李 洋,吳 戈,何 寧,劉亞男,楊升富

1.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,北京 102600;2.暨南大學附屬第一醫(yī)院高壓氧科,廣州 510630;3.暨南大學附屬第一醫(yī)院設(shè)備科,廣州 510630

重癥肺炎是臨床常見的急危重癥,主要是由細菌感染引起炎性因子浸潤、血管通透性增加,使得肺泡腔內(nèi)纖維蛋白、細胞、漿液集聚所致[1]。美羅培南是一種具有廣泛抗菌活性及可供注射的抗生素,屬于β內(nèi)酰胺類抗生素,可以與細胞壁黏肽合成酶,即青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合,從而阻礙細胞壁黏肽的合成,使細菌細胞壁缺損,菌體膨脹裂解[2-3]。阿米卡星是一種氨基糖苷類抗生素,可作用于細菌體內(nèi)的核糖體,從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成,并破壞細菌細胞壁的完整性,致使細菌細胞膜破壞,促進細菌死亡,霧化吸入可確保藥物在病灶部位富集,可有效治療老年重癥肺炎[4-5]。本研究采用阿米卡星對老年重癥肺炎患者進行治療,分析治療的可行性及對患者肺功能的改善效果。

1 一般資料

將215例老年重癥肺炎患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組(107例)和觀察組(108例)。對照組男55例,女52例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓8例,高脂血癥5例,糖尿病7例;年齡62～78歲,平均(71.02±2.71) 歲。觀察組男58例,女50例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓11例,高脂血癥6例,糖尿病6例;年齡60～77歲,平均(71.33±2.63) 歲。2組性別、合并基礎(chǔ)疾病、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會審核、批準。納入標準:重癥肺炎診斷符合《呼吸內(nèi)科學》[6]中相關(guān)標準者;年齡≥60歲者;由細菌感染引起肺炎者;符合霧化吸入治療指征者;對本研究知情同意者;無自身免疫性疾病者;無其他感染性疾病者等。排除標準:呼吸道真菌感染者;合并嚴重器官功能障礙者;合并惡性腫瘤者;合并其他肺部器質(zhì)性病變者等。

2 方法

2.1 治療方案

對照組采用注射用美羅培南(規(guī)格:0.5 g,海正輝瑞制藥有限公司)進行治療,將1 g注射用美羅培南與質(zhì)量濃度9 g·L-1氯化鈉注射液100 mL混合,每隔8 h注射1次。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用硫酸阿米卡星注射液(規(guī)格:2 mL∶0.2 g,大理藥業(yè)股份有限公司)進行治療,霧化吸入,7.5 mg·kg-1,每日1次。2組均治療2周。

2.2 觀察指標

2.2.1臨床療效 治療2周后,根據(jù)《呼吸內(nèi)科學》中的相關(guān)標準將臨床療效分為顯效(肺部浸潤陰影消失、臨床癥狀消退)、有效(肺部浸潤陰影縮小、臨床癥狀改善)和無效(未達到上述標準)。治療總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2.2.2臨床癥狀改善時間和細菌清除率 統(tǒng)計2組平均痰液顏色改變時間、平均發(fā)熱時間、平均肺部炎癥吸收時間、平均機械通氣時間和治療2周后的細菌清除率,其中細菌培養(yǎng)鑒定采用法國梅里埃公司的New ATB自動化微生物鑒定系統(tǒng)進行,細菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰即為細菌清除。

2.2.3肺功能 治療前和治療2周后,用Master Screen型肺功能儀(德國耶格公司)對患者功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和深吸氣量(inspiratory capacity, IC)進行檢測。

2.2.4血清細胞因子水平 治療前和治療2周后,用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清表面活性蛋白-D(surfactant protein-D,SP-D)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)的水平,試劑盒由上海紀寧生物科技有限公司提供。血清制備方法:抽取5 mL患者清晨靜脈血,離心(3 500 r/min-1,10 min),收集血清。

2.2.5不良反應 治療期間,統(tǒng)計2組腎功能異常、肝功能異常、納差和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等不良反應發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

3.1 臨床療效比較

治療2周后,觀察組總有效率為91.67%,顯著高于對照組(81.31%),P<0.05。結(jié)果見表1。

表1 2組臨床療效的比較

3.2 細菌清除和臨床癥狀改善情況

治療2周后,觀察組細菌清除率(73.15%)高于對照組(54.21%),P<0.05;觀察組平均痰液顏色改變時間、平均發(fā)熱時間、平均肺部炎癥吸收時間和平均機械通氣時間均短于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組細菌清除和臨床癥狀改善情況的比較

3.3 2組肺功能的比較

治療2周后與治療前比較,2組FRC均降低,觀察組低于對照組,2組FEV1、FVC和IC均升高,觀察組高于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組肺功能的比較

