蘇俊杰 （甘肅省正寧縣人民醫(yī)院,甘肅 慶陽(yáng) 745300）

大多數(shù)老年人存在骨質(zhì)疏松，因此，相比低齡人，老年人在外力的影響下更容易發(fā)生股骨頸骨折（femoral neck fracture，F(xiàn)NF），患者表現(xiàn)為下肢活動(dòng)受限，造成日常生活質(zhì)量嚴(yán)重下滑[1]。FNF骨折端血運(yùn)比較豐富，如果及時(shí)入院采取有效治療，可以收獲較好效果[2]。臨床治療FNF一般使用人工股骨頭置換術(shù)（artificial femoral head replacement，AFHR），該術(shù)式早期采用后外側(cè)入路，術(shù)中需要切斷外旋肌群，分離軟組織，容易導(dǎo)致患者大量失血，造成較大創(chuàng)傷[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提升，AFHR也有所改善。有研究指出，改變?nèi)肼贩绞?，以SuperPATH（supercapsular percutaneously-assisted total hip，SuperPATH）微創(chuàng)入路可以保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而且創(chuàng)面較小[4]。但是當(dāng)前將SuperPATH微創(chuàng)入路應(yīng)用于AFHR術(shù)治療老年FNF的研究不足?；诖耍狙芯恳栽诒驹鹤≡旱?0例老年FNF患者為研究對(duì)象，探討SuperPATH微創(chuàng)入路AFHR術(shù)治療老年FNF的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2022年1月在本院就診的60例老年FNF患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片確診為FNF；②年齡60-85周歲；③病程2周內(nèi)；④Gorden分型[5]為III、IV型；⑤接受AFHR術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折者；②患感染性疾病者；③臟器功能不全者；④其他部位骨折者；⑤嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形者；⑥凝血功能障礙者；⑦代謝性骨病者；⑧伴惡性腫瘤者；⑨手術(shù)不耐受者；⑩既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；11精神類疾病者。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組以后外側(cè)入路行AFHR術(shù)：患者取健側(cè)臥位，作弧形切口，始于髂后棘下方5cm處，從臀大肌向大轉(zhuǎn)子后緣，并向骨干方向延伸，全長(zhǎng)10-15cm；分離闊筋膜、臀大肌和臀中肌間隙，切斷外旋肌群，并切開關(guān)節(jié)囊；在小轉(zhuǎn)子上方1.5cm處截骨，使用取頭器拿出股骨頭，用髓腔銼擴(kuò)髓，安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，查看患肢的穩(wěn)定性，滿意后放置引流管，縫合切口。

研究組以SuperPATH微創(chuàng)入路行AFHR術(shù)：患者取健側(cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子尖上方1.0cm位置，順著股骨軸線向近端方向作弧形切口，全長(zhǎng)6-8cm；分離闊筋膜，撐開臀中肌和臀大肌，進(jìn)入臀小肌與梨狀肌間隙，切開關(guān)節(jié)囊，截骨并拿出股骨頭，待擴(kuò)髓后置入股骨頭假體，借助C臂機(jī)透視觀察，確定復(fù)位滿意后置管引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)。②于術(shù)前1d、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月使用視覺模擬量表[6]對(duì)患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表0-10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。③于術(shù)前1d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月使用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[7]評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，該量表共4個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。④統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，并以χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中引流量和出血量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較()

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較()

組別（n=30） 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中引流量（mL） 術(shù)中出血量（mL） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 71.14±11.67 12.24±1.51 289.72±18.37 385.89±41.54 8.38±1.87 13.47±2.25研究組 115.61±14.24 7.87±1.46 124.38±13.59 198.37±26.72 2.73±0.46 9.24±1.65 t 13.230 11.396 39.632 20.795 16.070 8.304 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者疼痛程度比較 兩組術(shù)前1d、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月視覺模擬量表評(píng)分的組間、時(shí)間點(diǎn)和交互比較，差異顯著（P＜0.05），且研究組術(shù)后1周、術(shù)后2周的視覺模擬量表評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者視覺模擬量表評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者視覺模擬量表評(píng)分比較(,分)

