李曉靜,胡堯堯,周苔花,朱凌云,顧丹鳳,王曉彥

當(dāng)前冠心病(coronary heart disease,CHD)發(fā)病率居高不下,且趨于年輕化,給家庭與社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)[1-2]。疲勞是冠心病病人常見的非典型核心癥狀之一[3],發(fā)生率高達(dá)76%[4],嚴(yán)重影響冠心病病人自我管理行為以及與體力活動水平[5-6],也是猝死的誘因之一[7]。既往研究指出,疲勞可加重炎癥反應(yīng)、增加活性氧自由基、持續(xù)激活交感神經(jīng),對預(yù)后極為不利[8-9];于喬萌等[10]研究報告,中青年冠心病病人疲勞癥狀程度較為嚴(yán)重。而中青年作為社會建設(shè)的中堅力量,家庭經(jīng)濟(jì)主要來源,越來越多的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后病人希望恢復(fù)入院前的角色。然而,目前有關(guān)疲勞癥狀對PCI術(shù)后中青年冠心病病人短期預(yù)后影響的研究鮮有報告。因此,本研究旨在通過前瞻性研究,分析疲勞癥狀與主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)、重返工作能力的關(guān)系,為改善短期預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2021年12月—2022年8月就診于無錫某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為冠心病 ,并首次行PCI術(shù);②年齡18～60歲;③認(rèn)知正常,能正常溝通與交流;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書;⑤入院前有穩(wěn)定的工作。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有焦慮和(或)抑郁、精神疾病或認(rèn)知障礙者;②伴其他可嚴(yán)重影響生存的疾病。樣本量計算:取α=0.05,1-β=0.09,HR=1.65,文獻(xiàn)報告,冠心病病人MACE發(fā)生率為37.76%[11],采用PASS軟件計算出樣本量為192例,考慮10%的樣本缺失率,本研究擬定樣本量為220例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計,包括年齡、性別等人口學(xué)資料和疾病類型、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等臨床資料。

1.2.2 疲勞量表-14(Fatigue Scale-14,FS-14) 該量表由Chalder等[12]編制,用來評估病人疲勞情況,共14個條目?？偡址秶?～14分,總分<5分為非疲勞,總分≥5分為疲勞[13]。漢化版FS-14具有較好的信效度,在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.2.3 工作能力支持量表(Work-Ability Support Scale,WSS) 由Turner-Tokes等[14]編制,本研究采用漢化版WSS[15]的A部分來測評病人重返工作能力。A部分共16個條目,采用1～7級評分法,總分范圍16～112分,得分越高表明重返工作能力越強(qiáng),漢化版WSS的A部分總Cronbach′s α系數(shù)為0.932[15],在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.837。

1.2.4 資料收集 在病人住院期間病情穩(wěn)定時基線資料(人口社會學(xué)資料、臨床資料以及疲勞資料)。通過電話、微信對病人進(jìn)行為期6個月的隨訪。隨訪內(nèi)容:①MACE。在本研究中MACE是指再發(fā)心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、非計劃性血運重建術(shù)以及因心血管原因而導(dǎo)致的非計劃性再入院;②重返工作能力。采用WSS的A部分評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)和百分比(%)和中位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用Pearson相關(guān)法、獨立樣本t檢驗、方差分析法、χ2檢驗、Fisher確切概率法、Mann-Whitney U檢驗。采用Cox比例風(fēng)險模型分析出院后6個月MACE發(fā)生的獨立影響因素,多元線性回歸模型分析出院后6個月重返工作能力的獨立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中青年冠心病病人疲勞、MACE、重返工作能力得分情況 對220例中青年冠心病病人進(jìn)行隨訪,成功隨訪199例,有效隨訪率90.5%。199例病人,在基線時103例(51.8%)疲勞,96例(48.2%)非疲勞;出院后6個月,52例(26.1%)發(fā)生MACE,其中心絞痛48例、非計劃性血運重建術(shù)1例、再入院3例;重返工作能力(75.21±11.95)分。

2.2 疲勞癥狀對短期預(yù)后的影響

2.2.1 疲勞癥狀對MACE發(fā)生的影響 采用Kaplan-Meier曲線描述疲勞對無MACE生存時間的影響,結(jié)果顯示,疲勞與無MACE生存時間存在關(guān)系,見圖1。通過Log-Rank檢驗比較兩組無MACE事件生存率,結(jié)果顯示,疲勞與MACE發(fā)生有關(guān)(χ2=10.119,P=0.001)。以是否發(fā)生MACE為因變量,將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量(賦值方式:非疲勞=1,疲勞=2;月收入:<3 000元=1,3 000～5 000元=2,>5 000元=3)進(jìn)行Cox回歸分析,結(jié)果顯示,疲勞癥狀是病人MACE發(fā)生的獨立預(yù)測因素,存在疲勞癥狀病人MACE發(fā)生風(fēng)險是無疲勞癥狀病人的2.939倍。見表2。

表1 影響中青年冠心病病人MACE發(fā)生、重返工作能力的單因素分析(n=199)

