楊 芳,莊 端,翟明月

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)是一種由直接或間接暴力導(dǎo)致的腦外傷,具有較高的死亡率[1],其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是TBI病人死亡的主要原因,發(fā)病率可達(dá)60%～65%,而死亡率可達(dá)30%～40%[2-3],對(duì)顱腦損傷病人的預(yù)后造成諸多不良影響。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)[4]因嘔吐、誤吸等產(chǎn)生的酸性胃內(nèi)容物對(duì)肺泡及毛細(xì)血管的損害以及肺泡內(nèi)大量分泌物的蓄積是導(dǎo)致ARDS發(fā)生的主要原因,因此臨床治療該疾病除藥物常規(guī)對(duì)癥治療外常會(huì)輔以機(jī)械通氣。呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用的輔助通氣方式,通過(guò)防止肺組織塌陷而發(fā)揮相應(yīng)作用[5]。既往研究結(jié)果表明,適宜的PEEP不僅可有效改善呼吸功能還能減少肺內(nèi)血液分流及相關(guān)肺損傷[6]。目前臨床常根據(jù)指南推薦進(jìn)行設(shè)定,仍無(wú)法達(dá)到有效的效果?？绶螇?Ptp)是反映肺泡組織呼吸時(shí)承受的壓力,其可作為參照指導(dǎo)正壓通氣。故本院對(duì)其效果進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴(yán)格執(zhí)行納入及排除標(biāo)準(zhǔn)后,前瞻性選取本院2020年3月—2022年5月收治的87例TBI合并ARDS病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];③18歲<年齡<60歲;④均取得病人家屬的書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有顱腦損傷史;②伴有精神障礙疾病史;③合并有氣胸、縱隔氣腫等待需處理疾病者;④伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者;⑤臨床資料不完整者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,對(duì)照組43例,男24例,女19例;年齡21～58(44.16±5.34)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～25(22.15±1.35)kg/m2;急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分23～31(25.31±4.25)分。觀察組44例,男21例,女23例;年齡23～60(45.21±4.98)歲;BMI 19～25(22.35±1.76)kg/m2;APACHEⅡ評(píng)分23～32(25.54±4.39)分。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本院倫理委員會(huì)已對(duì)本研究予以審核批準(zhǔn),倫理批號(hào):20200313。

1.2 干預(yù)方法 兩組均接受積極治療原發(fā)病、鎮(zhèn)痛、抗感染等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對(duì)照組 設(shè)置小潮氣量為6 mL/kg,呼吸比1∶2,頻率為20/min,PEEP為5 cmH2O,吸入氧濃度1.00,pH值>7.2。

1.2.2 觀察組 予以Ptp為導(dǎo)向進(jìn)行:連接Ptp檢測(cè)設(shè)備,設(shè)置潮氣量為6 mL/kg,吸氣30%,吸氣暫停0.1 s,根據(jù)Ptp調(diào)節(jié)PEEP。平臺(tái)壓在30 cmH2O以下,呼氣末Ptp24 h、48 h和72 h均在0以上,吸氧濃度從高濃度降到低濃度選擇最佳PEEP,維持脈搏血氧飽和度>90%。兩組均持續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 氧合狀態(tài) 于治療前以及治療3 d后抽取病人動(dòng)脈血1 mL采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.3.2 呼吸力學(xué)指標(biāo) 于治療前以及治療3 d后采用呼吸機(jī)檢測(cè)肺順應(yīng)性(Cst)、PEEP、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、氣道阻力。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué) 于治療前以及治療3 d后連接PiCCO儀檢測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CPV)、心臟指數(shù)(CI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人氧合狀態(tài)比較 單位:mmHg

