冀耀偉,南欣榮,,張 琪,閆星泉,王金鳳,田曉娟

IgG4相關(guān)疾病(IgG4 related diseases,IgG4-RD),是一種較為少見的由免疫介導(dǎo)的纖維炎性反應(yīng)性疾病,可累及全身各個(gè)器官,頭頸部是僅次于胰腺的第二大IgG4-RD受累區(qū)域[1]。在頭頸部的唾液腺、淚腺、甲狀腺是常見的疾病受連累部位,受累部位通常表現(xiàn)為無痛性組織腫脹或占位性病變?；颊叩难鍖W(xué)通常表現(xiàn)為總IgG、IgE、IgG4濃度升高。其典型的病理表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,纖維化席紋狀和閉塞性血管炎[2]。近幾年隨著對該疾病認(rèn)識的不斷深入,將發(fā)病于頭頸部的Mikulicz's病、Küttner's瘤、橋本氏甲狀腺炎、眶內(nèi)炎性假瘤等均歸為IgG4-RD[3]。

頭頸部IgG4相關(guān)性疾病中,受累唾液腺可表現(xiàn)為彌散型的腺體硬化,或表現(xiàn)為腺體局部結(jié)節(jié)性瘤樣腫大,因此易被誤認(rèn)為感染及腫瘤。在臨床上使用普通抗感染治療無效,采取手術(shù)切除的方法,不僅容易使患者原有正常腺體組織遭到破壞,也容易對面神經(jīng)及美觀造成損傷[4]。目前對于IgG4-RD尚缺乏統(tǒng)一的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn),此疾病無論是在早期或進(jìn)展后均易誤診。因此,提高臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)知,降低誤診率,可避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及腺體切除,對減輕患者痛苦及及時(shí)準(zhǔn)確醫(yī)治具有積極作用。2011年日本學(xué)者制定的診療標(biāo)準(zhǔn)中[5],組織活檢被列為重要診斷方法,但是未對IgG4相關(guān)涎腺炎在面頸部典型的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行描述,我國制定的IgG4相關(guān)疾病治療指南也未對頭頸部IgG4相關(guān)疾病進(jìn)行具體介紹[6]。故本文采用回顧性分析的方法,對患者CT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究,以期提高臨床工作中對IgG4相關(guān)疾病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2019年9月—2021年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔頜面外科診治并最終經(jīng)組織病理學(xué)確診的20例患者IgG4相關(guān)疾病患者的CT資料。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者均符合2011年日本學(xué)者制定的IgG4-RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:①器官彌漫性腫大或特征性結(jié)節(jié)、腫塊、腫大等表現(xiàn)或器官功能障礙;②血清IgG4水平>1.35 g/L;③組織病理學(xué),IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(>10個(gè)細(xì)胞/高倍視野(high-pofield,HPF))和IgG4/lgG細(xì)胞比率>40%。符合①、②、③即確診,①和②疑診該病,滿足①和③則擬診該病。(2)所有病例均有病變部位病理檢查。(3)同時(shí)除外患者患有腫瘤、其他結(jié)締組織疾病等疾病。(4)所有患者檢查前未曾服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療,未行手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療。

1.3 檢查方法

CT檢查采用Philips 64排螺旋CT拍攝,所有患者取仰臥位,取牙尖交錯(cuò)牙合,不吞咽。掃描范圍:眶上緣至鎖骨上。掃描參數(shù):掃描時(shí)間10 s,螺距 0.85,管電壓120 kV,管電流335 mAs,層厚0.45 mm;增強(qiáng)掃描使用高壓注射器以2.5～3.0 mL/s速率推注造碘海醇注射液,注射藥物后分別于15、70 s獲得雙期增強(qiáng)圖像,重建層厚,重建間距均為0.5 mm。

1.4 圖像分析

所有圖像均有2名主治及以上職稱并有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師,對所有病例的受累部位及CT特征進(jìn)行分析,觀察指標(biāo)包括:雙側(cè)頜下腺、腮腺、淚腺是否腫大、有無密度升高、升高部位與周圍腺體組織邊界是否清晰、升高部位是否為一處,腺體邊界是否清晰,有無囊性、鈣化改變;有無血管、鼻腔、鼻旁竇黏膜受累、有無頸部淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)最大直徑等。存在爭議部分兩位醫(yī)師共同商討,根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況判定。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

其中男性15例,女性5例,年齡43～71歲,中位年齡(57.10±8.78)歲,患病至就診時(shí)間為1～112個(gè)月,臨床表現(xiàn)均為唾液腺、淚腺無痛性腫物,僅2例有輕微口干表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查:血清IgG4水平為(14.43±10.58)g/L(正常范圍<1.35 g/L),通過4～32個(gè)月短期隨訪,所有患者在確診后的1周～1個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素,合并/未合并使用免疫抑制劑治療后,結(jié)節(jié)型腫物縮小消失,所受累彌散型腫大腺體體積縮小。

