徐安璟,周孟能,唐艷,李沙

人血白蛋白(albumin prepared from human plasma)常用在大腦損傷、腦水腫及休克等引起的腦壓增高患者,或腎病、肝硬化等導(dǎo)致的腹水、水腫患者。隨著眾學(xué)者的研究,指出人血白蛋白雖可改善低蛋白血癥,但與膠體液、晶體液等比較,無(wú)法有效減少患者的死亡和并發(fā)癥[1],導(dǎo)致世界衛(wèi)生組織在基本用藥中將人血白蛋白刪除,但我國(guó)仍將其納入基本用藥。且從2006年起,我國(guó)對(duì)血液制品的管理力度逐漸嚴(yán)格,導(dǎo)致血液原料不斷減少,甚至供不應(yīng)求[2]。為此,醫(yī)院應(yīng)合理分配有效的資源,規(guī)范使用人血白蛋白,以保障患者的用藥安全,節(jié)約醫(yī)療成本?；诖?本文分析四川省樂山市人民醫(yī)院人血白蛋白使用情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查2020年4月1日—6月3日四川省樂山市人民醫(yī)院人血白蛋白的使用情況,共使用4 701瓶,其中5 g/瓶39瓶,10 g/瓶4 662瓶。調(diào)查患者3 134例,其中男1 832例,女1 302例;年齡≤30歲195例,31～50歲535例,51～70歲1 219例,≥71歲1 185例,平均(46.38±2.45)歲。涉及的科室29個(gè),分別是重癥醫(yī)學(xué)科、胃腸外科、肝膽外科、胸心外科、消化內(nèi)科、感染科、關(guān)節(jié)外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腦血管內(nèi)科、康復(fù)科、風(fēng)濕科、兒科、腫瘤科、老年科、呼吸內(nèi)科、脊柱外科、泌尿外科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、小兒血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、肛腸科、全科、腎病內(nèi)科及呼吸重癥科。其中兒科使用的人血白蛋白每瓶5 g,其他科室使用的人血白蛋白每瓶10 g。

1.2 調(diào)查方法 對(duì)使用人血白蛋白的患者進(jìn)行回顧性分析,通過院內(nèi)信息系統(tǒng)調(diào)取病歷,調(diào)查患者的年齡、性別、住院科室、入院診斷、使用人血白蛋白的原因、用量及用藥前血清白蛋白水平等,以評(píng)估患者用藥的合理性。

2 結(jié) 果

2.1 各科室使用人血白蛋白情況 使用人血白蛋白較多的6個(gè)科室分別為重癥醫(yī)學(xué)科、胃腸外科、肝膽外科、胸心外科、消化內(nèi)科、感染科,共使用3 763瓶?？傆盟幜枯^少的6個(gè)科室,分別為腎病內(nèi)科、呼吸重癥科、全科、肛腸科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科,共使用31瓶(10 g/瓶),見表1。

表1 使用人血白蛋白較多的6個(gè)科室和較少的6個(gè)科室分布情況

2.2 使用人血白蛋白的原因 最常見的使用原因是糾正低蛋白血癥,占27.54%,其次是肝切除術(shù)后、肝硬化、心臟手術(shù)維持患者體外循環(huán)等。未記錄使用人血白蛋白使用原因492例,占15.70%,見表2。

2.3 用藥前患者血清白蛋白濃度 用藥前,血清白蛋白濃度20～25 g/L較多,占81.21%,未記錄336例,占10.72%,見表3。

表3 用藥前血清白蛋白濃度

2.4 人血白蛋白的用量和用法 使用人血白蛋白最多的是腫瘤患者,個(gè)人用藥量多在>50～100 g。靜脈滴注人血白蛋白824例,聯(lián)合用藥較少。每次10 g每天1次較多,共2 580例,占82.32%;每次20 g每天1次396例,占12.64%;每次10 g每天2次150例,占4.79%;每次40 g每天3次8例,占0.26%。

