王亞琛,鄭 旸,楊月美,劉 婕,宋曉萌,丁 旭,武和明,吳煜農

鱗狀細胞癌約占頭頸部惡性腫瘤的90%[1]。而90%的鱗狀細胞癌都會高表達表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)。EGFR被激活后,一系列下游信號通路激活,導致腫瘤細胞增殖能力增強、惡性腫瘤患者治療預后變差[2]。尼妥珠單抗(Nimotuzumab)是一種針對EGFR胞外區(qū)的人源化IgG1單抗。它通過阻斷EGF和轉化生長因子-α(transforming growth factor-alpha,TGF-α)與EGFR的結合,從而抑制腫瘤細胞的生長,腫瘤血管生成,并促進腫瘤細胞凋亡[3]。

TPF化療方案中包含3種藥物,分別為多西他賽、順鉑、5-氟尿嘧啶。它們作用于細胞周期的各個階段,已有文獻證明TPF在頭頸鱗狀細胞癌的治療中有較為有效穩(wěn)定的療效[4-5]。

目前臨床上較少有將TPF化療與Nimotuzumab聯合運用效果回顧分析的文章報道。本研究對聯合化療患者的腫瘤反應率、生存率進行了分析,并對其機制進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 患者收集

回顧性地收集了2016—2021年在江蘇省口腔醫(yī)院進行術前誘導化療、術后輔助化療、單純進行化療保守治療的頭頸腫瘤患者62例。入組標準:入院前未進行任何化學治療;年齡24～81歲;血液學、腎功能和肝功能良好,Karnofsky評分≥70[6];簽署腫瘤化療知情同意書;腫瘤組織經切取活檢均明確診斷為鱗狀細胞癌,可以獲得包括病歷、醫(yī)囑及病理報告在內的完整的醫(yī)療數據;對化療耐受性良好,未發(fā)生導致化療進程中斷的嚴重不良反應。

1.2 免疫組化染色及判讀

A組(TPF+尼妥珠單抗)、B組(TPF)及單用尼妥珠單抗患者治療前切取活檢及術后的病灶組織蠟塊共3對,行連續(xù)切片后置于潔凈載玻片上,制成12張組織切片,并于干燥避光黑色器皿內間隔放置,-26 ℃低溫保存。

1.2.1 石蠟組織切片 EGFR免疫組化染色重組Anti-EGFR抗體[E114]購于艾博抗上海貿易有限公司。將石蠟組織切片脫蠟,水化,抗原修復,阻斷內源性過氧化物酶,滴加Anti-EGFR抗體試劑,滴加酶標羊抗鼠IgG聚合物,滴加DAB顯色劑,復染,脫水,透明,封片。待EGFR免疫組化染色完成,用圖像采集軟件的高倍成像顯微鏡采集圖像,將獲取的圖片進行分析。

1.2.2 結果判讀 免疫組化結果由2位病理醫(yī)生進行判讀。EGFR染色陽性物質主要定位于細胞膜和細胞質,呈棕黃色,以細胞膜更明顯[7]。故認定細胞膜和(或)細胞質被染成棕黃色者為陽性細胞,根據上皮組織EGFR免疫組化染色陽性細胞量進行染色程度分類,≤25%記為+,25%～50%記為++,>50%記為+++。

1.3 藥物治療

TPF化療方案為:T(多西他賽,60 mg/m2),P(順鉑60 mg/m2),F(替吉奧膠囊,1粒25 mg;<1.25 m2為40 mg/次;1.25～1.50 m2為50 mg/次;≥1.5 m2為60 mg/次)。多西他賽及順鉑于第一天靜脈滴注完畢,而替吉奧膠囊口服給藥1日2次持續(xù)3周,為TPF治療的一個周期。住院治療期間給予藥物水化,保護腎功能,及時復查血常規(guī)并予以止吐、抗感染、升白細胞等對癥處理。每例患者都進行了2～3周期的TPF治療。A組患者每周期化療前都接受300 mg的尼妥珠單抗生理鹽水稀釋后靜脈滴注,而B組患者僅接受TPF治療。治療類型為表1所示。利用Fisher檢驗后得知兩組在治療類型上無顯著統(tǒng)計學差異。

表1 A組和B組治療類型Tab.1 Treatment classification of group A and B n(%)

