朱蒙飛,劉 鑫,唐旭炎,2

患牙拔除后,牙槽嵴的改建吸收常常導(dǎo)致缺牙區(qū)的骨量不足和美學(xué)障礙。因此,上頜前牙區(qū)的種植美學(xué)修復(fù)始終是種植醫(yī)師需要面對(duì)的挑戰(zhàn)。即刻種植縮短了拔牙窩空虛的時(shí)間,利于種植體植入理想的三維位置,并且由于縮短了治療周期并減少了創(chuàng)傷干預(yù),安全性好且成功率高,即刻種植更容易被醫(yī)患接受。此外,通過在種植體和唇側(cè)骨壁間植入骨移植材料支撐拔牙后的牙槽嵴[1],合并即刻修復(fù)阻止牙齦纖維向拔牙窩內(nèi)塌陷[2],更利于維持種植區(qū)的牙槽嵴形態(tài)[1,3-4]。但即刻種植容易導(dǎo)致唇側(cè)骨壁的吸收,進(jìn)而導(dǎo)致種植位點(diǎn)唇側(cè)牙齦的退縮和牙槽嵴外形輪廓塌陷,造成種植修復(fù)體的美學(xué)障礙。有研究證實(shí):即刻種植位點(diǎn)唇側(cè)牙齦在一年后發(fā)生1 mm退縮的概率達(dá)到33%[5]。這在薄齦生物型患者中尤其顯著,牙齦退縮超過2 mm[6]。

根盾技術(shù)(socket-shield technique,SST)是保留唇側(cè)部分牙根片的即刻種植術(shù)[7]。該技術(shù)旨在保留與唇側(cè)根片相連的牙周膜-束狀骨結(jié)構(gòu),從而減少唇側(cè)骨壁的吸收,為軟組織提供良好支撐,具有改善上頜前牙區(qū)種植美學(xué)效果的潛力[8-12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床組織學(xué)結(jié)果顯示,種植體和牙根片之間有骨組織形成且不影響骨結(jié)合,根片的牙周膜保存良好,唇側(cè)骨壁無明顯吸收,種植體周圍軟組織穩(wěn)定[13-16]。但是由于缺乏長期的病例對(duì)照研究,根盾技術(shù)可能出現(xiàn)根面內(nèi)/外暴露、炎癥感染、松動(dòng)移位等并發(fā)癥[17],因此目前不作為常規(guī)技術(shù)在臨床上推廣。本研究通過比較根盾技術(shù)和不翻瓣即刻種植在不同牙齦生物型上頜前牙區(qū)單牙種植修復(fù)中的臨床和美學(xué)效果,探究根盾技術(shù)的適應(yīng)證,為臨床選擇手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究遵循《赫爾辛基醫(yī)學(xué)研究宣言》,經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):T2021004)。研究包括2021年10月至2021年12月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科,需要進(jìn)行上頜前牙單牙即刻種植和即刻修復(fù)并符合適應(yīng)證的成年患者(n=30)。

在研究之前進(jìn)行了樣本量計(jì)算,檢測(cè)兩組之間唇側(cè)齦邊緣變化1.0 mm(SD=1.1 mm),雙側(cè)α=0.05,80%把握度(β=0.2)。根據(jù)以下選擇標(biāo)準(zhǔn)招募患者參加本研究。結(jié)果表明,需要每組15例受試者。

納入標(biāo)準(zhǔn):①18周歲及以上的醫(yī)學(xué)健康成人;②上頜前牙區(qū)需種植修復(fù)的單顆患牙,牙根無明顯松動(dòng)及炎癥;③牙周組織健康。

排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期或哺乳期女性;②服用影響牙齦的藥物(如苯妥英鈉、二氫吡啶、鈣拮抗劑、環(huán)孢菌素等);③重度吸煙(≥10 支/d)者;④嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,無法耐受手術(shù)者;⑤長期服用皮質(zhì)類固醇、非甾體類抗炎藥及雙膦酸鹽等影響骨代謝的藥物者;⑥3～5年內(nèi)有頭頸部放療史;⑦患牙根折至骨水平以下或有任何其他影響牙根頰部的病變。