3 討 論

在臨床上人血白蛋白的使用較廣泛,人血白蛋白是根據(jù)《中國(guó)生物制品規(guī)程》進(jìn)行檢定、制造的一種天然血液制品,呈綠色或黃色至棕色澄明且略黏稠的液體,其成分是乙型肝炎疫苗免疫健康人的血清或血漿,再經(jīng)乙醇低溫法進(jìn)行分離純化,以及持續(xù)10 h高溫(60 ℃)滅活病毒后制作而成。人血白蛋白內(nèi)96%以上是白蛋白,并含有適量的穩(wěn)定劑,但無(wú)抗生素、防腐劑等成分,需靜脈推注或靜脈滴注[3]。人血白蛋白的主要藥理作用有三個(gè)方面,分別是：(1)維持血漿膠體滲透壓與增加血容量：在血漿膠體滲透壓中白蛋白占80%,可調(diào)節(jié)血管與組織間的水分,保持動(dòng)態(tài)平衡。因白蛋白的分子量較高,相比于水分、鹽類,人血白蛋白穿過膜內(nèi)的速度較慢,導(dǎo)致膠體滲透壓可抗衡毛細(xì)血管靜水壓,進(jìn)而維持恒定、正常的血容量。此外,血液循環(huán)時(shí),1 g白蛋白可留住10 ml的水,而5 g白蛋白保留水分的能力與200 ml全血或100 ml血漿的能力相當(dāng),進(jìn)而可起到維持血漿膠體滲透壓與增加循環(huán)血容量的效果。(2)解毒與運(yùn)輸：白蛋白不僅能和陽(yáng)離子結(jié)合,還能和陰離子結(jié)合。此外,既可輸送不同物質(zhì),還可將有毒物質(zhì)運(yùn)送至解毒器官[4]。(3)營(yíng)養(yǎng)供給：血漿蛋白與組織蛋白能相互轉(zhuǎn)化,處于氮代謝障礙狀態(tài)時(shí),白蛋白還可充當(dāng)?shù)?持續(xù)為組織供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。因此,人血白蛋白適合低蛋白血癥的防治、燒傷與失血?jiǎng)?chuàng)傷導(dǎo)致的休克、腎病與肝硬化導(dǎo)致的腹水或水腫、高膽紅素血癥患兒,但不適合急性心臟病、腎功能不全、白蛋白過敏、嚴(yán)重貧血、高血壓、高血容量與正常血容量的心力衰竭患者。且使用中要注意給藥速度,控制在2 ml/min以內(nèi),且初始給藥的15 min內(nèi),緩慢輸注藥物,若患者無(wú)不適癥狀,可逐漸加速到正常滴速。此外,用藥期間還需密切觀察不良反應(yīng),是否出現(xiàn)顏面潮紅、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒顫及皮疹等不良反應(yīng),尤其是快速輸注人血白蛋白時(shí),更要注意不良反應(yīng)的觀察,以免出現(xiàn)肺水腫、過敏反應(yīng),而影響患者身體康復(fù)。雖人血白蛋白的使用存在較多爭(zhēng)議,但在未獲得明確證據(jù)前,不應(yīng)對(duì)白蛋白的使用存在偏見,需綜合考慮患者的病情,進(jìn)而正確且科學(xué)使用人血白蛋白,以降低患者病死率。

我院人血白蛋白使用范圍較廣,涉及全身各個(gè)系統(tǒng)疾病及多個(gè)科室,調(diào)查各科室總用藥量時(shí),顯示重癥醫(yī)學(xué)科用藥量最多,其中使用藥物最多的疾病患者是腫瘤患者,與文獻(xiàn)資料相符。一般情況下,惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生低蛋白血癥,是一種惡病質(zhì)表現(xiàn),此類患者蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗、骨骼肌萎縮、合成蛋白質(zhì)減少、蛋白質(zhì)分解增加、瘦體組織群下降、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率增強(qiáng)、機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡及血漿氨基酸譜異常等。從能量平衡方面來(lái)看,惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良多是機(jī)體消耗能力增加引起[5],進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),不可選擇人血白蛋白,應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。且美國(guó)UHC標(biāo)準(zhǔn)也指出,需營(yíng)養(yǎng)支持的患者不能將人血白蛋白作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源,即不能將人血白蛋白當(dāng)作營(yíng)養(yǎng)品使用,也是人血白蛋白使用的一個(gè)誤區(qū),應(yīng)積極避免陷入誤區(qū)[6]。

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,用藥原因中,占比最大的是防治低蛋白血癥。因?yàn)槔夏昊颊吒髋K器功能不斷減退,且蛋白質(zhì)合成能力也逐漸減弱,進(jìn)而降低消化功能,影響營(yíng)養(yǎng)狀況,此時(shí)即使給予高熱量、高氮營(yíng)養(yǎng)支持也無(wú)法有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。此外,資料顯示,高齡患者輸入白蛋白易引起不良反應(yīng),例如過敏、高熱等。為此,高齡患者盡量不用人血白蛋白,若必須使用,則要控制好輸注速度,出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立刻停藥,以免影響身心健康[8]。

