梁麗萍,趙新穎,范 培

膽管結(jié)石是臨床常見的膽道疾病,也是發(fā)生率較高的結(jié)石類型之一,病人主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、部分病人可伴有發(fā)熱和黃疸等癥狀,根據(jù)結(jié)石所在部位可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。手術(shù)是其主要的治療措施,目前微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要手術(shù)方式,其對病人機(jī)體損傷小,術(shù)中出血量也少,有利于病人術(shù)后康復(fù)[2-3]。然而圍術(shù)期高質(zhì)量的護(hù)理卻是影響病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵因素之一,加強(qiáng)圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理是保證圍術(shù)期醫(yī)療行為正常運(yùn)行的前提和保障[4]。

全面質(zhì)量管理模式是以質(zhì)量為核心,全員參與為基礎(chǔ),旨在讓使用者滿意、所有參與成員均受益并達(dá)到長期成功的一種新型的管理模式,該模式主張“今日事,今日畢”,對提高工作效率及工作質(zhì)量均有較好的成效[5-6]。全面質(zhì)量管理模式最早于20世紀(jì)60年代由美國著名學(xué)者菲根堡姆提出,最初被應(yīng)用于企業(yè)的管理中,近些年在臨床[7]及臨床教學(xué)[8]中也逐漸應(yīng)用,但目前并沒有在臨床大范圍推廣。本研究以接受肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療的病人為研究對象,探討全面質(zhì)量管理模式在其圍術(shù)期中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年2月—2021年12月在我院接受肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療的病人110例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各55例,兩組病人性別、年齡等一般資料見表1,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。該研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[9]中肝內(nèi)外膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)者;年齡<70歲者;Child-Pugh肝功能分級A級或B級者;簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):肝癌或其他惡性腫瘤者;伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;合并有循環(huán)系統(tǒng)疾病或因心臟問題不能耐受手術(shù)治療者;伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者;未按要求完成本研究所有調(diào)查項(xiàng)目者;同時參與其他項(xiàng)目研究者等。

表1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人給予常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理管理,術(shù)前由責(zé)任護(hù)士對病人及其家屬進(jìn)行面對面健康宣教,向其講解肝膽管結(jié)石相關(guān)知識、手術(shù)治療的必要性及術(shù)后需要注意事項(xiàng)等;術(shù)中做好全程心電監(jiān)護(hù),術(shù)后注意觀察病人傷口滲血、滲液情況,監(jiān)測病人血壓、體溫,發(fā)現(xiàn)異常及時告知主管醫(yī)師。

1.2.2 研究組 研究組采用全面質(zhì)量管理模式進(jìn)行干預(yù),首先分析我院圍術(shù)期管理中存在的主要問題,給予全面質(zhì)量管理模式理論構(gòu)建適合我科室的護(hù)理管理模式,確保圍術(shù)期醫(yī)療行為正常運(yùn)行。

1.2.2.1 建立全面質(zhì)量管理模式的組織結(jié)構(gòu) 成立全面質(zhì)量管理小組,由醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任組長,手術(shù)室負(fù)責(zé)人、麻醉科主任及普外科主任擔(dān)任副組長,普外科全體成員作為該小組的組員,組長作為決策者,負(fù)責(zé)圍術(shù)期管理所有事務(wù)的決策;副組長主要負(fù)責(zé)圍術(shù)期管理政策、制度的制定,并監(jiān)管組員按制度執(zhí)行,還負(fù)責(zé)組內(nèi)成員的培訓(xùn)和考核工作;組員是具體的執(zhí)行者,對日常工作中出現(xiàn)的問題及時反饋;上述人員形成三級管理,分工明確,各司其職。具體的組織框架如圖1。

圖1 全面質(zhì)量管理小組組織框架圖

1.2.2.2 護(hù)士長明確管理責(zé)任 護(hù)士長根據(jù)小組內(nèi)組員在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題,查閱相關(guān)資料,針對肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期需要注意的護(hù)理事項(xiàng)進(jìn)行整理,之后定期培訓(xùn),并由副組長進(jìn)行監(jiān)督和定期考核。

1.2.2.3 護(hù)士明確護(hù)理責(zé)任 針對術(shù)前、術(shù)后的健康宣教、飲食指導(dǎo)、病人不良心理狀態(tài)的疏導(dǎo)、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施、術(shù)后疼痛的干預(yù)方法、術(shù)后緊急情況的應(yīng)對措施等內(nèi)容,必須每日嚴(yán)格執(zhí)行,嚴(yán)格按照“今日事,今日畢”的標(biāo)準(zhǔn)要求自己,每日工作完成后仔細(xì)記錄、登記,形成護(hù)理工作表。

