程偉平,張 飛,齊 慧

1.明光市人民醫(yī)院麻醉科,明光 239400;2.上海市第十人民醫(yī)院麻醉科,上海 200000

前列腺增生是前列腺疾病中的一種,具有排尿異常、盆腔不適等癥狀[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)是治療前列腺增生的重要手段,其具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后亦存在諸多并發(fā)癥[2]。麻醉是TURP中的重要的環(huán)節(jié)。舒芬太尼是作用于μ阿片受體的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,在麻醉過程中可引發(fā)呼吸抑制等不良反應(yīng)[3]。納布啡是一種新的阿片類受體鎮(zhèn)靜劑,作用于κ受體,鎮(zhèn)靜速度快且效果持久,其鎮(zhèn)靜效果類似于嗎啡,但對μ受體具有部分拮抗作用,可拮抗由阿片類麻醉藥物所致的呼吸抑制,且對血流動力學(xué)影響甚微[4]。因此,本研究擬將納布啡和舒芬太尼聯(lián)合用于TURP,以探究其對老年TURP患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院就診的80例行TURP的患者,用簡單隨機(jī)分組將入組患者分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組年齡59～78歲,平均(68.34±3.16) 歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為19.8～25.6 kg·m-2;糖尿病19例,高血壓18例,膀胱結(jié)石13例;ASA分級:Ⅰ級9例、Ⅱ級18例、Ⅲ級13例。對照組年齡58～77歲,平均(67.43±2.86) 歲;BMI為20.1～27.0 kg·m-2;糖尿病12例,高血壓15例,膀胱結(jié)石13例;ASA分級:Ⅰ級11例、Ⅱ級20例、Ⅲ級9例。觀察組和對照組的年齡、BMI和一般疾病等資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):病情符合《前列腺增生診斷治療指南》[5]中前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)者;合并尿頻、尿急、尿潴留、尿路積水等的患者?；颊呒捌浼覍賹Ρ敬窝芯恐橥?。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有心腦血管疾病者、肝功能嚴(yán)重受損者、認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者及精神疾病患者;合并有感染者;對所使用的麻醉藥物過敏者。

1.3 治療方案

觀察組與對照組患者術(shù)前均禁食、禁水8 h。入室后常規(guī)開放外周靜脈,對患者的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SpO2)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測?；颊叱Ｒ?guī)指標(biāo)正常后進(jìn)行TURP,電切鏡從尿道進(jìn)入,觀察前列腺位置及膀胱內(nèi)的情況,確定前列腺增生的具體位置,以精阜為標(biāo)志物,切除前列腺突出尿道的部分。當(dāng)患者術(shù)后恢復(fù)呼吸和意識后,給予抗生素預(yù)防感染。

術(shù)前麻醉誘導(dǎo):給予對照組TURP患者舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 μg·kg-1、依托米酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3 μg·kg-1、順式阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 μg·kg-1和咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)3 mg靜脈注射,然后進(jìn)行氣管插管。觀察組在對照組用藥的基礎(chǔ)上加用納布啡(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))麻醉誘導(dǎo)。必要時(shí)均可進(jìn)行七氟醚(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司)吸入麻醉。

手術(shù)結(jié)束后,停止麻醉給藥,并清理患者的呼吸道。待患者呼吸正常、意識清醒時(shí),拔管后送入恢復(fù)室,并進(jìn)行生命體征監(jiān)測。采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式對術(shù)后患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛,對照組患者在拔管后給予舒芬太尼2.5 μg·kg-1和格拉司瓊(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司)6 mg治療,將舒芬太尼和格拉司瓊均勻混合后,泵入鎮(zhèn)痛。觀察組患者在拔管后給予舒芬太尼1.5 μg·kg-1、格拉司瓊6 mg聯(lián)合納布啡1.5 μg·kg-1治療,將納布啡、舒芬太尼和格拉司瓊均勻混合后,泵入鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1疼痛和鎮(zhèn)靜評分 采用VAS[6]和Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]觀察患者術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)疼痛情況及鎮(zhèn)靜效果。VAS的標(biāo)準(zhǔn)為0～10分,表示從無痛到劇痛的程度,VAS越高,患者的疼痛越劇烈。Ramsay評分分值越低,表示鎮(zhèn)靜效果越差。1分為焦慮、躁動不安;2分為一般清醒,可以聽從指令;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為淺度睡眠;5分為中度睡眠,反應(yīng)較為遲鈍;6分為過度鎮(zhèn)靜,呼喚不醒。

