劉 娟,龔桂姿,袁子璇,賈 慧,舒曼麗,李春梅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀及氣流受限為特征的一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道疾病,具有高患病率和高死亡率的特點(diǎn),在我國40歲以上人群的患病率為13.7%,總患病人數(shù)已接近1億[1],在2019年成為全球第三大死亡原因[2]。既往研究顯示,睡眠質(zhì)量下降在COPD病人中普遍存在,其中有34%～78%的COPD病人存在睡眠障礙[3]。其特征主要表現(xiàn)為入睡潛伏期更長,覺醒更頻繁和(或)普遍失眠3個方面[4],且睡眠障礙與COPD病人呼吸系統(tǒng)癥狀加重、急性發(fā)作、焦慮抑郁、病情加重、再入院率等有關(guān),嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量及增加死亡風(fēng)險[5-7]。雖然COPD的睡眠障礙很常見,但仍尚未被重視及治療。因此,本研究對COPD病人睡眠障礙的評估工具、影響因素及干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,為醫(yī)務(wù)工作者選擇合適的測評工具,制定精準(zhǔn)改善COPD病人睡眠障礙、提高睡眠質(zhì)量水平的護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 COPD病人睡眠障礙評估工具

COPD病人睡眠障礙評估工具包括主觀評估工具和客觀評估工具。主觀評估工具主要有阿森斯失眠量表、失眠嚴(yán)重程度評分、全球睡眠評估問卷、睡眠狀況自評量表、睡眠日記、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)等?？陀^評估工具有多導(dǎo)睡眠圖和體動記錄儀。

1.1 主觀評估工具 阿森斯失眠量表主要用于測量病人夜間睡眠時間、白天功能狀態(tài)及總體睡眠質(zhì)量[8]。失眠嚴(yán)重程度評分多用于評估COPD病人的失眠性質(zhì)和嚴(yán)重程度,共7個項目,總分0～28分,分值越高表明失眠程度越重[9]。全球睡眠評估問卷是一種全面的篩查工具,用于檢測COPD中睡眠障礙的存在,共11個問題,涵蓋睡眠障礙相關(guān)情緒、日間活動和醫(yī)療問題等方面,對發(fā)現(xiàn)COPD病人睡眠障礙具有良好的敏感性[3]。睡眠狀況自評量表由國內(nèi)學(xué)者李建明[10]編制,用于篩選不同人群中有睡眠問題者,也可用于睡眠問題者治療前后評定效果對比研究。睡眠日記常被用于評估病人的失眠嚴(yán)重程度,能直觀反映個體的睡眠情況,主要包括睡眠持續(xù)時間、覺醒時間、睡眠質(zhì)量及日間狀態(tài),其具有較高的臨床實(shí)用性[11]。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表既適用于睡眠障礙人群,也同樣適用于健康人群的評估,主要是通過評估個體近1個月的主觀睡眠狀況來評判其睡眠質(zhì)量,共有7個維度,總分0～21分,總分越高表示睡眠質(zhì)量越差[12],因?yàn)槠鋵?shí)用度高、評估較全面,現(xiàn)已成為測量COPD病人睡眠質(zhì)量最常用的主觀測評估工具。

1.2 客觀評估工具 多導(dǎo)睡眠圖是目前臨床上診斷睡眠障礙最可靠的方法,能夠客觀地監(jiān)測個體的睡眠結(jié)構(gòu)、體位體動、覺醒次數(shù)、呼吸、血氧飽和度等方面,但是由于耗時長、成本花費(fèi)高以及對技術(shù)的要求較高等因素,多導(dǎo)睡眠圖在COPD睡眠障礙病人中尚未普及[4,13];而體動記錄儀具有小巧、便捷及非侵入性等特點(diǎn),在臨床上更容易被病人所接受,但對病人進(jìn)行全面評估和做出疾病病因診斷,還需結(jié)合其他主觀評估工具進(jìn)行[14]。