1.2.2.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) PDCA循環(huán)管理模式plan(方案)、do(執(zhí)行)、check(檢查)和action(行動)是全面質(zhì)量管理模式的核心管理方法,在臨床的實(shí)際工作中按照plan、do、check和action的方法不斷完善圍術(shù)期管理模式,并強(qiáng)化科室間所有成員的相互監(jiān)督,醫(yī)務(wù)處主任不定期巡查,可通過現(xiàn)場提問的方式考察小組內(nèi)所有成員對圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)的掌握程度。副主任根據(jù)出現(xiàn)的問題完善現(xiàn)有制度和流程,形成循環(huán)的、持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)模式,以提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo),記錄術(shù)后肛門首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間及住院時間。②比較兩組病人干預(yù)前后心理狀態(tài),采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[10]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評估病人干預(yù)前后心理狀態(tài),HAMA及HAMD評分越高,病人焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③比較兩組病人干預(yù)前后自護(hù)能力:采用自我護(hù)理能力測量量表(ESCA)[12]進(jìn)行評估,包括健康知識水平(40分)、自我概念(44分)、自我護(hù)理技能(56分)及自我責(zé)任感(32分)4個維度,各項(xiàng)分值越高,提示病人自護(hù)能力越強(qiáng)。④比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括急性胰腺炎、膽道感染、術(shù)后出血、膽汁漏等。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前后自護(hù)能力比較 單位:分

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

醫(yī)療行為安全是醫(yī)院管理中最為重要的核心內(nèi)容,肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)是治療膽管結(jié)石的最常用手術(shù)方式,但術(shù)后膽道感染、出血及急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生卻是影響病人術(shù)后恢復(fù)的主要因素[13],而圍術(shù)期高質(zhì)量的護(hù)理則是預(yù)防肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。護(hù)理質(zhì)量的高低不但受護(hù)理人員技術(shù)水平與素養(yǎng)的影響,更重要的是受護(hù)理管理水平高低與護(hù)理管理方法優(yōu)劣的影響[14],因而提高院內(nèi)護(hù)理管理水平是提高護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療行為安全的重要環(huán)節(jié)。

常規(guī)的護(hù)理質(zhì)量管理模式缺乏針對性,對臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題的處理方法也略顯滯后且不全面。全面質(zhì)量管理是以質(zhì)量為中心,要求全員、全程、全面參與,以達(dá)到長期成功的管理模式[15],該模式最早應(yīng)用于制造企業(yè),直至20世紀(jì)90年代才率先由美國將其引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。全面質(zhì)量管理模式具有全面性(管理方法及內(nèi)容的全面性)、全程性(管理范圍的全程性)、全員性(全體人員參與的全員性),正是由于這“三全”性,才使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入該管理模式后即提高了工作效率,又保障了醫(yī)療行為的安全,而若將其應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域,則其實(shí)質(zhì)就是護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[16-17]。本研究結(jié)果顯示,研究組病人術(shù)后肛門首次排氣、排便時間及首次下床活動時間均明顯早于對照組,ESCA各項(xiàng)評分均高于對照組,住院時間少于對照組;術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,說明相較于常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理管理,全面質(zhì)量管理模式可降低肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,提高醫(yī)療行為的安全性,同時還有助于提高病人自護(hù)能力,促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。究其原因主要有以下幾點(diǎn)[18-19]:①全面質(zhì)量管理模式明確每個護(hù)理人員的崗位職責(zé),工作流程更加清晰,提高了護(hù)理人員的工作積極性,同時對工作人員提出“今日事,今日畢”的要求,也提高了工作效率;②全面質(zhì)量管理模式明確護(hù)士長監(jiān)督、管理責(zé)任,對肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期需要注意的護(hù)理事項(xiàng)定期培訓(xùn),并由副組長實(shí)施監(jiān)督和定期考核,因而對于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理就更加的完善;③采用PDCA循環(huán)管理模式持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、分析、解決,對護(hù)理工作中存在的不足及時改進(jìn),而這也是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

護(hù)理工作過程中的最大問題在于護(hù)理服務(wù)能夠滿足病人的個性化需求,協(xié)調(diào)各組成要素的關(guān)系,而高質(zhì)量的護(hù)理有助于為病人提供更好的護(hù)理體驗(yàn),既可以給予病人溫暖,又有助于拉近護(hù)患之間的關(guān)系,讓病人更愿意相信護(hù)理人員,這樣有助于讓病人放松緊張心態(tài),平復(fù)其焦慮等的不良心態(tài),而良好的心態(tài)對病人術(shù)后的恢復(fù)也是至關(guān)重要的[20]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組病人HAMA、HAMD評分均低于對照組,說明相較于常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理管理,全面質(zhì)量管理模式可緩解肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)病人術(shù)后不良心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

全面質(zhì)量管理模式可降低肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,提高醫(yī)療行為的安全性,還有助于改善病人術(shù)后不良心理狀態(tài),增強(qiáng)其自護(hù)能力,促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。