1.4.2心率、平均動脈壓和動脈血氧飽和度 監(jiān)測觀察組與對照組患者在入室后(T0)、手術(shù)中(T1)及手術(shù)后12 h(T2)HR、MBP和SpO2的變化情況。

1.4.3生化指標(biāo) 抽取患者空腹靜脈血3 mL,以3 500 r·min-1離心10 min后,取上清液待測,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定觀察組和對照組術(shù)前、術(shù)后24、術(shù)后48 h血清白細(xì)胞介素 6(interluekin-6,IL-6)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)的水平。用SD-1型全自動生化分析儀(成都斯馬特科技有限公司)監(jiān)測術(shù)前、術(shù)后動脈血Na+、K+、Cl-、tPSA和血糖等生化指標(biāo)。

1.4.4蘇醒期質(zhì)量指標(biāo) 觀察2組患者蘇醒期的恢復(fù)情況,記錄蘇醒期患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和有效鎮(zhèn)痛時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較

T1、T2、T3、T4時(shí),觀察組和對照組的VAS均降低,且觀察組的VAS顯著低于對照組(P<0.05);T1、T2、T3、T4時(shí),觀察組和對照組的Ramsay評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛和鎮(zhèn)靜評分的比較

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓與心率比較

T0、T1時(shí),觀察組與對照組HR、MAP、SpO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2時(shí),觀察組的HR、MAP均低于對照組(P<0.05)。T0、T1、T2時(shí),觀察組與對照組SpO2水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較

2.3 2組患者術(shù)前術(shù)后血清水平比較

術(shù)后24 h 2組患者血清IL-6水平均升高至最大值,術(shù)后48 h開始下降。術(shù)后24、48 h,2組血清CRP水平均持續(xù)上升,在術(shù)后48 h升至最大值,且觀察組高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者術(shù)前術(shù)后血清IL-6、CRP水平比較

2.4 2組血生化指標(biāo)比較

比較2組術(shù)前、術(shù)后動脈血Na+、K+、C1-、tPSA和血糖生化指標(biāo),動脈血Na+、K+、C1-,術(shù)前與術(shù)后的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后tPSA和血糖水平較術(shù)前均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4、表5。

表4 2組患者術(shù)前術(shù)后Na+、K+、Cl-的比較

表5 2組患者術(shù)前術(shù)后tPSA、血糖的比較

2.5 2組患者蘇醒質(zhì)量比較

觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯縮短,且觀察組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組和對照組拔管時(shí)間和有效鎮(zhèn)痛時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表6。

表6 2組術(shù)后蘇醒質(zhì)量的比較

3 討論

近年來,前列腺增生在中老年男性中的發(fā)病率呈上升趨勢。TURP技術(shù)不斷地更新和完善,相比開放性大手術(shù),TURP的出血少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、對身體的損傷較小,更有利于老年群體術(shù)后的恢復(fù)[8]。麻醉藥物的選擇是TURP成功與否的關(guān)鍵。如何降低老年患者對麻醉的不良反應(yīng),同時(shí)又能滿足術(shù)中、術(shù)后對鎮(zhèn)靜的要求至關(guān)重要。舒芬太尼是作用于α受體的強(qiáng)效麻醉藥,但阿片類藥物在麻醉誘導(dǎo)時(shí)常伴有呼吸抑制等不良反應(yīng)[9]。納布啡在麻醉誘導(dǎo)中起效快、鎮(zhèn)靜持久,可緩解呼吸抑制和其他不良反應(yīng),安全性較好[10]。

