胡明月

重癥肺炎(severe pneumonia,SP)屬于呼吸科危重疾病,其病死率高達(dá)30%～50%[1]。雖然,機(jī)械通氣、支氣管肺泡灌洗等治療方案的不斷改良促使病人不斷受益,但病人處于特殊的醫(yī)療環(huán)境和各種有創(chuàng)操作下,擾亂了正常晝夜節(jié)奏,加上SP病人病情重、變化快,極易出現(xiàn)各種不良情緒甚至睡眠障礙[2]。而既往研究發(fā)現(xiàn),睡眠質(zhì)量與危重癥病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系密切[3]。另有研究發(fā)現(xiàn),睡眠不足可導(dǎo)致重癥病人出院后仍存在長期的認(rèn)知功能障礙,降低病人生活質(zhì)量[4]。然而,重癥病人的睡眠管理現(xiàn)狀不容樂觀,其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也受到影響。

隨著交叉科學(xué)的蓬勃發(fā)展,心理學(xué)因素在疾病轉(zhuǎn)歸中的作用成為臨床探索的熱點(diǎn),通過失眠的因素進(jìn)行探索,發(fā)現(xiàn)心理因素占據(jù)重要的作用。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)失眠病人的心理進(jìn)行干預(yù)可明顯提高其睡眠質(zhì)量[5]。而自我效能是個(gè)體對(duì)自我執(zhí)行某一特定行為能力大小的信心和信念,通過提高自我效能理論改善個(gè)體睡眠質(zhì)量的效果已得到了肯定。但自我效能和睡眠質(zhì)量之間潛在的心理機(jī)制還在探索之中。另外,心理韌性也是促進(jìn)心理健康發(fā)展的重要因素,在應(yīng)對(duì)當(dāng)前的不利事件、從過往的挫折中恢復(fù)發(fā)揮重要作用。諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn),自我效能是心理韌性的重要保護(hù)因素之一[6]。低自我效能感病人經(jīng)常會(huì)擔(dān)心自己的能力不足,產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒和睡眠障礙。由此可見,心理韌性感可能作為中介變量在SP病人的自我效能和睡眠質(zhì)量之間發(fā)揮作用。鑒于此,本研究觀察SP病人心理韌性、自我效能與睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀及三者的關(guān)系,并考察病人心理韌性在其中的中介效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利取樣法,選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2020年11月—2021年11月醫(yī)院收治的SP病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①SP符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);②病人病情均相對(duì)穩(wěn)定,可配合本次調(diào)查;③智力均正常且意識(shí)清晰;④具有基本的閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有急慢性疾病或嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體疾病;②近期遭遇其他重大創(chuàng)傷性疾病(如離異、喪偶等);③入院前伴有原發(fā)性心理疾病(如抑郁癥、焦慮癥);④具有精神障礙疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),且符合《赫爾辛基宣言》要求,病人或家屬均簽署書面同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì),主要包括性別、年齡、疾病類型、呼吸衰竭類型[8]、氣管插管情況。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[9]該量表包括19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目,其中18個(gè)自評(píng)條目參與計(jì)分。包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、使用睡眠藥物、白天功能障礙7個(gè)因子。每個(gè)因子按0～3分計(jì)分法,總分為0～21分,分值越高則表示病人的睡眠質(zhì)量越差。總分>7分則表示病人存在失眠癥狀。

1.2.3 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale-Schwarzer,GSES)[10]量表為單維度,10個(gè)條目,采用1～4分計(jì)分法,總分10～40分,分值越高則表示自我效能感越高。根據(jù)自我效能得分指標(biāo)(得分指標(biāo)=量表實(shí)際得分/該量表可能最高分×100 %)不同分為高、中、低3個(gè)水平,>80%為高水平,60%～80%為中水平,<60%為低水平。該量表克倫巴赫系數(shù)為0.870,重測(cè)效度為0.830。

1.2.4 中國版心理韌性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC) 該量表由美國心理學(xué)家Connor等[11]于2003年編制,之后我國學(xué)者Yu等[12]進(jìn)行翻譯與修訂,量表包括堅(jiān)韌(13條)、自強(qiáng)(8條)及樂觀(4條)3個(gè)維度,每個(gè)條目采用0～4分計(jì)分法,總分0～100分,分值越高則表示病人心理韌性越高。該量表克倫巴赫系數(shù)為0.916,重測(cè)效度為0.928。

1.3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 所有病人均于其病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行調(diào)查,問卷調(diào)查時(shí)采用面對(duì)面的方式;調(diào)查人員經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn),調(diào)查時(shí)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人闡釋本次問卷調(diào)查的目的、意義、注意事項(xiàng);問卷需當(dāng)場(chǎng)回收,同時(shí)審核問卷完整性,若存在錯(cuò)誤,當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行糾正。問卷信息不完整或填寫的內(nèi)容存在前后矛盾則視為無效問卷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放122份問卷,回收有效問卷120份,有效回收率為98.36%。120例病人中男74例,女46例;年齡60～76歲,中位年齡[67.00(66.00,69.00)]歲;疾病類型:病毒性肺炎69例,非病毒性肺炎51例;行氣管插管50例;呼吸衰竭類型[9]:Ⅰ型76例,Ⅱ型44例。