1.4 腫瘤緩解率

治療開始前,患者接受頭頸部增強CT檢查明確腫瘤大小。末次療程結束三周后,再次拍攝患者頭頸部增強CT,并與前片作比對來顯示腫瘤大小改變。腫瘤緩解率的評價標準采用RECIST 1.1版的實體瘤治療療效評價標準:完全緩解(complete response,CR)[8]為所有的靶病灶消失,病理性淋巴結短徑<10 mm;部分緩解(partial response,PR)為靶病灶長徑總和縮小≥30%;疾病進展(progress disease,PD)為靶病灶長徑總和增加≥20%,并且其絕對值增加超過5 mm,出現新病灶也視為PD;疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)為靶病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。有效緩解率(response rate,RR)為CR+PR。

1.5 統(tǒng)計學分析

兩組患者一般資料、近期療效的比較均采用χ2檢驗及Fisher檢驗;無進展生存(progression-free sunival,PFS)和總生存(overall survival,OS)的描述采用生存曲線方法,并運用Log-rank統(tǒng)計分析;所有統(tǒng)計分析由Graphpad 6.0及IBM SPSS 20.0完成,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者基線數據

患者基線數據如表2所示,總計62例患者,患者的年齡在24～80歲。其中納入的4例口咽癌患者術后免疫組織化學染色結果均提示p16(-),故根據第八版NCCN指南同樣適用口腔癌TNM分期。在性別、年齡、TNM分期、腫瘤序列治療過程中是否手術,經Fisher檢驗分析結果顯示,兩組患者基線數據無顯著性統(tǒng)計學差異。

表2 62例頭頸鱗癌患者基本信息Tab.2 Basic characteristics of 62 patients n(%)

2.2 短期療效評估:腫瘤緩解率

如表3所示,對進行誘導化療以及單純通過化療控制腫瘤的患者3周后,如圖1所示,利用患者化療前后頭頸部增強CT對比來評估腫瘤大小變化。A組腫瘤RR為78%,B組的腫瘤RR為43%。通過Fisher檢驗得知兩組差異有統(tǒng)計學意義。

表3 腫瘤緩解率Tab.3 Tumor response rate n(%)

2.3 長期療效評估:患者預后評估

截至最后一次隨訪,中位隨訪時間為37個月(10～64個月),A組的5年生存率為72.2%,B組的5年生存率為36.6%(P<0.05),A組的PFS率為63.8%,B組的PFS率為36.2%(P<0.05)。如圖2～3所示,A組與B組在生存率及PFS率均有顯著差異。如圖4所示,兩組中單純化療、術前誘導化療患者的5年生存率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組為64.6%,B組為30.0%。

圖2 患者OS曲線圖Fig.2 Overall survival curve of patients

圖3 患者疾病PFS曲線圖Fig.3 Progression-free survival curve of patients

2.4 患者手術前后組織切片免疫組化染色

光鏡下調整倍率進行圖片采取,如圖5所示?；熐八拿肚衅毎ぜ凹毎|均有大量棕黃色陽性細胞。而化療后視野內可見陽性細胞數量明顯減少。收集A組患者、B組患者和單用尼妥珠單抗患者化療前后蠟塊共6枚進行免疫組化染色,EGFR表達量讀片結果如表4所示:接受TPF治療后,患者頭頸腫瘤組織中EGFR表達量均下降,且A組較其余兩組下降最為顯著。

圖4 術前誘導化療及單純化療患者5年OS率Fig.4 5-year overall survival of patients with preoperative induction chemotherapy and chemotherapy alone

圖5 化療前后病灶組織切片EGFR免疫組化染色結果( ×100)Fig.5 EGFR immunohistochemical staining in tissue sections( ×100)

3 討 論

中晚期頭頸部鱗狀細胞癌的治療一直相對困難,單純的手術治療難以取得很好的療效。研究表明頭頸部鱗狀細胞癌患者對誘導化療具有良好的耐受性[9]。誘導化療可以殺死小的隱匿性轉移灶,從而降低遠處轉移的發(fā)生率;還可減少腫瘤體積,縮小放療靶體積,提高放療療效,減少不良反應,有可能提高器官保存成功率從而提高患者生活質量[10]。