2.2 頭頸部IgG4-RD患者的CT影像特點(diǎn)

在我們收集的病例中,20例患者均出現(xiàn)頜下腺受累,9例伴腮腺受累,11例伴淚腺受累;19例受累腺體周圍或頸部可見淋巴結(jié)腫大,其中2例頸部淋巴結(jié)最大直徑≥2 cm。另外觀察到8例患者鼻旁竇、鼻腔黏膜增厚,3例甲狀腺腺體受累,1例神經(jīng)受累,1例血管受累,具體影像學(xué)表現(xiàn)如下。

2.2.1 頜下腺

共計(jì)20例頜下腺受累,其中頜下腺結(jié)節(jié)型單側(cè)受累4例,雙側(cè)受累8例,彌散型單側(cè)受累2例,雙側(cè)受累6例。臨床中頜下腺多表現(xiàn)為雙側(cè)腺體受累,且雙側(cè)頜下腺表現(xiàn)較為一致,在CT影像中表現(xiàn)如下:①結(jié)節(jié)型為腫物呈結(jié)節(jié)狀腫大,病變處密度略高于正常腺體,多數(shù)位于腺體后下緣,受累部位通常與周圍腺組織界限清楚,部分病例觀察到腫塊與腺體界限模糊,呈云絮狀(圖1A、B);②彌散型為腺體呈類氣球樣腫大, 密度略高或等于正常腺體,整個(gè)腺體呈等密度,邊緣圓鈍, 與周圍組織界限清楚(圖1C、D)。

A、B:雙側(cè)頜下腺不規(guī)則結(jié)節(jié)性腫塊(黃色箭頭),雙側(cè)頸部多發(fā)散在腫大淋巴結(jié)(紅色三角),最大直徑>2 cm(黃色三角);C、D:雙側(cè)頜下腺彌散性腫大,均勻等密度(黃色箭頭),靜脈期可見雙側(cè)頜下腺均勻強(qiáng)化,包膜完整,與周圍組織邊界清晰(紅色箭頭)

2.2.2 腮腺

共計(jì)9例腮腺受累,其中頜下腺結(jié)節(jié)型單側(cè)受累1例,雙側(cè)受累3例,彌散型雙側(cè)受累5例。腮腺區(qū)受累通常較晚,雙側(cè)腮腺可不同時(shí)受累,可伴副腮腺受累。①結(jié)節(jié)型:可見腮腺咬肌筋膜深面單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)樣腫塊,部分可見多結(jié)節(jié)腫塊呈串珠樣融合,密度略高于正常腺體(圖2B、C、D)。②彌散型:腮腺體積增大呈等密度,可伴有副腮腺腫大(圖2A)。

而對于舍格倫綜合征患者,CT 下可見受累腺體表現(xiàn)為密度不均的彌散點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、斑片狀影,部分可見鈣化(圖3)。對于腮腺多形性腺瘤,多為單發(fā)病變,呈類圓形、橢圓形腫塊,密度均勻,與周圍組織界限清(圖4A、B),部分瘤體發(fā)生囊變及壞死時(shí),腫瘤內(nèi)可見密度減低區(qū)。

A:雙側(cè)腮腺(黃色箭頭)和副腮腺(紅色箭頭)彌漫性腫大;B:右腮腺結(jié)節(jié)性腫脹(黃色箭頭)與周圍邊界清楚,左側(cè)腮腺彌散性腫大(紅色箭頭); C:右側(cè)腮腺可見結(jié)節(jié)狀腫塊,分布于腮腺上下極;D:右側(cè)腮腺淺層可見不規(guī)則高密度結(jié)節(jié)性腫塊(黃色箭頭),同側(cè)可見頜下腺呈結(jié)節(jié)性腫塊

A:雙側(cè)頜下腺腺體密度不均勻增高,腺實(shí)質(zhì)部分呈點(diǎn)狀改變; B:左側(cè)腮腺可見結(jié)節(jié)樣腫塊,周圍腺體組織呈云絮狀,右側(cè)腮腺腺體密度不均勻,腺實(shí)質(zhì)呈云絮狀; C: 雙側(cè)腮腺腫大,密度不均勻,可見散點(diǎn)狀鈣化;D:增強(qiáng)掃描見受累腺體不均勻強(qiáng)化,部分腺實(shí)質(zhì)密度增高,似滿天星樣改變;箭頭示病變部位