2.2 SP病人睡眠質(zhì)量、自我效能、心理韌性情況 120例SP病人PSQI總分為(13.60±1.71)分,44.17%病人存在失眠癥狀;GSES總分為(26.19±1.69),得分指標(biāo)為65.48%,屬于中等水平;CD-RISC總分為(48.08±3.20)分。見表1。

表1 SP病人睡眠質(zhì)量、自我效能、心理韌性情況

2.3 SP病人睡眠質(zhì)量、自我效能及心理韌性相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,SP病人PSQI總分與GSES總分、CD-RISC總分均呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.645,-0.448,P<0.05);GSES總分與CD-RISC總分呈正相關(guān)(r=0.501,P<0.05)。見表2,圖1。

表2 SP病人睡眠質(zhì)量、自我效能及心理韌性相關(guān)性

圖1 SP病人睡眠質(zhì)量、自我效能及心理韌性的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.4 心理韌性在SP病人睡眠質(zhì)量與自我效能間的中介效應(yīng)分析 根據(jù)上述分析可知,SP病人睡眠質(zhì)量、自我效能、 心理韌性三者之間具有很高的相關(guān)性。建立假設(shè),心理韌性在SP病人自我效能、睡眠質(zhì)量間起中介效應(yīng),多重線性回歸三步法進(jìn)行檢驗(yàn),第一步,將自我效能作為自變量,睡眠質(zhì)量作為因變量進(jìn)行回歸分析,檢驗(yàn)系數(shù)c。第二步,將自我效能作為自變量,心理韌性作為因變量進(jìn)行回歸分析,檢驗(yàn)系數(shù)a。第三步,將睡眠質(zhì)量作為因變量,分別將心理韌性、自我效能作為自變量進(jìn)行回歸分析,檢驗(yàn)系數(shù)b和c′。

2.4.1 自我效能對(duì)睡眠質(zhì)量的回歸分析 首先檢驗(yàn)系數(shù)c的顯著性,結(jié)果顯示,自我效能對(duì)睡眠質(zhì)量的預(yù)測(cè)作用顯著(c=-0.448,P<0.001)。見表3。

表3 自我效能對(duì)睡眠質(zhì)量的回歸分析

2.4.2 自我效能對(duì)心理韌性的回歸分析 檢驗(yàn)系數(shù)α的顯著性,結(jié)果顯示,自我效能對(duì)心理韌性的預(yù)測(cè)作用顯著(α=0.501,P<0.001)。見表4。

表4 自我效能對(duì)心理韌性的回歸分析

2.4.3 心理韌性在SP病人睡眠質(zhì)量與自我效能間的中介效應(yīng) 檢驗(yàn)系數(shù)b和c′的顯著性,結(jié)果顯示,心理韌性對(duì)睡眠質(zhì)量的預(yù)測(cè)作用顯著(b=-0.561,P<0.001);加入心理韌性后自我效能對(duì)睡眠質(zhì)量的回歸系數(shù)(c′=-0.167,P=0.040)仍顯著,兩個(gè)系數(shù)都達(dá)到顯著水平,且c′<0,屬于部分中介效應(yīng)。見表5。中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率:Effect M=ab/c=0.501×-0.561/-0.448=0.627 4(62.74%)。見圖2。

表5 心理韌性在SP病人睡眠質(zhì)量與自我效能間的中介效應(yīng)

圖2 心理韌性在SP病人睡眠質(zhì)量與自我效能間的中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程圖

3 討論

3.1 SP病人睡眠質(zhì)量、自我效能、心理韌性現(xiàn)狀 本研究顯示,44.17%的SP病人存在失眠癥狀,可見SP病人睡眠障礙問題較為嚴(yán)重?？赡苁怯捎赟P在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)治療時(shí)間較長,特殊的病房環(huán)境、疾病本身痛苦、病死威脅、用藥等因素,導(dǎo)致SP病人存在焦慮、抑郁等不良情緒,促使其睡眠出現(xiàn)異常。既往研究發(fā)現(xiàn),重癥病人普遍存在睡眠障礙,如睡眠結(jié)構(gòu)異常、連續(xù)睡眠時(shí)間縮短,繼而導(dǎo)致病人康復(fù)延長、病死率增加等[13]。因此,需重視SP病人睡眠問題,可為病人提供適宜的睡眠環(huán)境改善睡眠質(zhì)量。本研究中,SP病人自我效能感屬于中水平。SP引起的疾病疼痛、創(chuàng)傷及治療后的相關(guān)并發(fā)癥(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)等可促使病人產(chǎn)生疾病挫敗感,再加上生理功能受限、經(jīng)濟(jì)壓力等可導(dǎo)致其疾病體驗(yàn)感較差,存在較高水平的心理應(yīng)激,影響自我認(rèn)知,治療信心不足,導(dǎo)致其自我效能感相對(duì)較低。