2 COPD病人睡眠障礙影響因素

睡眠障礙與COPD關(guān)系密切,二者之間存在相互影響[15]。然而影響COPD病人睡眠障礙的因素有諸多,不同研究角度下各不相同,主要包括社會人口學(xué)、生理、心理、藥物相關(guān)、合并癥以及其他等因素的影響。

2.1 社會人口學(xué)因素 在社會人口學(xué)因素中,年齡、性別、職業(yè)、病程對COPD病人睡眠障礙的影響最受關(guān)注。多項研究表明,年齡大的病人機(jī)體條件差,抵抗力更弱,病情更重,致使睡眠障礙發(fā)生的風(fēng)險更高[16-17]。與男性COPD病人比較,女性COPD病人睡眠障礙的發(fā)生率更高,原因可能與女性病人內(nèi)心細(xì)膩敏感,更容易因病情加重而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒有關(guān)[18]。范恩芳等[19]的研究結(jié)果表明,穩(wěn)定期COPD病人發(fā)生睡眠障礙與其從事職業(yè)和病程長短有關(guān),其中長期從事腦力活動職業(yè)及疾病反復(fù)發(fā)作致病程延長是導(dǎo)致睡眠障礙的重要影響因素。

2.2 生理因素

2.2.1 肺功能 COPD病人出現(xiàn)睡眠障礙常與病情遷延不愈導(dǎo)致的肺功能進(jìn)行性減退有關(guān)。張冬梅等[20]將120例COPD病人根據(jù)有無合并呼吸衰竭分為COPD合并呼吸衰竭的試驗(yàn)組和無合并癥的觀察組,同時設(shè)置同期健康對照組,研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量與乳酸水平及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)呈正相關(guān),與動脈血氧分壓(PaO2)呈負(fù)相關(guān),提示COPD病人的睡眠質(zhì)量與呼吸功能具有相關(guān)性,而改善呼吸功能可以提高其睡眠質(zhì)量。多項研究表明,睡眠障礙與肺功能分級密切相關(guān),并且二者相互影響,肺功能分級高的病人其機(jī)體情況更差,病情更嚴(yán)重,對睡眠的影響更大,而嚴(yán)重的睡眠障礙會進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能及病情惡化[16,21]。而目前許多病人對檢測肺功能不重視,未來需加強(qiáng)對病人的指導(dǎo),定期監(jiān)測肺功能情況。

2.2.2 低氧血癥 COPD病人發(fā)生低氧血癥較常見,尤以REM睡眠期間發(fā)生更頻繁,而COPD病人夜間通氣不足,通氣/血流比例降低會加重夜間低氧血癥,導(dǎo)致夜間呼吸困難和覺醒次數(shù)增加。長期夜間低氧血癥會導(dǎo)致病人出現(xiàn)肺動脈高壓、呼吸衰竭和睡眠障礙[22-23],嚴(yán)重威脅病人的生命。但是,由于病人夜間低氧血癥常不容易被發(fā)現(xiàn),隨著癥狀不斷加重,病人的睡眠質(zhì)量更差,會對病人的日間功能狀態(tài)產(chǎn)生影響,出現(xiàn)日間疲乏、嗜睡,從而進(jìn)一步加重導(dǎo)致病人的睡眠障礙,因此在臨床中要謹(jǐn)防病人出現(xiàn)低氧血癥進(jìn)而加重病情。

2.2.3 呼吸道癥狀 夜間咳嗽、咳痰和呼吸困難等呼吸道癥狀會導(dǎo)致COPD病人夜間入睡困難、覺醒頻繁及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,常嚴(yán)重影響病人的夜間睡眠質(zhì)量[3]。Chang等[24]對377例穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn),痰量多對睡眠質(zhì)量有重要影響,喘息與睡眠質(zhì)量差呈正相關(guān)。AECOPD病人睡眠質(zhì)量下降可能與夜間咳嗽、咳痰、低氧血癥和呼吸調(diào)節(jié)中樞麻痹有關(guān)[25]。夜間呼吸困難頻率和程度可提示COPD病人預(yù)后不良,與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。因此,在病人出院及后期隨訪時要加強(qiáng)健康宣教,增加病人及其家屬對呼吸道癥狀的重視,避免加重睡眠障礙。