3.4 2組血清細胞因子水平比較

治療2周后與治療前比較,2組血清SP-D、CRP和PCT水平降低,觀察組低于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組血清細胞因子水平的比較

3.5 2組不良反應比較

治療期間,觀察組總不良反應發(fā)生率為20.37%,對照組總不良反應發(fā)生率為15.89%,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表5。

表5 2組不良反應的比較

4 討論

細菌感染是導致老年重癥肺炎的主要原因之一,臨床主要采取足量、足療程、規(guī)律使用抗生素進行治療[7-8]。美羅培南的抗菌機制為與細菌細胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合,從而干擾細胞壁的合成,其對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,是治療重癥肺炎的常用藥物,但對于老年重癥肺炎患者,由于其機體免疫功能受損,病情較為嚴重,單獨使用美羅培南治療容易引起耐藥菌的產(chǎn)生,導致患者病情加重,病程延長[9-10]。

阿米卡星主要通過抑制細菌蛋白質(zhì)的合成而對細菌細胞膜和細胞壁產(chǎn)生破壞作用,進而促進細菌死亡,達到抗菌作用[11],研究顯示[12],采用阿米卡星聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素治療肺炎患者的滅菌率超過90%。本研究采用霧化吸入的方式對老年重癥肺炎患者進行治療,與靜脈給藥相比,霧化吸入給藥可直接將藥物送達肺泡內(nèi),將藥物富集于氣道,使得局部藥物濃度升高20～200倍,有效縮短藥物起效時間,提高抗菌作用,同時減少全身靜脈抗菌藥物的使用量,可有效避免長時間進行抗菌治療引起的耐藥菌產(chǎn)生,有效促進患者病情轉(zhuǎn)歸[13-14]。

本研究的結(jié)果顯示,觀察組治療2周后的總有效率、細菌清除率高于對照組,同時平均痰液顏色改變時間、平均發(fā)熱時間、平均肺部炎癥吸收時間和平均機械通氣時間均短于對照組,進一步表明采用阿米卡星治療老年重癥肺炎可有效提高細菌清除率,促進患者臨床癥狀改善,有利于患者病情轉(zhuǎn)歸。

本研究的結(jié)果顯示,觀察組治療期間不良反應發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義,表明在使用美羅培南的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿米卡星治療老年重癥肺炎不會增加不良反應的發(fā)生,這可能與阿米卡星的給藥方式為霧化吸入、主要作用于患者呼吸道局部、而僅有較少藥物進入機體血液循環(huán)有關(guān)。

細菌感染引起患者肺部炎性浸潤是導致患者肺功能衰退的主要原因之一。SP-D是一種主要由肺上皮細胞分泌的抗炎介質(zhì),患者肺部發(fā)生細菌感染后炎性因子浸潤可使肺泡表面活性物質(zhì)的合成量減少,使得SP-D的活性受到抑制,引起肺泡表面張力受損,進而對患者肺功能產(chǎn)生影響,患者病情轉(zhuǎn)歸后其水平降低。CRP是一種急性時相蛋白,其對由細菌感染引起的炎癥反應具有較高的靈敏度,肺炎發(fā)生可促進其水平迅速升高,并促進炎癥反應的級聯(lián)放大作用而引起患者肺功能受損。PCT是一種對細菌感染較敏感的細胞因子,其水平升高的程度與患者感染的程度呈顯著正相關(guān)。此外,重癥肺炎引起的患者呼吸衰竭、心臟受損等也會引起患者血清PCT水平升高[15-16]。

本研究的結(jié)果顯示,觀察組治療2周后FRC及血清SP-D、CRP和PCT水平低于對照組,FEV1、FVC和IC高于對照組,表明阿米卡星治療老年重癥肺炎患者,可有效改善患者機體免疫功能,降低患者機體炎癥反應,改善肺功能。阿米卡星可有效殺滅細菌,減少患者肺部細菌浸潤而降低機體炎癥反應,緩解患者肺部炎癥損傷,進而減少患者肺功能受損。同時,提高細菌清除率,有助于降低由細菌感染引起的免疫抑制作用,促進機體免疫系統(tǒng)活化,進一步提高對細菌的清除作用,改善患者的肺功能[17-19],相關(guān)研究[20]顯示,阿米卡星治療老年重癥肺炎可有效改善患者血氣指標,表明阿米卡星可有效改善老年重癥肺炎患者的肺功能。

綜上所述,阿米卡星治療老年重癥肺炎患者,可有效改善患者臨床癥狀及血清細胞因子水平,提高細菌清除率,緩解患者肺功能損傷,具有較好的臨床療效。