本研究結(jié)果還顯示,SP病人心理韌性得分為(48.08±3.20)分,可見SP病人的心理韌性還具有較大的提升空間。因韌性可視為個(gè)體與環(huán)境相互作用的動(dòng)態(tài)過程,應(yīng)激事件打擊較大時(shí)可影響其心理狀態(tài),降低其積極的適應(yīng)性[14]。SP屬于極危重癥,加上后期需經(jīng)歷較長時(shí)間的康復(fù)干預(yù),可促使病人產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,導(dǎo)致其陷入危險(xiǎn)情景中,較難對(duì)自身認(rèn)知與行為進(jìn)行有效的適應(yīng)性調(diào)節(jié),對(duì)其心理韌性可造成一定負(fù)面影響。因而,可鼓勵(lì)家屬給予病人更多的鼓勵(lì)、支持和關(guān)愛,緩解病人心理壓力;同時(shí)給予病人舒適的護(hù)理服務(wù),以此改善其疾病體驗(yàn)感,降低心理應(yīng)激反應(yīng),提高治療的信念。

3.2 SP病人睡眠障礙、自我效能與心理韌性的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,睡眠障礙與自我效能、心理韌性均呈負(fù)相關(guān),自我效能與心理韌性呈正相關(guān),說明病人心理韌性水平越高,病人睡眠質(zhì)量越好、自我效能水平越高。心理韌性與病人行為方式、病人自身體驗(yàn)等密切相關(guān),是預(yù)測(cè)病人身心健康的重要因子,是睡眠質(zhì)量正向預(yù)測(cè)因素。有研究顯示,心理韌性是睡眠質(zhì)量的保護(hù)因素[15]。因心理韌性可激發(fā)潛在認(rèn)知、能力和心理特質(zhì),運(yùn)用自身及外部的資源積極調(diào)整自身適應(yīng)機(jī)制,更易接納當(dāng)下狀態(tài),幫助個(gè)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件帶來的不良體驗(yàn),緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,保持病人的身心健康,從而促使病人的睡眠質(zhì)量得以改進(jìn)[16]。而自我效能作為一種保護(hù)因子,可通過提高自身對(duì)疾病的控制感,減少應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良情緒,降低不良事件對(duì)病人睡眠質(zhì)量的影響。本研究顯示,自我效能與心理韌性有關(guān)。這可能是由于心理韌性作為一種保護(hù)性心理因素,可促使病人積極應(yīng)對(duì)壓力和困境,可有效抑制個(gè)體的心理適應(yīng)性不良和行為問題,增強(qiáng)治療信心,進(jìn)而提高自我效能感[17]。

3.3 心理韌性在SP病人睡眠障礙與自我效能間的中介效應(yīng) 本研究中介效應(yīng)顯示, 心理韌性在SP病人睡眠障礙與自我效能間發(fā)揮部分中介作用,即自我效能除了直接影響病人睡眠質(zhì)量外,還可通過心理韌性間接影響SP病人睡眠質(zhì)量,可見心理韌性在睡眠質(zhì)量與自我效能之間可起到“橋梁”的作用。究其原因可能是:SP作為應(yīng)激源,可對(duì)病人身心健康產(chǎn)生一定的影響,當(dāng)其心理韌性水平較高時(shí),個(gè)體抗壓能力相對(duì)較強(qiáng),面對(duì)SP的后期治療與康復(fù),能夠表現(xiàn)出相對(duì)穩(wěn)定的心態(tài)及疾病適應(yīng)性,緩解疾病帶來的負(fù)面影響,并幫助自身重新定位社會(huì)角色,提高自我價(jià)值、自我效能感,積極面對(duì)疾病,可有效緩解心理因素導(dǎo)致的睡眠障礙問題;而病人自我效能水平較高時(shí),不僅疾病適應(yīng)力較強(qiáng),還會(huì)積極尋找他人的幫助,進(jìn)行有效的疾病管理,可改善疾病本身導(dǎo)致的睡眠障礙[18]。

因此,臨床工作者可通過健康教育、家庭及社會(huì)情感支持等提高病人心理韌性,從而提高病人對(duì)疾病的抵抗力和承受能力,保持相對(duì)樂觀的心態(tài),緩解其不良情緒,改善睡眠異常問題。同時(shí)需給予病人全方位的護(hù)理服務(wù),如提高病人疾病認(rèn)知,促使病人自覺建立良好的遵醫(yī)行為,提高自我效能;飲食、適宜的健康鍛煉等可提高病人免疫功能,改善機(jī)體功能等,對(duì)促進(jìn)其睡眠質(zhì)量具有一定的作用。

綜上所述,心理韌性在SP病人自我效能與自我效能間發(fā)揮部分中介效應(yīng)。