所有患者均被告知臨床步驟、可能的替代治療方法、技術(shù)的新穎性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究分組

本試驗(yàn)為三盲平行隨機(jī)對(duì)照研究。臨床醫(yī)生A使用Colorvue生物表型探針(Hu-Friedy,美國)(圖1)測(cè)量,根據(jù)探針探頭輪廓是否可見判斷患者的牙齦生物型(表1),本研究將中等、厚、很厚型均納入厚齦生物型。利用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分層隨機(jī),隨機(jī)數(shù)字表由一名在試驗(yàn)中不參與臨床工作的研究人員準(zhǔn)備好。將符合適應(yīng)證的患者按牙齦生物型進(jìn)行分層隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組(每組15例)。對(duì)照組采用不翻瓣即刻種植(immediate implant placement,IIP),試驗(yàn)組采用根盾技術(shù)即刻種植術(shù)。手術(shù)操作均由同一種植經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生B完成,且在助手完成消毒鋪巾后被告知手術(shù)方案。術(shù)后隨訪美學(xué)評(píng)價(jià)和臨床測(cè)量均由同一名不參與實(shí)施干預(yù)措施的修復(fù)科醫(yī)生C完成。

圖1 Colorvue 生物表型探針Fig.1 Colorvue biotype probe

表1 牙齦生物型判斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Criteria of gingival biotype

1.3 手術(shù)過程

手術(shù)前行牙周治療和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。利用CBCT測(cè)量術(shù)區(qū)牙槽骨高度和寬度,擬定種植體的理想三維位置。手術(shù)部位口腔外消毒后,用0.12%氯己定溶液(江蘇晨牌邦德藥業(yè),中國)沖洗1 min,常規(guī)消毒鋪巾,局部用含腎上腺素的阿替卡因(Produits Dentaires Pierre Rolland,法國)浸潤麻醉。

1.3.1 試驗(yàn)組 使用Megagen根盾器械套裝(Megagen,韓國)。①使用gate glidden burs切割牙冠至牙齦水平。②使用initial shaper 鉆沿牙體長軸的近遠(yuǎn)中方向分開牙根,形成唇側(cè)和腭側(cè)的牙根部分。使用微創(chuàng)挺和血管鉗拔除腭側(cè)牙根片。③使用round diamond優(yōu)化唇側(cè)牙根部分,使其形成新月形。盡量避免過度切割,保護(hù)鄰近的牙槽骨。根片的長度約為根長的1/2～2/3,唇側(cè)根片的厚度約為根管到根面的厚度的一半(1.5～2.0 mm),形成一個(gè)從牙槽近端延伸到遠(yuǎn)端的凹形結(jié)構(gòu)。④使用final shaper專用的頸部成形鉆,完成唇側(cè)根片的冠方形態(tài),使唇側(cè)牙根片位于唇側(cè)牙槽嵴頂上緣0.5～1.0 mm,將根片冠方的腭側(cè)2.0 mm處切割成一個(gè)小斜面。在牙根片的腭側(cè)進(jìn)行常規(guī)種植窩制備,植入Noble Active種植體(Noble biocare,瑞典),種植體直徑為3.5 mm或4.3 mm,種植體長軸在相鄰天然牙的切端連線穿出。種植體與唇側(cè)根片距離>1 mm時(shí),則在種植體植入用BioOss脫蛋白牛骨礦物(dedeproteinized bovine bone mineral,DBBM;Geistlich AG,瑞士),放置愈合基臺(tái)。

1.3.2 對(duì)照組 ①微創(chuàng)拔除整個(gè)牙根。②常規(guī)球鉆定位,逐級(jí)制備種植窩,植入Noble Active種植體。③當(dāng)種植體與唇側(cè)骨間隙>1 mm時(shí),用BioOss脫蛋白牛骨礦物植入種植體與骨窩之間的跳躍間隙,放置愈合基臺(tái)。