(續(xù)表)

表2 影響MACE發(fā)生的Cox回歸分析(僅列出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量)

圖1 疲勞組與非疲勞組病人無MACE生存時間的比較

2.2.2 疲勞癥狀對重返工作能力的影響 以重返工作能力總分為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量(見表1),進(jìn)行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,疲勞癥狀是病人重返工作能力的獨立危險因素(P<0.001),見表3。賦值方式如下:疲勞:否=1,是=2;性別:男=1,女=2;運動鍛煉:規(guī)律=1,偶爾=2,不運動=3;年齡=原值代入,HDL-C=原值代入,TC=原值代入,LDL-C=原值代入。

表3 重返工作能力影響因素的多元線性回歸分析(僅列出有統(tǒng)計學(xué)差異的變量)

3 討論

3.1 中青年冠心病病人出院后MACE、重返工作能力情況 本研究顯示,病人出院后6個月MACE發(fā)生率為26.1%,高于胡圣等[16]的研究結(jié)果,可能與本研究近一半的病人僅進(jìn)行藥物治療有關(guān)。文獻(xiàn)報告,藥物治療并不能最大程度改善心肌血液供應(yīng),接受介入治療的病人預(yù)后要優(yōu)于單純藥物治療病人預(yù)后[17]。本研究受試者為中青年,他們承擔(dān)著多種社會角色,患病后可能會面臨重返工作失敗的風(fēng)險,從而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)來源受阻、自我滿足難以實現(xiàn),進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,最終促使MACE發(fā)生[18-19]。但CHD的所有治療方法均不能改變冠狀動脈粥樣硬化的病理進(jìn)程,建議醫(yī)務(wù)人員幫助病人正確認(rèn)識疾病,提高冠心病二級預(yù)防依從性,減少PCI術(shù)后MACE的發(fā)生。

病人在出院后6個月重返工作能力總分(75.21±11.95)分,高于姚榮品[20]對126例腦卒中病人的調(diào)查結(jié)果。分析原因:一定比例的腦卒中病人患病后留有后遺癥(如偏癱、失語等),以至于難以滿足與工作有關(guān)的腦力或體力需求,進(jìn)而重返工作能力低下。重返工作能力反映了個體自身能力與實際工作需求匹配度[21]。建議醫(yī)務(wù)人員對病人實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理等方法,幫助處于就業(yè)年齡階段的病人解決返崗所需的健康問題,縮小自身能力與工作所需技能間的距離,促進(jìn)其早日返崗。

3.2 疲勞癥狀可促使MACE發(fā)生 本研究顯示,疲勞是中青年冠心病病人出院后6個月MACE發(fā)生的獨立危險因素,與既往研究[22]結(jié)論一致。處于疲勞狀態(tài)下的冠心病病人炎癥因子水平高于非疲勞病人,而炎癥因子可增加活性氧含量,導(dǎo)致低密度脂蛋白發(fā)生過氧反應(yīng),導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、加速血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、平滑肌細(xì)胞增殖,最終導(dǎo)致動脈粥樣斑塊破裂,發(fā)生心絞痛、心肌梗死等事件[23-24]。談善軍等[25]研究表明,疲勞機(jī)體的二磷酸腺苷含量高于非疲勞機(jī)體,而二磷酸腺苷可誘導(dǎo)血小板聚集,可能會抵消掉一部分抗血小板藥物的作用,這可能也是致使MACE發(fā)生的原因。

3.3 疲勞癥狀使病人重返工作能力下降 癥狀體驗?zāi)Ｐ蚚26]指出,癥狀體驗是對癥狀頻率、持續(xù)時間、困擾的感知,并對健康結(jié)局產(chǎn)生影響。本研究顯示,疲勞是PCI術(shù)后中青年冠心病病人重返工作能力的危險因素,與Vandraas等[27]的研究結(jié)論類似。分析原因:一方面,疲勞可使機(jī)體軀體功能與體力活動水平下降,不僅使病人疲于應(yīng)對日常生活,還會導(dǎo)致心臟康復(fù)效果不佳,從而負(fù)性影響重返工作能力[28-29];另一方面,長期處于疲勞狀態(tài)下的病人,常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,從而影響預(yù)后,進(jìn)一步使重返工作能力下降[30-31]。大量研究指出,疲勞癥狀是重返工作的危險因素,減輕疲勞癥狀可提高重返工作能力[32-34]。提示:有效的疲勞癥狀管理對提高重返工作能力至關(guān)重要。在PCI術(shù)后的康復(fù)過程中,醫(yī)護(hù)人員需為病人制訂全程康復(fù)計劃以幫助他們更好地應(yīng)對疲勞癥狀,從而使其早日高質(zhì)量返崗。

綜上所述,疲勞作為中青年冠心病較為常見的非典型核心癥狀之一,對PCI術(shù)后MACE的發(fā)生和重返工作能力具有一定的負(fù)面影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對疲勞的篩查,以便為病人量身定制干預(yù)方案,改善臨床預(yù)后。