn)部位的血小板大量聚集，加快凝血因子的增殖和釋放。當(dāng)TBI患者體內(nèi)凝血因子種類和數(shù)量快速增長，促進(jìn)凝血酶的出現(xiàn)，可以更好地促進(jìn)纖維蛋白酶降解，最終生成難溶性纖維蛋白，這樣便可以確保TBI患者出血點(diǎn)周圍形成大量血栓，進(jìn)而起到快速、有效止血的作用[6]。

白眉蛇毒血凝酶屬于蛇毒類凝血酶中比較典型的藥物之一，具有毒性低、起效快、藥效強(qiáng)、安全性高等突出優(yōu)勢特征。白眉蛇毒血凝酶在臨床醫(yī)學(xué)上很多疾病領(lǐng)域都具有比較強(qiáng)的止血能力，絕大多數(shù)患者在用藥后的幾分鐘或者幾十分鐘以內(nèi)便可以產(chǎn)生比較好的止血效果，而且藥效可以在2-3天內(nèi)保持在比較高的水平。白眉蛇毒血凝酶不僅可以應(yīng)對(duì)術(shù)中以及術(shù)后出現(xiàn)的出血情況，而且也可以在術(shù)前注射起到預(yù)防出血的作用，這樣能夠有效降低術(shù)中和術(shù)后手術(shù)部位或創(chuàng)口的出血量以及出血幾率[7]。有大量的臨床醫(yī)學(xué)研究表明，白眉蛇毒血凝酶在應(yīng)對(duì)外科手術(shù)以及創(chuàng)傷性腦損傷出血時(shí)，整體效果要明顯優(yōu)于酚磺乙胺、卡絡(luò)磺鈉以及維生素K等止血類藥物[8]。

在臨床醫(yī)學(xué)上，對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者給予白眉蛇毒血凝酶治療需要做好用藥前的相關(guān)準(zhǔn)備工作，比如，判斷患者病情嚴(yán)重程度，確定白眉蛇毒血凝酶的使用劑量以及注射方法，確保藥效能夠達(dá)到最優(yōu)效果，幫助醫(yī)務(wù)人員盡快完成止血處理任務(wù)。除此之外，還需要對(duì)患者的既往病史、家族史、藥物過敏史等相關(guān)情況進(jìn)行確認(rèn)，避免在用藥過程中出現(xiàn)安全意外。通常情況下，成人的用藥劑量比較大，一般為1-2個(gè)單位，而兒童的用藥劑量則偏小，大多控制在0.3-0.5個(gè)單位。如果患者出血量比較大，而且屬于急性出血病型，需要立即給予0.25-0.5個(gè)單位的白眉蛇毒血凝酶，通過靜脈注射的方式給藥，同時(shí)給予肌肉注射1個(gè)單位白眉蛇毒血凝酶。如果患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間比較充裕，可以在術(shù)前一日的晚間給予患者1個(gè)單位的白眉蛇毒血凝酶（肌肉注射）。在術(shù)前90min（肌肉注射）以及30min（靜脈注射）分別進(jìn)行一次給藥[9]。需要特別注意的是，白眉蛇毒血凝酶不能采取靜脈滴注的給藥方式[10]。對(duì)于有血栓病癥或者血栓病史的患者應(yīng)當(dāng)禁用該藥物，而且白眉蛇毒血凝酶僅限于毛細(xì)血管出血，如果存在動(dòng)靜脈大出血情況時(shí)則不宜使用。

綜上所述，對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者給予基于邦亭的救治可以有效減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的滲血量及術(shù)后24小時(shí)的引流量，改善神經(jīng)功能缺損及焦慮程度，提升患者滿意度，值得在臨床上推廣。