2.3 心理因素 心理因素在COPD病人睡眠障礙的發(fā)生、發(fā)展過程中有重要影響。許多 COPD病人常因胸悶氣喘、呼吸困難、疾病急性加重與反復(fù)住院等多種因素相互作用、疊加而出現(xiàn)焦慮情緒,進(jìn)而出現(xiàn)入睡困難、睡意較差及睡眠時間縮短等睡眠障礙,而嚴(yán)重睡眠障礙對病人的日間功能狀態(tài)和整體生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響,研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙又是焦慮、抑郁情緒的危險因素,二者常相互影響[26-27]。COPD病人出現(xiàn)負(fù)性情緒時常常較難發(fā)現(xiàn),因此在加強(qiáng)健康教育的基礎(chǔ)上,可對COPD病人進(jìn)行心理因素的監(jiān)測,必要時進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)和醫(yī)學(xué)治療。

2.4 藥物相關(guān)因素 COPD病人睡眠障礙與使用藥物如β受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、吸入性皮質(zhì)類固醇等有關(guān),此類藥物雖可改善病人肺功能,但增加了發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險[24,28]。另外,老年COPD病人發(fā)生睡眠障礙還與利尿劑的使用導(dǎo)致頻繁如廁,使睡眠多次被中斷,嚴(yán)重影響其夜間睡眠時間與質(zhì)量[29]。

2.5 合并癥因素

2.5.1 阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA) OSA是一種流行的呼吸系統(tǒng)慢性疾病,病人睡眠期間常因上氣道閉合或部分閉合出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣癥狀,導(dǎo)致其夜間覺醒頻繁、血氧飽和度下降和睡眠質(zhì)量下降,進(jìn)一步增加白天嗜睡和心血管意外的發(fā)生。流行病學(xué)研究顯示,10%～15%的COPD病人存在OSA,COPD與OSA同時存在時被稱作重疊綜合征(overlap syndrome,OVS)[30-31]。多項研究顯示,OVS與單獨(dú)COPD或OSA相比,出現(xiàn)更嚴(yán)重的夜間低氧血癥、高碳酸血癥及臨床癥狀,進(jìn)一步加劇病人的睡眠障礙[22,32]。

2.5.2 不寧腿綜合征(restless legs syndrome,RLS) RLS是一種常見的神經(jīng)運(yùn)動障礙,在COPD中常見,多表現(xiàn)為睡眠障礙,夜間常見。相關(guān)研究證實(shí),RLS會導(dǎo)致COPD病人出現(xiàn)失眠、抑郁癥狀[33]。COPD 病人的RLS發(fā)病率是無COPD病人的2.2倍[34],與無癥狀的病人相比,有OSA和RLS的病人其睡眠質(zhì)量更差[22]。同樣,低氧血癥和高碳酸血癥也會加重RLS的癥狀,在COPD病人病情加重期間,RLS的癥狀也將進(jìn)一步加重,對睡眠的影響更重[23]。

2.6 其他因素 COPD病人發(fā)生睡眠障礙還與病人有無基礎(chǔ)疾病、吸煙史、機(jī)體維生素D水平、自理能力、社會支持等因素有關(guān)。研究顯示,合并心血管、腎臟、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的COPD病人機(jī)體狀況更差,睡眠質(zhì)量也更差[22]。與不吸煙的COPD病人相比,吸煙的COPD者發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險增加[35]。Dias等[36]的研究結(jié)果表明,COPD病人的維生素D水平與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān),維生素D不足的COPD病人其睡眠持續(xù)時間更短、睡眠質(zhì)量更差;自理能力障礙與老年COPD病人的睡眠障礙發(fā)生有關(guān),自理能力越低下的病人睡眠障礙發(fā)生率越高,可能與病人日間活動量減少,臥床休息增加,導(dǎo)致夜間入睡時間延長、入睡困難、易醒或早醒[29]。辛季麟等[37]的研究結(jié)果顯示,家庭和社會支持對COPD病人睡眠質(zhì)量有重要影響,家庭和社會支持水平不夠的病人,其焦慮抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生較高,治療依從性更低,更容易發(fā)生睡眠障礙。

