李雪瀅,鄒曉英,2,岳 林

牙吸收是一種由破牙細(xì)胞作用引起的發(fā)生于牙根外表面或髓腔內(nèi)表面的破壞性疾病[1]。生理情況下牙根內(nèi)外表面存在前期牙本(骨)質(zhì)和成牙本(骨)質(zhì)細(xì)胞形成的保護(hù)層防止發(fā)生吸收,而當(dāng)保護(hù)層受損,在骨保護(hù)素(osteoprotegerin, OPG)/核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL)/核因子κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor-κB, RANK)分子信號(hào)通路的調(diào)控下,破牙細(xì)胞與硬組織表面接觸、結(jié)合引發(fā)吸收過程[2-3]。誘發(fā)牙吸收的因素多樣,吸收作用的持續(xù)發(fā)生常是多因素共同作用的結(jié)果。牙吸收根據(jù)發(fā)生位置分為牙內(nèi)吸收和牙根外吸收,以病理特征為主要依據(jù),牙根外吸收可進(jìn)一步分為表面性牙根外吸收、炎癥性牙根外吸收、替代性牙根外吸收和牙頸部外吸收,內(nèi)吸收可分為表面性牙內(nèi)吸收、炎癥性牙內(nèi)吸收和替代性牙內(nèi)吸收[4]。臨床上牙吸收常難以早期發(fā)現(xiàn),一方面是由于其發(fā)生位置隱蔽并缺乏特征性臨床表現(xiàn);另一方面原因是牙吸收早期往往無癥狀,多在累及牙髓出現(xiàn)牙髓炎、根尖周炎癥狀后拍攝X線片發(fā)現(xiàn),而此時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)較大范圍硬組織破壞,這就為疾病的早期診斷、干預(yù)帶來困難。本文就牙吸收的誘發(fā)因素、臨床診斷、治療等方面進(jìn)行綜述,總結(jié)現(xiàn)有研究結(jié)果,期望為牙吸收的臨床診治提供思路。

1 誘發(fā)牙吸收的因素

牙吸收是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程,致病因素繁雜多樣,能夠造成牙周膜或牙髓組織受損的急、慢性刺激都可能是牙吸收的病因。相同的刺激因素在不同的患牙可能造成不同的吸收結(jié)果,其中原因尚不明晰,但發(fā)生吸收的患牙多經(jīng)歷過機(jī)械性損傷和感染,還有一些不甚明確的其他因素。

1.1 牙內(nèi)、外吸收的常見因素

1.1.1 機(jī)械外力因素

最常見的機(jī)械外力損傷因素是牙外傷。外傷引起牙根表面成牙骨質(zhì)細(xì)胞層及前期牙骨質(zhì)受損,破牙細(xì)胞接觸硬組織表面啟動(dòng)吸收。若牙根表面受損范圍小于20%,且破牙細(xì)胞缺乏維持其持續(xù)活躍的刺激因素,病損表現(xiàn)為自限性的表面性牙根外吸收[5]。若受損面積超過20%,成骨細(xì)胞接觸牙根表面并誤將牙根納入骨骼重塑的過程則形成替代性牙根外吸收[6-7]。如果牙外傷在引起牙根表面受損的同時(shí)又發(fā)生牙髓組織的感染或壞死,根管系統(tǒng)中的細(xì)菌及毒素可通過牙本質(zhì)小管到達(dá)受損根表面,引發(fā)位于根側(cè)壁的炎癥性牙根外吸收[8]。