1.4 術(shù)后修復(fù)程序

兩組種植體均接受相同的修復(fù)處理。術(shù)后即刻采用常規(guī)種植體水平取模,在石膏模型上用臨時(shí)基臺(tái)和丙烯酸樹脂臨時(shí)牙冠制作種植體支持螺絲固位臨時(shí)修復(fù)體。保證牙齦邊緣到臨時(shí)基臺(tái)肩部1 mm處形成扇貝形穿齦輪廓,并充分拋光。戴入口內(nèi)后調(diào)整咬合,臨時(shí)修復(fù)體應(yīng)在正中、側(cè)方和前伸時(shí)均無咬合接觸。種植體植入4個(gè)月后,制取個(gè)性化印模。最終永久性修復(fù)體均采用全瓷基臺(tái)全瓷冠粘接修復(fù)。

1.5 美學(xué)評(píng)價(jià)和臨床測(cè)量

1.5.1 美學(xué)評(píng)價(jià) ①唇側(cè)輪廓突度變化:根據(jù)手術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月復(fù)診的石膏模型。用3D掃描儀(3shape,丹麥)進(jìn)行掃描。在匹配軟件(exocad,德國)中通過數(shù)字疊加將獲得的試驗(yàn)組和對(duì)照組頰部軟組織的體積變化進(jìn)行比較。測(cè)量容積變化為唇向的平均距離變化(Δd=ΔV/S)。②根據(jù)石膏模型,測(cè)量唇側(cè)牙齦位置:根據(jù)面部中線在對(duì)照牙的牙齦緣最低點(diǎn)畫一條水平線。測(cè)量種植位點(diǎn)牙齦邊緣最低點(diǎn)到水平線的距離(圖2)。③使用照片和粉色美學(xué)評(píng)分(pink esthetic score,PES)評(píng)估軟組織美學(xué)。

1:水平切線;2:對(duì)照牙水平切線;3:種植部位水平切線

1.5.2 臨床測(cè)量 所有患者在戴終修復(fù)體后和12個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行放射學(xué)檢查,評(píng)估種植體周圍的健康。通過牙周探針進(jìn)行臨床測(cè)量,包括改良齦溝出血指數(shù)(modified sulcus bleeding index,mSBI)。對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查:使用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)了解他們對(duì)美學(xué)效果、與手術(shù)相關(guān)的疼痛和腫脹等方面的滿意度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者資料

本研究共納入30例患者,種植體留存率為100%,均完成為期12個(gè)月的隨訪。其中IIP組15例,男性8例,女性7例,年齡24～59歲,平均(39.44±9.98)歲。SST組15例,男性6例,女性9例,年齡21～54歲,平均(37.33±12.80)歲。各組性別牙齦生物型、種植體型號(hào)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異(P>0.05,表2)。

2.2 美學(xué)評(píng)價(jià)

本研究的主要終點(diǎn)指標(biāo)是IIP和SST兩組模型測(cè)量數(shù)據(jù)和PES結(jié)果(圖3、表3)。發(fā)現(xiàn)SST能夠更好地維持唇側(cè)輪廓突度和齦邊緣位置,軟組織美學(xué)評(píng)分更高。分別比較薄齦生物型和厚齦生物型發(fā)現(xiàn),該差異在薄齦生物型中更顯著。

表2 患者牙齦生物型及種植體直徑分布Tab.2 Distribution of gingival biotype and implant diameter n(%)

A:SST組;B:IIP組

2.3 臨床測(cè)量

對(duì)照組IIP組mSBI為(1.71±0.88)mm,試驗(yàn)組SST組為(1.06±0.83)mm,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=62.5,P<0.05)。

患者滿意度調(diào)查顯示,兩種手術(shù)方案在術(shù)后疼痛和腫脹方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者均對(duì)美學(xué)效果有較高的評(píng)價(jià),僅1例IIP組薄齦生物型患者,在終修復(fù)后3個(gè)月唇側(cè)局部牙齦破潰,X線片顯示種植體周圍骨結(jié)合良好,牙周探診深度正常,經(jīng)局部清創(chuàng)縫合后恢復(fù)良好。

3 典型病例

典型病例1:患者趙某,女,27歲,因前牙外傷2 d于2021年10月7日就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科。Colorvue生物表型探針檢測(cè)為薄齦生物型。采用根盾技術(shù)行即刻種植、即刻修復(fù)術(shù)。術(shù)后12個(gè)月隨訪,PES評(píng)分為13,唇側(cè)齦緣變化0 mm,唇側(cè)輪廓突度變化0.2 mm(圖4)。