表2 兩組病人呼吸力學(xué)比較

表3 兩組病人血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討論

3.1 概述 TBI是我國(guó)青壯年致死致殘的一個(gè)主要原因,ARDS是TBI常見(jiàn)的并發(fā)癥,ARDS的發(fā)生不僅是TBI病人不良預(yù)后的獨(dú)立因素也是死亡的危險(xiǎn)因素[9],因此積極治療ARDS是降低TBI病人死亡的重要內(nèi)容。一般情況下保護(hù)性肺通氣策略是治療ARDS病人的主要方式,其中無(wú)創(chuàng)正壓通氣是臨床常用方式,目前小潮氣量PEEP是主要方式,但是因病人肺內(nèi)差異性的存在小潮氣量PEEP的治療效果也存在諸多差異[10-11]。同時(shí)也有研究報(bào)告高水平的PEEP 易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹,增加發(fā)生低氧血癥的概率[12]。Ptp是靜態(tài)下胸膜腔內(nèi)壓與肺泡內(nèi)壓的差值,可反映肺泡的壓力,本研究以其為基礎(chǔ)用于指導(dǎo)PEEP進(jìn)行研究[13]。

3.2 10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)對(duì)病人氧合狀態(tài)以及呼吸力學(xué)的影響 據(jù)研究結(jié)果顯示ARDS多伴有肺泡大量塌陷,而大量肺泡的塌陷易造成肺內(nèi)分流升高,使得大量的高濃度CO2靜脈血涌入至動(dòng)脈血,從而引發(fā)無(wú)效腔樣效應(yīng)[14],隨著無(wú)效腔的增加對(duì)病人呼吸的影響也隨之增加,影響呼吸力學(xué)[15]。本研究中觀察組氧合指數(shù)各指標(biāo)以及Cst、PEEP高于對(duì)照組,氣道阻力、ELWI低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明對(duì)TBI伴ARDS病人予以10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)PEEP可更好地改善病人的氧合狀態(tài),調(diào)節(jié)呼吸力學(xué)?？赡艿脑蚴鞘紫萈EEP可使得塌陷的肺泡復(fù)張,降低肺內(nèi)分流,減少高濃度CO2靜脈血涌入動(dòng)脈血的量,減少無(wú)效腔,改善呼吸力學(xué),增加攝氧量,提高氧合指數(shù)[16]。若PEEP過(guò)高則容易導(dǎo)致肺泡的過(guò)度膨脹,提高毛細(xì)血管阻塞的概率,降低血流中斷發(fā)生的概率,從而造成無(wú)效腔,反而不利于呼吸力學(xué)的改變,但是基于10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)可避免PEEP水平過(guò)高或者過(guò)低,更有助于呼吸力學(xué)以及氧合指數(shù)的恢復(fù)[17],此結(jié)論同黃明禮等[18]的研究結(jié)果一致,支持本研究結(jié)果,同時(shí)也提示筆者對(duì)TBI合并ARDS病人予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí),基于10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)可提高治療效果。

3.3 10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)的影響 無(wú)創(chuàng)正壓通氣是臨床治療ARDS的有效方式,但是其可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成不同程度的影響,因此在使用PEEP過(guò)程中保護(hù)病人血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變對(duì)于臨床具有重要的指導(dǎo)意義[19]。本研究中觀察組和對(duì)照組MAP、CPV、CI、SBP、DBP以及HR對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明對(duì)TBI合并ARDS病人予以10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)PEEP不影響血流動(dòng)力學(xué)。分析原因?yàn)槭紫缺狙芯克{入病人均為成年病人,因此自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)均已發(fā)育完善,因此相比較于小潮氣量PEEP,10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)PEEP雖可導(dǎo)致靜脈回流受阻但是可保證大腦的正常灌注,故可減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[20],本研究結(jié)果同姜福富等[21]的研究結(jié)果一致,支持本研究結(jié)果。提示筆者應(yīng)密切關(guān)注接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的TBI合并ARDS病人的血流動(dòng)力學(xué),根據(jù)10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)PEEP。

4 總結(jié)及不足

對(duì)TBI合并ARDS病人予以10 cmH2O跨肺壓指導(dǎo)PEEP可更好地改善病人的氧合狀態(tài)、調(diào)節(jié)呼吸力學(xué)且不影響血流動(dòng)力學(xué)。但是由于本研究所納入樣本量小。因此,研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏倚性,屬本研究的不足之處,此不足提示筆者在日后研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究,從而為臨床提供更具有價(jià)值的研究結(jié)果。