注：與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別（n=30） 術(shù)前1d 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 6.21±0.89 4.75±0.64 2.38±0.45 0.31±0.14研究組 6.87±1.05 2.26±0.39* 1.32±0.20* 0.27±0.12 F F組間=94.24，F(xiàn)時(shí)間=1256，F(xiàn)交互=82.18 P P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001，P交互＜0.001

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前1d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的組間、時(shí)間點(diǎn)和交互比較，差異顯著（P＜0.05），且研究組術(shù)后1個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(,分)

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(,分)

注：與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別（n=30） 術(shù)前1d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 32.72±4.58 72.84±7.75 85.35±6.47 93.46±7.15研究組 33.24±4.26 81.08±7.32* 87.14±6.45 94.32±6.23 F F組間=11.97，F(xiàn)時(shí)間=1093，F(xiàn)交互=4.852 P P組間＜0.003，P時(shí)間＜0.001，P交互＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

股骨頸是人體重要的承重部位，參與髖關(guān)節(jié)的主要活動(dòng)，經(jīng)骨小梁的作用可以將外力轉(zhuǎn)化為張應(yīng)力或壓應(yīng)力，但骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)比較薄弱，而且老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力順應(yīng)性下降，容易導(dǎo)致發(fā)生FNF[8-9]。臨床治療老年FNF手術(shù)方法多樣，但既往研究顯示，AFHR術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者可以盡早下床活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡等并發(fā)癥，是治療老年FNF的有效方法之一[10]。傳統(tǒng)的后外側(cè)入路行AFHR術(shù)，為了獲取良好的假體位置角度，需要切除外旋肌群保持寬闊的視野，不利于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[11-12]。由于老年FNF患者自身耐受性較差，而且常伴有基礎(chǔ)疾病，臨床對(duì)AFHR術(shù)提出了更高的要求，認(rèn)為AFHR術(shù)應(yīng)該微創(chuàng)化[13]。近年來(lái)，AFHR術(shù)技術(shù)不斷完善，臨床上對(duì)入路方式也進(jìn)行了較多嘗試，SuperPATH微創(chuàng)入路的應(yīng)用為老年FNF的治療提供了新的解決方案，但其效果仍有待探究。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，這是由于SuperPATH微創(chuàng)入路在操作過程中手術(shù)切口較小，能夠減少出血，但也造成手術(shù)視野較小，導(dǎo)致假體植入難度加大，而且該方式入路所需要的器械更多，手術(shù)較后外側(cè)入路更加復(fù)雜，因此手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。但是，SuperPATH微創(chuàng)入路在切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中引流量和出血量等方面更佳。朱曉龍[14]等人研究指出，外旋肌群的保留對(duì)于AFHR術(shù)具有重要意義，可以增強(qiáng)術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，避免脫位。本研究以SuperPATH微創(chuàng)入路，選擇保留外旋肌群，并盡可能確保關(guān)節(jié)囊的完整性，分離的軟組織少，手術(shù)創(chuàng)傷小，可以降低術(shù)中引流量和出血量，而且可以為老年FNF患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供良好肌力，從而加快康復(fù)進(jìn)程。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后1周、術(shù)后2周的視覺模擬量表評(píng)分更低，且術(shù)后1個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高，說(shuō)明SuperPATH微創(chuàng)入路可以提高短期療效，減輕疼痛程度，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與既往研究[15]結(jié)果一致。SuperPATH微創(chuàng)入路從肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，可以避免外旋肌群機(jī)械性受損，降低髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)軟組織、關(guān)節(jié)囊的損傷較小，有利于降低術(shù)后疼痛，加快髖關(guān)節(jié)功能修復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)SuperPATH微創(chuàng)入路不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明SuperPATH微創(chuàng)入路安全。此外，SuperPATH微創(chuàng)入路屬于“進(jìn)退自如”的術(shù)式，如果遇到患者過度肥胖等不利于手術(shù)操作的因素，能擴(kuò)大手術(shù)切口，變成后外側(cè)入路；對(duì)于已經(jīng)熟練掌握后外側(cè)入路行AFHR術(shù)的醫(yī)師，SuperPATH微創(chuàng)入路行AFHR術(shù)治療較易學(xué)習(xí)并操作。

綜上所述，SuperPATH微創(chuàng)入路行AFHR術(shù)治療老年FNF患者，能有效縮短切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)中引流量和出血量，降低術(shù)后疼痛程度，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。