本調(diào)查中用藥總量在2.8～773 g,個(gè)人用量以>50～100 g居多。雖我國(guó)指南和規(guī)范中未明確人血白蛋白的用量和用法,但人血白蛋白藥物說(shuō)明書中提及到不可過量使用,以免引起組織脫水、循環(huán)血量過大,同時(shí)也要根據(jù)患者實(shí)際情況制定用藥方案,以提升用藥效果[9]。治療情況以血清白蛋白水平變化為準(zhǔn),若其恢復(fù)到正常范圍內(nèi),則可停止使用人血白蛋白。因此,不可因患者或家屬要求增加人血白蛋白的使用量,而出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。

本調(diào)查中,用藥前血清白蛋白濃度在30 g/L以下的患者較多。若不檢測(cè)患者血清白蛋白濃度就盲目使用人血白蛋白,會(huì)出現(xiàn)不合理應(yīng)用現(xiàn)象。且若患者血清白蛋白在正常范圍內(nèi),使用人血白蛋白后有可能抑制自身白蛋白,進(jìn)而加速分解代謝,影響患者身體健康和治療效果。人血白蛋白在臨床屬一線容量擴(kuò)充劑,有較廣泛的應(yīng)用范圍,手術(shù)結(jié)束后取外源性人血白蛋白輸注可改善營(yíng)養(yǎng),部分患者輸注后,可使自身蛋白質(zhì)分解加速。此外,在急性呼吸窘迫綜合征或感染性休克等病理情況下,機(jī)體血管內(nèi)皮功能受損,通透性增加,輸注白蛋白可向組織間隙滲透,誘導(dǎo)灌注壓和組織水腫下降,進(jìn)而引發(fā)病情加重。也有研究表明,重癥休克患者應(yīng)用人血白蛋白,并未改善預(yù)后,或發(fā)揮對(duì)傷口愈合促進(jìn)的作用,甚至低蛋白血癥和燒傷患者使用人血白蛋白時(shí),還有一定的病死率風(fēng)險(xiǎn)[10]。而現(xiàn)階段,在內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)病房人血白蛋白應(yīng)用均較普遍,且用量較大,但有無(wú)改善病死率,尚需進(jìn)一步研究。

臨床實(shí)踐顯示,人血白蛋白多在外科手術(shù)和腫瘤患者并發(fā)低蛋白血癥時(shí)應(yīng)用,可依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度,促使ALB指標(biāo)升高。但低蛋白血癥為多種因素誘導(dǎo)的一種臨床綜合征,機(jī)體血漿蛋白質(zhì)以血清白蛋白為主要成分,感染或病情危重患者機(jī)體在應(yīng)激情況下,可破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成,并增加全身毛細(xì)血管通透性,進(jìn)而使血管內(nèi)分布的白蛋白向組織間隙滲透,誘導(dǎo)低蛋白血癥發(fā)生。分析原因,即其可反映機(jī)體炎性指標(biāo),而輸注費(fèi)用較高的白蛋白,可使白蛋白指標(biāo)上升,但無(wú)法持久改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)。此外,肝硬化腹水引流者抽取1 L腹水時(shí),可補(bǔ)充白蛋白6～8 g,若未展開穿刺引流操作,需避免應(yīng)用。

人血白蛋白既往常在創(chuàng)傷性休克救治過程中使用,現(xiàn)階段多用于器官移植、出血、休克后血容量的擴(kuò)張。人血白蛋白屬血漿重要成分,受不同個(gè)體存在差異因素影響,在血容量上升速度方面存在明顯不同,是否可達(dá)到預(yù)期效果,臨床還有一定爭(zhēng)議,特別是病情較嚴(yán)重的患者或老年人,在白蛋白輸注后可能會(huì)向血管腔滲漏。另外也有研究表明,失血性休克治療時(shí),比較人血白蛋白與羥乙基淀粉溶液的效果,得出在內(nèi)臟器官灌注及血液動(dòng)力學(xué)改善方面,相較人血白蛋白,10%羥乙基淀粉溶液作用更突出,風(fēng)險(xiǎn)更低,也更經(jīng)濟(jì)。使用人血白蛋白前,需確?；颊唧w內(nèi)水分充足,以避免水腫或循環(huán)負(fù)荷過高。在臨床工作期間,重度低蛋白血癥或并發(fā)低蛋白血癥同時(shí)有嚴(yán)重外周或肺水腫,以及胸、腹水伴發(fā)的患者,可采用利尿劑聯(lián)合人血白蛋白的方案。

綜上所述,我院應(yīng)用人血白蛋白的范圍較廣,涉及多個(gè)科室和多種疾病,但應(yīng)用過程中應(yīng)加強(qiáng)管理和監(jiān)督,避免不合理應(yīng)用,進(jìn)而保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

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