A:左側(cè)腮腺橢圓形腫塊,密度均勻,與周圍組織界限清;B:左側(cè)腮腺淺葉可見類圓形腫塊,密度均勻,與周圍組織界限清楚;箭頭示病變部位

2.2.3 淚腺、上頜竇、篩竇

淚腺:共計(jì)11例患者淚腺受累,淚腺組織受累一般呈均質(zhì)性腫大,邊界較清,密度與肌肉近乎相等,均勻強(qiáng)化(圖5A、B)。上頜竇:竇內(nèi)黏膜水腫增厚,部分上頜竇見內(nèi)炎性改變(圖5A、D)。篩竇:竇內(nèi)黏膜水腫增厚(圖5C)。

2.2.4 淋巴結(jié)、血管組織及甲狀腺

淋巴結(jié):通常在受累器官及腺體附近觀察到區(qū)域淋巴結(jié)腫大,頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖1A、B)。血管:頸外動(dòng)脈分支受累,管壁環(huán)形增厚受累血管環(huán)狀強(qiáng)化(圖5C)。甲狀腺:受累部位密度偏底,強(qiáng)化較正常腺體差(圖6)。

A、B:雙側(cè)淚腺(黃色箭頭)等密度腫大,邊界清晰。鼻旁竇(紅色箭頭)及鼻腔黏膜(藍(lán)色箭頭)腫脹增厚,周圍骨質(zhì)未見明顯破壞;C:左眼眶內(nèi)均質(zhì)腫塊,邊界清晰(黃色箭頭),周圍骨質(zhì)未見破壞。右側(cè)眶內(nèi)壁不規(guī)則腫塊,篩板可見吸收(紅色箭頭),右顳動(dòng)脈血管炎(紅色三角);D:矢狀位見腫塊(黃色箭頭),眶下神經(jīng)(藍(lán)色箭頭)受累增厚,上頜竇黏膜(紅色箭頭)增厚

左側(cè)甲狀腺見局部低密度,靜脈期強(qiáng)化較周圍正常腺體弱;箭頭示病變部位

3 討 論

IgG4相關(guān)疾病主要為中老年男性患病,在頭頸部受累的患者中,以頜下腺、腮腺腫大為主要特征,多數(shù)患者呈雙側(cè)頜下腺先后腫大,隨后出現(xiàn)淚腺、腮腺的腫大,這種非感染、非腫瘤的疾病,在多數(shù)治療初期,被誤認(rèn)為唾液腺腫瘤,因而進(jìn)行手術(shù)治療,使得患者部分腺體缺失。這種無誘因、無痛性、無口干的唾液腺腫大在臨床上很難與腫瘤疾病相鑒別。超聲、CT、MRI檢查是唾液腺檢查常規(guī)使用的檢查方法,目前有較多的學(xué)者對IgG4影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道,但是更多的是使用多普勒超聲檢查對肝、膽、胰、唾液腺初步篩查[7],超聲對檢查者的操作及知識儲備有較高要求,并且超聲檢查會(huì)隨著體位角度的變化而改變、存在不可重復(fù)性,也對復(fù)查需要對病變的評估、對比造成困難。近些年,該疾病更推薦使用PET-CT進(jìn)行檢查,但是因?yàn)橘M(fèi)用等問題臨床并不能常規(guī)使用該方法,Fujita等[8]在2012年報(bào)道了IgG4相關(guān)疾病在頭頸、腦部的CT及核磁特征,但概括內(nèi)容不夠詳盡,且國內(nèi)對于頭頸部IgG4相關(guān)疾病的CT表現(xiàn)僅有零星報(bào)道[9]。

目前該病致病因素尚不完全明確,可能與IgG4-RD患者自身的漿母細(xì)胞或其他活化的B細(xì)胞對某些自身抗原具有特異性,這種漿細(xì)胞異常增生,導(dǎo)致組織部位的克隆CD4+CTL擴(kuò)增,臨床上患者伴有過敏性疾病或有過敏癥狀例如IgE水平升高、組織和血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多,該疾病可能與過敏樣 Th2相關(guān)免疫途徑的異常有關(guān),從而導(dǎo)致病變部位出現(xiàn)組織炎癥及纖維化[10-11]。該疾病治療方案尚無大樣本對照研究,但使用糖皮質(zhì)激素即可獲得良好的治療效果[12],為延緩疾病復(fù)發(fā),多數(shù)情況下合并使用免疫抑制劑如:霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等,有報(bào)道生物制劑利妥昔單抗,對于復(fù)發(fā)患者也能取得較好效果[13-14]。

3.1 IgG4-RD在頭頸部主要病理特征

目前已知IgG4-RD典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)為大量淋巴漿細(xì)胞浸潤、席狀紋(腺體纖維化)和萎縮性血管炎[2]。在頭頸部發(fā)病腺體中,我們發(fā)現(xiàn)這三個(gè)典型特征有所變化:密集淋巴細(xì)胞浸潤會(huì)形成明顯的淋巴濾泡,席狀紋多見于頜下腺,而在腮腺中較為少見。萎縮性動(dòng)脈炎少見,在我們收集病例中僅1例(1/20)可見。