典型病例2:患者王某,男,22歲,因前牙外傷2 h于2021年10月21日就診。Colorvue生物表型探針檢測(cè)為薄齦生物型。采用不翻瓣即刻種植、即刻修復(fù)術(shù)。術(shù)后12個(gè)月隨訪,PES評(píng)分10,唇側(cè)齦緣變化-0.7 mm,唇側(cè)輪廓突度變化0.8 mm(圖5)。

表3 不同牙齦生物型的美學(xué)測(cè)量和PES評(píng)分Tab.3 Aesthetic measurement and PES score of different gingival biotypes

圖4 根盾技術(shù)Fig.4 The socket-shield technique

圖5 不翻瓣即刻種植Fig.5 The flap-less immediate implant placement

4 討 論

前牙種植美學(xué)首先依賴足夠的硬組織支撐,其次是健康的軟組織外形。當(dāng)牙拔除后,牙周膜穿通纖維被破壞,缺乏牙周膜供血及功能性的刺激,相連的束狀骨吸收不可避免[18-19]。尤其對(duì)于薄齦生物型,其唇側(cè)骨壁幾乎全部由束狀骨構(gòu)成,拔牙創(chuàng)傷可能導(dǎo)致唇側(cè)骨壁完全吸收,并且隨著束狀骨延伸到唇側(cè)骨壁的尖端而發(fā)生牙槽嵴高度降低,導(dǎo)致隨后的種植體周圍軟組織退縮和輪廓塌陷[20-21]。種植體周圍軟組織角化黏膜呈頸圈樣圍繞,可以抵抗咀嚼和唇部牽拉時(shí)的動(dòng)度,限制種植體周圍齦溝處的細(xì)菌向深部發(fā)展,有利于抵抗外界刺激[22]。而薄齦生物型角化齦寬度窄,厚度薄抵御外界刺激能力弱,易出現(xiàn)牙齦退縮、黑三角、種植基臺(tái)邊緣暴露等美學(xué)并發(fā)癥[23]。

為提高前牙區(qū)的種植美學(xué),各種牙槽骨保留和軟組織增量技術(shù)在臨床使用[24]。本研究對(duì)照組選用不翻瓣的即刻種植即刻修復(fù)術(shù)已被證實(shí)可以改善厚齦生物型(唇側(cè)骨壁>1 mm)的美學(xué)效果[4,6,24]。剩余唇側(cè)骨壁的厚度和拔牙后牙周組織的損失會(huì)影響再吸收的過程[25]。但拔牙過程中的手術(shù)創(chuàng)傷與牙周膜丟失和牙槽血管形成有關(guān),這是不可預(yù)測(cè)的。而薄齦生物型的唇側(cè)骨壁菲薄(<0.5 mm)甚至部分缺失呈骨開窗、骨開裂的形態(tài),使用骨移植材料和膠原蛋白屏障也只能部分補(bǔ)償輪廓突度。且薄弱的軟組織容易因唇部軟組織牽拉活動(dòng)發(fā)生骨移植材料移位,導(dǎo)致牙槽骨再吸收[26-27]。因此硬組織和軟組織外觀的可預(yù)測(cè)性是有限的。

根盾技術(shù)為改善前牙美學(xué)提供了新思路。該技術(shù)保留的唇側(cè)牙根片已被證實(shí)在保護(hù)唇側(cè)束狀骨和保持牙槽骨體積穩(wěn)定方面的作用[28-29]。在一項(xiàng)病例隨訪研究中,根盾技術(shù)即刻種植5年后唇側(cè)輪廓突度平均減少(0.37±0.18)mm[30],與本研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在薄齦生物型中兩組數(shù)據(jù)差異顯著,而在厚齦生物型中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,我們認(rèn)為,根盾技術(shù)對(duì)維持薄齦生物型的唇側(cè)束狀骨及輪廓美學(xué)有特殊意義。唇側(cè)根片可以增加唇側(cè)骨壁厚度,避免薄齦生物型出現(xiàn)骨開窗、骨開裂等不利型骨缺損形態(tài),使種植體周圍骨缺損形態(tài)由二壁形變?yōu)槿谛蝃21]。唇側(cè)根片可維持軟組織張力,減少唇側(cè)牙齦纖維收縮塌陷對(duì)骨壁的破壞性壓力。另一方面自體牙根片發(fā)揮天然骨儲(chǔ)存潛能,通過牙周膜傳遞功能性刺激、提供生理性附著及血供支持,減少了破骨細(xì)胞活動(dòng),維持牙槽骨適應(yīng)性改建的功能形態(tài)[31]。同時(shí)凹形的根片結(jié)構(gòu)可以為骨移植材料形成空間支撐,避免骨移植材料移位,減少后期種植位點(diǎn)骨組織的再吸收[27]。因此保留的根片可看作是一個(gè)具有血供的屏障結(jié)構(gòu),可形成穩(wěn)定的成骨空間,有利于牙槽骨壁和周圍骨髓間隙的干細(xì)胞向內(nèi)生長,提高了骨再生的能力。