另一個(gè)重要的機(jī)械外力損傷因素是正畸力。正畸力在壓縮牙周組織的過程中,當(dāng)壓力超出毛細(xì)血管壓力時(shí)會(huì)導(dǎo)致局部牙周膜缺血壞死,受損的牙周膜細(xì)胞產(chǎn)生RANKL,促使破牙細(xì)胞形成,加之局部炎癥細(xì)胞與炎癥細(xì)胞因子作用導(dǎo)致根外非礦化層保護(hù)屏障受損,引發(fā)吸收過程[9]。2012年Motokawa等[10]發(fā)現(xiàn)在正畸治療的患者中有近80%的病例發(fā)生牙根外吸收,15%的病例可能存在大于4 mm或超過根長1/3的嚴(yán)重吸收。研究顯示,上下頜切牙為最易受累牙位,這可能與根尖移動(dòng)距離有關(guān)[11]。其他可能影響牙根吸收程度的正畸力因素包括持續(xù)施力、施加重力、壓低力和治療時(shí)間等[9]。Mavridou 等[12]研究還發(fā)現(xiàn)牙頸部外吸收的首要病因也是正畸治療。

機(jī)械外力損傷因素還可能來源于阻生牙、占位性病變的壓迫、咬合創(chuàng)傷等,通過直接壓迫及激活相關(guān)分子表達(dá)啟動(dòng)牙根吸收。

1.1.2 感染因素

牙髓的感染不僅會(huì)與機(jī)械外力因素共同導(dǎo)致發(fā)生于根側(cè)壁的牙根外吸收,當(dāng)牙髓感染進(jìn)展至根尖周組織引發(fā)根尖周炎時(shí),根尖部的炎癥性牙根外吸收也會(huì)出現(xiàn),Vier等[13]研究發(fā)現(xiàn)75%的根尖周炎患牙可在組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)根尖吸收。

而在內(nèi)吸收的進(jìn)展過程中,來自冠方牙髓的炎癥會(huì)引起根管內(nèi)表面的前期牙本質(zhì)受損,導(dǎo)致破牙細(xì)胞直接接觸礦化了的牙本質(zhì),炎癥過程持續(xù)刺激牙髓組織使破牙細(xì)胞分化活躍,形成炎癥性牙內(nèi)吸收,在根內(nèi)局部形成吸收腔,吸收區(qū)域根方的生活牙髓組織可提供血液供應(yīng)及破牙細(xì)胞來源,吸收過程得以不斷進(jìn)展[14]。若感染導(dǎo)致根方牙髓壞死則吸收過程停止[15]。

1.2 牙頸部外吸收的相關(guān)因素

目前對(duì)于牙頸部外吸收的病因仍知之甚少[16]。多年來人們一直試圖發(fā)現(xiàn)其規(guī)律。1999年Heithersay[17]對(duì)222例患者中發(fā)生牙頸部外吸收的257顆患牙進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)致病因素依次為(包含單個(gè)病例存在一種以上病因的情況):正畸治療(28.4%)、牙外傷(25.7%)、修復(fù)治療(14.4%)、冠內(nèi)漂白(13.6%),還有16.4%的患牙病因不明。2017年Mavridou等[12]對(duì)284例患者的337顆牙頸部外吸收患牙進(jìn)行評(píng)估,也發(fā)現(xiàn)最常見的誘發(fā)因素仍為正畸治療(45.7%)和牙外傷(28.5%)。正畸治療作為誘發(fā)因素的發(fā)生率顯著居高,可能與牙頸部外吸收的檢出增加以及正畸治療普及有關(guān)。其他常見因素為不良口腔習(xí)慣,如咬指甲、緊咬牙、磨牙癥等(23.2%)、較差的口腔衛(wèi)生(22.9%)、錯(cuò)牙合畸形(17.5%)及鄰牙拔除(14%)。而原來被認(rèn)為是主要因素的牙內(nèi)漂白和修復(fù)治療比例分別降至2.7%和1.2%。除上述因素外,研究發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)牙頸部外吸收的因素還包括口腔外科手術(shù)、牙周刮治、牙齒發(fā)育異常、牙周炎、自體移植、吹奏樂器、貓皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染、乙肝病毒感染、雙膦酸鹽的使用、化療史、阻生牙、囊腫及腫瘤、來自阻生尖牙對(duì)側(cè)切牙的壓力等[12]。