3.2 IgG4-RD在頭頸部的CT特點(diǎn)

IgG4-RD在頭頸部多表現(xiàn)為頜下腺、腮腺、淚腺腫大,可單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)受累。IgG4相關(guān)性唾液腺病變影像學(xué)上可表現(xiàn)為不同程度的彌漫性類氣球樣腺體腫脹,密度均勻,受累嚴(yán)重者還可觀察到副腮腺受累影像。也可表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)樣腫塊或多結(jié)節(jié)樣融合性腫塊,腫塊通常與周圍腺組織界限清楚,部分病例觀察到腫塊與腺體界限模糊,呈云絮狀。在所有受累唾液腺中,均未見明顯鈣化、囊性、液化影,涎腺導(dǎo)管未見擴(kuò)張,導(dǎo)管壁未見增厚。IgG4-RD在頭頸部大多數(shù)伴有頜下區(qū)、受累唾液腺周圍淋巴腫大,平均直徑1.2 cm(直徑0.7～2.4 cm),呈類圓形,病灶密度均勻,增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化,與周圍組織界限清,未見囊變、壞死、鈣化。淚腺受累表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腺體彌漫性腫大,嚴(yán)重者可見眼外肌腫大,眶下神經(jīng)受累增粗影。另外我們發(fā)現(xiàn)部分患者鼻旁竇、鼻腔黏膜肥厚,但未見周圍骨質(zhì)破壞或增生。通過臨床電子纖維鼻咽喉鏡對受累患者的鼻腔、咽后壁、會(huì)厭等部位的增厚黏膜鉗取活檢發(fā)現(xiàn)符合IgG4相關(guān)病理表現(xiàn)。甲狀腺多為IgG4相關(guān)性疾病的全身性受累的一部分,CT下受累腺體呈不規(guī)則密度降低。另外,在頜面頸部我們還觀察到1例IgG4-RD血管炎,排除抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)相關(guān)性血管炎,CT表現(xiàn)為動(dòng)脈外膜的環(huán)狀彌漫性增厚,與Perez等[15]報(bào)道一致。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 舍格倫綜合征

舍格倫綜合征多數(shù)伴有眼干、口干表現(xiàn),血清SSA、SSB、血清抗干燥綜合征抗原A(Sj?gren′s syndrome antigen A, SSA)抗體、抗干燥綜合征抗原B(Sj?gren′s syndrome antigen B, SSB)抗體等不同程度升高,CT表現(xiàn)為唾液腺腫大,密度不均,可見彌散點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、斑片團(tuán)塊狀密度增高影,部分可見鈣化及低密度囊性區(qū),增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化[16],另外,據(jù)報(bào)道在腮腺舍格倫綜合征的病變組織中可見腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性脂肪沉積CT影像[17],這一特征也有助與IgG4-RD進(jìn)行鑒別。

3.3.2 唾液腺多形性腺瘤

唾液腺多形性腺瘤好發(fā)于腮腺,多為單發(fā),也可多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病。CT表現(xiàn)特征為:位于淺葉,呈類圓形、橢圓形腫塊,密度均勻,與周圍組織界限清,另外較大的多形性腺瘤往往密度不均勻,瘤體內(nèi)可出現(xiàn)鈣化、囊性、壞死表現(xiàn)。臨床上體格檢查易與IgG4相關(guān)疾病混淆,多形性腺瘤患者多數(shù)病程較久且血清無IgG4升高[18]。

目前IgG4-RD主要實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查為IgG4升高,且抗核抗體 (antinuclear antibody, ANA)系列檢查結(jié)果均為陰性,對于該疾病的診治主要從臨床表現(xiàn)、血清IgG4指標(biāo)、組織病理學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查,通過多種檢查結(jié)果綜合考慮。在臨床上還應(yīng)該警惕鼻、口、咽部鱗狀細(xì)胞癌頸部轉(zhuǎn)移灶,需注意鼻口腔臨床查體,IgG4-RD不會(huì)造成患者疼痛,并且多數(shù)包膜完整活動(dòng)度好,還需要進(jìn)行鑒別的有Castleman病(Castleman′s disease)、淋巴瘤、嗜酸性淋巴肉芽腫等[19-22]。

綜上所述,IgG4-RD在頭頸部表現(xiàn)主要為腮腺、頜下腺、淚腺彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大,病變通常為等密度改變,不伴鈣化、結(jié)石、囊性變。多數(shù)患者可伴受累腺體附近或頸部淋巴結(jié)腫大,部分患者可觀察到鼻旁腺、鼻腔黏膜、神經(jīng)、血管受累表現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)上述影像學(xué)表現(xiàn),應(yīng)考慮IgG4-RD可能,結(jié)合血清IgG4水平可做出初步診斷,但最終確診仍需依賴于病理學(xué)檢查。