本研究在老年患者TURP術(shù)后采用舒芬太尼與納布啡聯(lián)合治療。研究結(jié)果顯示,術(shù)后6、12、24和48 h,觀察組和對照組的VAS均顯著降低,2組的Ramsay評分均升高,且觀察組的VAS和Ramsay評分均優(yōu)于對照組。表明聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼單獨(dú)用藥,可能是納布啡與μ、κ和δ受體結(jié)合,起效快,鎮(zhèn)靜時(shí)間長,加深了麻醉深度[11]。觀察2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),T0、T1時(shí),觀察組與對照組HR、MAP和SpO2均無差異;T2時(shí),觀察組HR、MAP水平均低于對照組,SpO2水平均無差異。表明術(shù)后觀察組HR和MAP指標(biāo)較對照組均有所改善,可能是納布啡增強(qiáng)了舒芬太尼在麻醉誘導(dǎo)中的鎮(zhèn)靜作用,維持了術(shù)后血流動力學(xué)的穩(wěn)定。進(jìn)一步比較2組術(shù)后血生化指標(biāo)的變化,發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后動脈血Na+、K+、C1-均無明顯變化,表明TURP對患者動脈血無影響。有文獻(xiàn)報(bào)道,前列腺增生與多種血生化指標(biāo)的變化相關(guān),影響前列腺增生的因素眾多,如血PSA、血糖、血脂等可能影響前列腺增生的程度[12-14]。前列腺特異抗原PSA可作為篩查前列腺增生的生物標(biāo)志物[15]。研究表明,血PSA異常升高的患者實(shí)施TURP后,血PSA可較術(shù)前明顯降低[16],本研究的結(jié)果顯示,術(shù)后tPSA和血糖水平較術(shù)前均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的結(jié)果與既往研究的結(jié)果一致。

TURP患者在蘇醒期情緒不穩(wěn)定,容易出現(xiàn)暴躁并伴有暴力等,嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和精神狀態(tài)[17]。本研究中,觀察組TURP患者蘇醒期的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯縮短,且優(yōu)于對照組;拔管時(shí)間和有效鎮(zhèn)痛時(shí)間無明顯差異,表明納布啡和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可能會縮短患者的蘇醒時(shí)間和減輕患者的蘇醒期躁動。這可能是因?yàn)榧{布啡對δ受體的活性較弱,故能降低患者術(shù)后煩躁感,舒緩患者的情緒。然而由于麻醉誘導(dǎo)中含有麻醉藥物Suf,故導(dǎo)致患者蘇醒期的拔管時(shí)間和有效鎮(zhèn)痛時(shí)間無明顯差異。這與何旭秀等[18]的研究結(jié)果相似,表明納布啡聯(lián)合舒芬太尼能減輕患者蘇醒期的躁動,具有良好的鎮(zhèn)靜效果。

CRP是由肝細(xì)胞合成的急性蛋白,當(dāng)機(jī)體組織受到炎性刺激時(shí),CRP的水平會迅速升高,48 h后達(dá)到峰值,且與組織損傷的嚴(yán)重程度呈正比,可以預(yù)測疾病的發(fā)展,常作為評估手術(shù)炎癥、組織損傷及感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[19]。本研究的結(jié)果顯示,術(shù)后24、48 h血清CRP水平均持續(xù)上升,術(shù)后48 h升至最大值,且觀察組高于對照組。血清CRP水平能較為直觀地反映手術(shù)損傷程度,敏感度高且不受患者年齡、身體狀況等的影響,能準(zhǔn)確反映術(shù)后機(jī)體的損傷程度[20]。

綜上所述,納布啡聯(lián)合舒芬太尼能增強(qiáng)老年TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,能維持腦內(nèi)血流量的穩(wěn)定,提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量,緩解術(shù)后患者的煩躁感和疼痛,促進(jìn)TURP患者的術(shù)后恢復(fù)。