Heithersay[17]研究發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生牙頸部外吸收的患牙存在多于一種誘因,而在Mavridou等[12]的研究中該比例可達(dá)到59%,且21%的患牙同時(shí)存在3種或3種以上誘因,其中正畸伴牙外傷、正畸伴不良口腔習(xí)慣、正畸伴鄰牙拔除等多見,表明牙頸部外吸收可能主要是多因素共同作用的結(jié)果[18]。

1.3 其他因素

Darcey等[5]指出牙吸收可能的誘發(fā)因素還包括溫度刺激、化學(xué)刺激、系統(tǒng)性疾病等。

2 牙吸收的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及臨床診斷

根據(jù)吸收的位置、類型、范圍不同,患牙的臨床及影像學(xué)特征也各不相同(表1)[19]。牙吸收早期一般無自覺癥狀,多是在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)或可能因患牙變色來診。隨著疾病的進(jìn)展,病變范圍擴(kuò)大,但仍缺乏特征性臨床表現(xiàn),多以伴隨疾病如牙髓炎、根尖周炎的相應(yīng)癥狀為主訴,故特征性的影像學(xué)表現(xiàn)成為牙吸收確診的主要依據(jù)。

表1 牙吸收的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)[19]Tab.1 Clinical manifestations and radiological features of tooth resorption[19]

影像學(xué)檢查在牙吸收的診斷中起到重要作用。根尖片是常用的輔助檢查手段,但存在局限性。Laux等[20]對(duì)114顆有根尖周炎病變的離體牙標(biāo)本分別進(jìn)行組織學(xué)檢查及X線片檢查,組織學(xué)顯示有81%的牙齒出現(xiàn)炎癥性牙根外吸收,而X線片檢出率僅為19%。由于根尖片為二維影像,存在幾何變形及重疊影像的干擾,難以區(qū)分病變的唇頰側(cè)位置和病變的實(shí)際范圍,可造成判斷錯(cuò)誤,影響治療方式的選擇[1]。三維成像的錐形束CT在復(fù)雜牙髓問題的診療中起到越來越重要的作用。錐形束CT不僅可以避免影像重疊的干擾,還可以表現(xiàn)出病變的三維位置、形態(tài)、范圍,有助于展示病損的真實(shí)情況。

3 牙吸收的治療策略

牙吸收的基本治療原則是及時(shí)止損、保存患牙。去除刺激因素及炎性組織、預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)是首先要完成的步驟,能否完成牙體損傷的修復(fù)并維持患牙的功能狀態(tài)是決定患牙可否留存的關(guān)鍵[21]。

3.1 牙吸收的基本治療方法

3.1.1 根管內(nèi)的清創(chuàng)與修復(fù)

波及根管的牙內(nèi)、外吸收需完成高質(zhì)量的根管治療[1],包括炎癥性、替代性內(nèi)/外吸收,以及累及牙髓的牙頸部外吸收。針對(duì)吸收區(qū)域的處理,可以在錐形束CT的輔助下借助顯微刮匙、長柄球鉆或使用超聲工作尖去凈吸收區(qū)域肉芽組織[22]。由于缺損區(qū)域的不規(guī)則性,機(jī)械預(yù)備往往不能完全去除炎性組織,需結(jié)合化學(xué)藥物的浸泡、蕩洗。次氯酸鈉沖洗配合超聲蕩洗是目前多數(shù)臨床醫(yī)生的選擇,氫氧化鈣根管封藥被視為治療操作的金標(biāo)準(zhǔn)[23]。氫氧化鈣可以提高牙根表面pH值至9～10,干擾破牙細(xì)胞的礦物質(zhì)溶解作用。研究顯示皮質(zhì)類固醇-抗生素糊劑(corticosteroid/antibiotic, CS-AB)應(yīng)用于根管內(nèi)可以在殺菌的同時(shí)通過牙本質(zhì)小管滲透至牙周組織抑制炎癥吸收反應(yīng)[24]。Abbott[24]提出使用CS-AB對(duì)于炎癥性外吸收的預(yù)防和治療十分有效,對(duì)于嚴(yán)重牙外傷預(yù)測(cè)將會(huì)發(fā)生牙髓壞死或感染的情況,如全脫出或挫入性脫位,可以預(yù)防性使用CS-AB。而氫氧化鈣可作為后續(xù)根管內(nèi)封藥促進(jìn)硬組織修復(fù)使用。