3 COPD病人睡眠障礙的干預(yù)現(xiàn)狀

3.2 非藥物干預(yù) 目前,對于COPD睡眠障礙病人,不僅只是單一的藥物干預(yù),在臨床上非藥物干預(yù)同樣重要,其種類也較豐富,主要包括延續(xù)護(hù)理、正念減壓療法、坐式八段錦及肺康復(fù)鍛煉等。既往研究表明,延續(xù)護(hù)理通過不間斷地將護(hù)理從醫(yī)院延伸至家庭或社區(qū),能幫助COPD病人樹立良好的生活方式,改善其肺功能,進(jìn)而提升其睡眠質(zhì)量,對疾病預(yù)后及健康結(jié)局有重大意義[42]。正念減壓療法是運(yùn)用“正念”為基礎(chǔ)來維持心理健康的心理療法,強(qiáng)調(diào)個體將注意力集中在當(dāng)下[43]。羅政等[44]對穩(wěn)定期COPD病人睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),正念減壓療法聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練通過改善COPD病人軀體癥狀和負(fù)性情緒,進(jìn)一步達(dá)到延長深睡眠的時長,提高COPD病人的主觀睡眠評分,最終達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的目的。坐式八段錦作為我國傳統(tǒng)養(yǎng)生方法之一,很好地將醫(yī)療、運(yùn)動及養(yǎng)生相結(jié)合,通過在穩(wěn)定期COPD病人中進(jìn)行坐式八段錦訓(xùn)練發(fā)現(xiàn),其對夜間睡眠時間、日間功能障礙及主觀睡眠質(zhì)量的改善顯著,對COPD睡眠障礙病人而言具有積極意義[45]。肺康復(fù)是通過對COPD病人進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練及心理護(hù)理等綜合干預(yù),來改善其呼吸道癥狀和提高運(yùn)動耐力,最終改善其睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量和結(jié)局。Lan等[46]的研究中34例COPD病人進(jìn)行為期12周(每周2次)的肺康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果表明肺康復(fù)對COPD病人睡眠質(zhì)量改善顯著,同時提高了病人的運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量。Jin等[47]的研究結(jié)果顯示,在改善肺功能、運(yùn)動耐力、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的效果方面,常規(guī)治療聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練組的效果優(yōu)于常規(guī)治療組,且肺康復(fù)訓(xùn)練頻率越高,效果越好。

4 小結(jié)

綜上所述,COPD病人普遍存在睡眠障礙,主要受社會人口學(xué)、生理、心理、藥物、合并癥及其他多種因素的影響,睡眠質(zhì)量作為評價COPD病人生活質(zhì)量和預(yù)后的重要指標(biāo),對COPD病人健康結(jié)局有深遠(yuǎn)的意義,因此COPD病人的睡眠障礙不容忽視。

目前,臨床上對COPD病人睡眠障礙及管理干預(yù)尚未引起足夠重視,因此早期選擇合適的測評工具全面、深入且準(zhǔn)確地識別和評估COPD病人的睡眠障礙,了解COPD病人睡眠障礙的影響因素,未來科研工作者和醫(yī)務(wù)工作者可針對睡眠障礙的影響因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施,并在臨床中推廣和應(yīng)用,最終達(dá)到改善COPD病人睡眠狀況、降低不良健康結(jié)局發(fā)生、提升生活質(zhì)量的目的。