在天然牙列中,維持健康的牙周組織至少需要2 mm的角化黏膜[32],而常規(guī)拔牙后的種植體周圍齦牙纖維不插入種植體表面,且缺乏血供,因此種植體周圍軟組織更脆弱。尤其是薄齦生物型,當(dāng)細(xì)菌侵入種植體周圍時(shí),易突破薄弱的軟組織抵達(dá)骨面,造成種植體周圍軟硬組織的破壞。本研究中,薄齦生物型中SST較IIP在PES評(píng)分、唇側(cè)齦緣位置、牙周探查有更好的表現(xiàn)。且結(jié)果與一項(xiàng)探究根盾技術(shù)保留根片的高度位置和厚度對(duì)唇側(cè)骨吸收影響的結(jié)果一致[33]。我們認(rèn)為,SST組的唇側(cè)根片同時(shí)保留了牙周膜纖維和牙齦纖維來源的血供,從而提高了機(jī)體的免疫力和抵抗細(xì)菌侵襲能力。同時(shí)位于牙槽嵴頂齦方的根片,保留了天然牙體與軟組織的生物學(xué)關(guān)系,避免引起生物學(xué)寬度的改變和邊緣骨吸收,可以減少軟組織退縮的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)保護(hù)薄齦生物型較窄的附著齦,改善牙齦的色形質(zhì),提高軟組織的長期穩(wěn)定性具有重要意義。

綜上所述,根盾技術(shù)對(duì)維持薄齦生物型的牙槽骨輪廓和軟組織美學(xué)有重要作用。該技術(shù)的關(guān)鍵:形成適宜的根片形態(tài)并維持長期穩(wěn)定。應(yīng)注意:①術(shù)前牙根應(yīng)無炎癥、無明顯松動(dòng)。②在根片制備和種植體植入過程中應(yīng)以根片為導(dǎo)向,避免震動(dòng)及創(chuàng)傷導(dǎo)致根片松動(dòng)移位。③根片需保證一定強(qiáng)度防止折裂,應(yīng)保留至少1.5 mm的根片厚度[34]。④保留牙槽嵴齦方0.5～1.0 mm的根片,根片制備成符合種植體外形的凹形,并在根片的腭側(cè)形成斜向種植體的斜面結(jié)構(gòu)[17]。這項(xiàng)臨床研究有一定的局限性。雖然本研究結(jié)果證實(shí)根盾技術(shù)對(duì)改善薄齦生物型的美學(xué)效果具有重要意義,但尚不清楚不同牙齦生物型在后期是否會(huì)對(duì)唇側(cè)根片的穩(wěn)定性有不同的影響。我們需要更多的臨床研究、更大的樣本量和更長的隨訪期來證明根盾技術(shù)對(duì)薄齦生物型的長期美學(xué)改善作用。

5 結(jié) 論

根盾技術(shù)能有效維持種植位點(diǎn)輪廓突度、牙齦邊緣位置和牙齦的色形質(zhì),對(duì)改善薄齦生物型前牙種植美學(xué)具有重要意義。對(duì)于薄齦生物型,唇側(cè)骨壁<0.5 mm或拔牙后可能導(dǎo)致唇側(cè)骨壁部分缺失的患者,推薦使用根盾技術(shù)。