根管充填應(yīng)采用具有流動(dòng)性的熱牙膠充填方法,以嚴(yán)密填塞不規(guī)則缺損區(qū)。對(duì)根管壁穿孔的修補(bǔ)推薦采用生物活性材料。

3.1.2 牙頸部外吸收的處置

近冠方的牙頸部外吸收推薦采用翻瓣清創(chuàng)方法,可結(jié)合使用90%三氯乙酸(trichloracetic acid, TCA)清除病損部位的肉芽組織。TCA能夠使吸收區(qū)組織發(fā)生凝固壞死并滲透至細(xì)小區(qū)域,有助于控制吸收的進(jìn)展。應(yīng)用TCA時(shí)應(yīng)注意對(duì)牙周組織的保護(hù),可采用橡皮障隔離口腔內(nèi)軟組織并結(jié)合局部使用甘油棉球進(jìn)行術(shù)區(qū)隔離。但也有學(xué)者考慮到TCA潛在的致癌性和遺傳毒性不推薦使用。目前沒有針對(duì)是否使用TCA對(duì)治療療效影響的研究[1]。

清除肉芽組織、磨除吸收界面蟲蝕樣不規(guī)則部分,暴露出發(fā)亮堅(jiān)硬的健康牙本質(zhì)后,再根據(jù)缺損位置選用玻璃離子水門汀、樹脂或生物活性材料修補(bǔ)[25]。

3.1.3 根尖1/2段的外吸收——顯微根尖手術(shù)

對(duì)于發(fā)生在靠近根尖、根管治療預(yù)后不佳的外吸收,可采用顯微根尖手術(shù)方法暴露吸收區(qū)域,清除肉芽組織、切除感染根尖,再通過倒預(yù)備及倒充填,實(shí)現(xiàn)對(duì)感染的控制及促進(jìn)根尖周骨質(zhì)愈合[26-28]。

3.2 特殊病例的治療方法

針對(duì)一些特殊的病例有學(xué)者嘗試一些創(chuàng)新的治療方法。

3.2.1 再生性牙髓治療(regenerative endodontic procedures, REP)

REP通常應(yīng)用于牙髓壞死且根尖孔開放的年輕恒牙[29-31]。2015至2020年學(xué)者們分別報(bào)道了REP治療牙根外吸收病例共11例,其中1例吸收穿通髓腔,6個(gè)病例采用根尖引血進(jìn)入根管,另外5個(gè)病例采用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)作為根管內(nèi)支架。隨訪時(shí)間12～30個(gè)月,結(jié)果均顯示癥狀、體征緩解,牙根吸收受到抑制,其中5個(gè)病例根管壁增厚、根尖閉合或牙根長度增加[32-35]。

2016至2022年,學(xué)者們也報(bào)告了REP成功應(yīng)用于牙內(nèi)吸收的病例[30,34,36-37]。其中2022年Nageh等[37]報(bào)道對(duì)10例患者的13顆炎癥性牙根內(nèi)吸收患牙行REP的臨床研究,首次就診在局部麻醉下進(jìn)行開髓及根管預(yù)備,使用40至80號(hào)K銼機(jī)械預(yù)備盡可能去除肉芽組織,診間封藥采用氫氧化鈣,2～4周后第2次就診使用可注射富血小板纖維蛋白(injectable platelet-rich fibrin, i-PRF)作為支架材料,并在i-PRF冠方放置富血小板纖維蛋白膜進(jìn)行REP,隨訪時(shí)間1年。臨床檢查顯示癥狀、體征緩解,錐形束CT影像評(píng)估均顯示吸收區(qū)域礦化組織形成,根尖周病變縮小。上述病例顯示REP治療牙吸收的可行性,但需要更多的病例及臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2.2 牙內(nèi)吸收的根髓保存治療