表4 EGFR免疫組化染色結果Tab.4 Results of immunohistochemical staining

頭頸鱗癌患者接受尼妥珠單抗聯合TPF誘導化療對比單純TPF誘導化療會獲得更好的療效。這點得到了一些臨床研究的驗證。2018年,Subramanian等[11]發(fā)表了一項內含14例患者的回顧性研究,該研究表明,將尼妥珠單抗添加到復發(fā)性和轉移性頭頸部鱗狀細胞癌的標準治療中后,腫瘤應答率和總體生存率得到提高,且患者不會出現額外的不良反應。這可能是與正常組織相比,只有EGFR高表達的頭頸腫瘤組織中會聚集更多的尼妥珠單抗。有體外細胞實驗表明:僅在EGFR中、高表達的細胞系中才能觀察到尼妥珠單抗與EGFR的結合[12]。與臨床不良反應較多的西妥昔單抗相比[13],尼妥珠單抗具有中度的親和力,基本不與正常組織表面的EGFR結合,減少了臨床運用時的不良反應[14]。

短期的化療療效表現為腫瘤緩解率。A組和B組腫瘤RR分別為78%和43%。兩組之間腫瘤緩解率具有統(tǒng)計學差異(P=0.029)。這一觀察結果與Tian等在2020年發(fā)表的一項研究結果一致。該研究報告中,無法手術切除的下咽癌患者誘導化療后的腫瘤RR對比單純TPF治療同樣具有統(tǒng)計學差異。但該研究中兩組腫瘤RR分別為91.7%、58.3%[15]。推測可能是本研究中納入的部分患者的疾病多為口腔癌的緣故。

尼妥珠單抗與TPF聯合運用的長期生存方面得到的結果令人振奮。A組和B組的5年生存率為72.2%和36.6%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.023);A組和B組的5年疾病PFS率為63.8%和36.2%,A組優(yōu)于B組,差異亦有統(tǒng)計學意義(P=0.018)。A組及B組中誘導化療、單純化療的患者5年生存率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。結合腫瘤緩解率的結果,可以推斷聯合用藥的優(yōu)勢主要體現在無法進行根治性手術及需要進行術前誘導化療的患者身上。盡管兩組比較差異有統(tǒng)計學意義,仍需要更大的樣本量增強Log-rank的檢驗功率。

90%的頭頸部鱗狀細胞癌組織中均可以檢測到EGFR高表達。尼妥珠單抗與EGFR的胞外區(qū)結合阻斷了配體與受體的結合,最終EGFR二聚化消除。單抗受體復合體內化后被降解,導致EGFR表達下調。降低腫瘤的增殖能力及其侵襲性,提高患者的生存質量及預后[16-17]。此外有文獻提及,當EGFR作為四聚體存在時也將失活[18]。TPF治療方案中的三種藥物是非特異性地作用于腫瘤細胞,起到減緩腫瘤細胞增殖、促進腫瘤細胞凋亡的作用。其中順鉑除了通過氧化應激損傷腫瘤細胞DNA來促使其凋亡外,還能從細胞膜誘導Ⅱ型跨膜蛋白和Fas配體(FasL)激活Fas受體來促進腫瘤細胞凋亡[19-21]。而EGFR是跨膜糖蛋白細胞表面受體。故猜測順鉑在細胞膜作用時,誘導EGFR由二聚體聚合為四聚體而使其失活,最終EGFR表達量下降。但尚未有順鉑與EGFR作用機制的文獻報道。目前尼妥珠單抗與TPF治療方案二者在作用方式上沒有明顯聯系。但單用尼妥珠單抗、單用TPF后腫瘤組織切片EGFR表達量均有下降,且進行聯合化療以后下降更為明顯。這一現象表明尼妥珠單抗聯合TPF化療增強了對頭頸鱗癌組織EGFR表達量的下調。其中微觀分子機制需要通過體內、體外研究來進一步探索。

由于本研究是回顧性研究,有一定的局限性。因納入的患者局限在江蘇省口腔醫(yī)院,且尼妥珠單抗于該院從2016年才開始投入使用、至今尚未納入頭頸腫瘤醫(yī)保范疇,所以沒能收集到大量的數據。當隨訪時間增加、納入患者數量增多時,可以更加全面精準地分析臨床上尼妥珠單抗聯合TPF用藥的臨床療效。