Ebeleseder等[38]認(rèn)為對(duì)于位置靠近冠方、缺損較大的牙內(nèi)吸收而言,傳統(tǒng)治療方法不能提高牙齒抗折斷能力。針對(duì)兩例發(fā)生嚴(yán)重牙內(nèi)吸收伴穿孔,但不伴有根尖周病變的成熟恒牙,他們采取保守治療方法,僅對(duì)缺損冠方進(jìn)行清創(chuàng)而保留肉芽組織及根方出血易止的活髓,長期封藥促進(jìn)缺損處鈣化增強(qiáng)抗力。6年隨訪結(jié)果顯示,內(nèi)吸收透影區(qū)減小,吸收區(qū)域表現(xiàn)出進(jìn)行性鈣化,吸收區(qū)冠方鈣化橋形成。這種治療方法適用于細(xì)菌未侵犯至缺損的根方,根方牙髓仍保持良好活力狀態(tài)的情況。目前相關(guān)研究較少,針對(duì)如何嚴(yán)格區(qū)分冠方感染組織與健康牙髓組織、換藥時(shí)間較長等問題仍需進(jìn)一步研究和解決。

3.2.3 牙頸部外吸收的治療

2018年歐洲牙髓病學(xué)學(xué)會(huì)提出根據(jù)牙頸部外吸收的三維分類來選擇治療方案[21]:①若病變位于牙槽嵴頂冠方或僅波及根頸1/3,環(huán)周擴(kuò)展小于180°,能夠?qū)崿F(xiàn)牙根外部修復(fù)入路時(shí),可通過翻瓣手術(shù)進(jìn)行外部修補(bǔ),當(dāng)病變已接近牙髓時(shí),建議使用生物活性材料行間接蓋髓術(shù)或直接蓋髓術(shù),若已累及牙髓應(yīng)進(jìn)行根管治療;②若病變縱向擴(kuò)展至根中1/3或環(huán)周擴(kuò)展大于180°,且累及牙髓,因外部修復(fù)困難,須進(jìn)行根管治療并嘗試根管內(nèi)部修復(fù),必要時(shí)可結(jié)合意向性再植術(shù)修補(bǔ)根外缺損;③當(dāng)吸收區(qū)域過大,判斷治療預(yù)后較差時(shí),可選擇定期觀察或拔除患牙后義齒修復(fù)。Irinakis等[39]回顧分析診斷為牙頸部外吸收的76例患者的98顆患牙,發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的因素包括病變范圍以及牙位,病變累及范圍越大以及吸收發(fā)生于后牙時(shí)治療失敗率更高;進(jìn)行根管治療以及吸收區(qū)域修補(bǔ)可顯著提高牙齒保留率。

4 總 結(jié)

綜上,牙吸收的發(fā)生常與機(jī)械外力因素、感染因素相關(guān),其他一些物理、化學(xué)因素也影響著牙吸收的進(jìn)展。發(fā)生牙吸收的患牙在引發(fā)癥狀、牙齒變色前常不易被發(fā)現(xiàn),有時(shí)可因呈現(xiàn)牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎等表現(xiàn)而被偶然發(fā)現(xiàn)。在臨床檢查不具特征性表現(xiàn)的情況下,對(duì)于牙吸收來說,影像學(xué)仍是重要的輔助診斷方法。針對(duì)牙吸收的治療應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則,即徹底清除刺激因素及炎性組織,預(yù)防疾病的復(fù)發(fā);以及關(guān)注剩余牙體組織的支持問題。在近5年的研究中,學(xué)者們更多地關(guān)注到牙頸部外吸收這一具有侵襲性特點(diǎn)的牙吸收處理方法。為加強(qiáng)剩余牙體組織的強(qiáng)度,REP等也被嘗試運(yùn)用在牙吸收的治療中?；谏鲜鍪崂?牙吸收在臨床上雖不是常見病、多發(fā)病,但其致病因素仍不明確,在臨床上存在許多沒有明確揭示而困擾臨床醫(yī)生的問題,有待進(jìn)一步的研究。

所有作者聲明不存在利益沖突。