李莉

重癥腦出血在急性腦出血疾病中較常見,會(huì)危及患者的身體健康和生命安全。有關(guān)資料表示,重癥腦出血患者有較高的病死率,比例可達(dá)52.8%,是當(dāng)前臨床備受關(guān)注的重點(diǎn)病癥[1]。臨床既往的治療常選擇手術(shù),但其危險(xiǎn)系數(shù)較高,同時(shí)手術(shù)治療有較小的適應(yīng)范圍,因此臨床多采用內(nèi)科綜合治療,包括控制血壓、治療和預(yù)防感染,改善體內(nèi)水電解質(zhì)平衡,起到一定的治療效果。也有資料表示,大劑量使用脫水劑可明顯減輕水腫,但也會(huì)引發(fā)諸多不良反應(yīng),包括急性心、腎功能不全及電解質(zhì)異常,從而對(duì)治療效果造成不利影響[2]。近年來,有學(xué)者主張采用中西醫(yī)治療,效果較顯著。鑒于此,本研究觀察活血醒神湯治療重癥腦出血的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2020年10月濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的重癥腦出血患者78例,根據(jù)隨機(jī)抽簽方式分為研究組和參照組,各39例。研究組男24例,女15例;年齡79～33(58.14±6.97)歲;臨床癥狀：昏迷12例,嘔吐13例,頭痛10例,抽搐4例。參照組男28例,女11例;年齡79～32(58.52±6.73)歲;臨床癥狀：昏迷13例,嘔吐13例,頭痛10例,抽搐3例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)中醫(yī)：與《腦卒中中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]結(jié)合。①主癥：神志不清、偏癱、口舌歪斜;②次癥：頭痛、眩暈和飲水發(fā)嗆;③起病速度急;病因較多,常表現(xiàn)先兆癥狀;具備上述癥狀,并與起病誘因和先兆癥狀結(jié)合進(jìn)行確診。(2)中醫(yī)證候診斷依據(jù)：痰熱腑實(shí)證：①煩躁、恍惚、偏身感覺異常和不語;②頭痛、惡心嘔吐、腹脹便秘、苔黃燥或厚膩。(3)西醫(yī)：與《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]結(jié)合進(jìn)行診斷。①腦出血(高血壓性腦出血)：體力勞動(dòng)或情緒波動(dòng)較大較易誘發(fā)此病;伴有不同程度的嘔吐、頭痛和血壓升高;多數(shù)患者伴有高血壓病史;行CT檢查出血量超過30 ml。②出血量及出血部位：出血部位為幕上出血,還包括原發(fā)性腦室出血、殼核外囊出血和腦葉出血。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者;(2)血腫量<30 ml,幕上出血者;(3)腦室出血>3個(gè)并伴有梗阻性腦積水者;(4)發(fā)病時(shí)間為7 d內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性顱內(nèi)出血者;(2)發(fā)病時(shí)間>7 d且血腫量>30 ml者;(3)小腦或腦干血腫者;(4)伴有凝血異常者。

1.4 治療方法 參照組患者接受西醫(yī)綜合治療,給予吸氧和吸痰,維持體內(nèi)環(huán)境,確保水電解質(zhì)處于穩(wěn)定狀態(tài),結(jié)合患者具體情況給予止血?jiǎng)┎⒂行Э刂蒲獕?。若患者伴有感染可在醫(yī)囑條件下使用抗生素。減輕患者腦水腫,交替使用呋塞米片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20 mg口服和甘露醇注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))250 ml靜脈滴注,每隔12 h用藥1次。患者完成手術(shù)6 d后將甘露醇替換成甘油果糖,并結(jié)合患者具體狀況對(duì)呋塞米的使用劑量適當(dāng)酌減,或停止使用,從而保護(hù)患者的腎功能。研究組患者在參照組基礎(chǔ)上予活血醒神湯治療：大黃、桃仁、生地黃、紅花、當(dāng)歸、三七粉、遠(yuǎn)志和膽南星各10 g,土鱉蟲、懷牛膝和石菖蒲各15 g,益母草25 g,將上述藥物水煎,利用微電腦包裝機(jī)每袋200 ml。每天1袋,分2次服用,若患者神志不清可鼻飼,使用劑量為100 ml,每天1次。2組均治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床療效;(2)中醫(yī)療效;(3)出血量及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間;(4)中醫(yī)癥狀積分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分：評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重;(5)生活能力狀態(tài)：利用Barthel指數(shù)對(duì)患者的生活能力進(jìn)行評(píng)估,良：>60分表示可基本自理,稍依賴：41～60分表示中度功能障礙,依賴明顯：21～40分表示重度功能障礙,完全殘疾：<20分,生活不能自理,>40分表示患者康復(fù)效果較好,好轉(zhuǎn)率=(良+稍依賴+依賴明顯)/總例數(shù)×100%;(6)血液流變學(xué)指標(biāo)：包括紅細(xì)胞壓積、全血黏度和全血還原黏度;(7)并發(fā)癥：包括肺部感染、上消化道出血及便秘等;(8)不良反應(yīng)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床療效：顯效：患者功能缺損評(píng)分減少顯著≥90%,無病殘;有效：患者功能缺損評(píng)分減少明顯,減少程度為45%～89%,病殘程度達(dá)到1～3級(jí);無效：患者功能缺損評(píng)分減少<45%,病殘程度在3級(jí)以上?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)中醫(yī)療效：顯效：中醫(yī)臨床癥狀和體征全部消失,證候積分減少>70%;有效：中醫(yī)臨床癥狀和體征改善明顯,證候積分減少30%～70%;無效：中醫(yī)臨床癥狀和體未好轉(zhuǎn),證候積分減少<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組患者臨床治療總有效率為94.87%,高于參照組的74.36%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.303,P=0.012),見表1。

2.2 中醫(yī)療效比較 研究組患者中醫(yī)治療總有效率為97.44%,高于參照組的76.92%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.341,P=0.007),見表2。

表1 參照組與研究組患者臨床療效比較 [例(%)]

表2 參照組與研究組患者中醫(yī)療效比較 [例(%)]

2.3 出血量及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較 研究組患者出血量少于參照組,意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表3。

表3 參照組與研究組患者出血量及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較

2.4 治療前后中醫(yī)癥狀積分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療前,2組患者中醫(yī)癥狀積分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2周后,2組患者中醫(yī)癥狀積分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較治療前降低,且研究組低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表4。

表4 參照組與研究組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分)

2.5 生活能力狀態(tài)比較 研究組生活能力狀態(tài)好轉(zhuǎn)率為97.44%,高于參照組的74.36%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.573,P=0.003),見表5。

2.6 治療前后血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前,2組患者紅細(xì)胞比容、全血高切黏度及全血高切還原黏度水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2周后,2組患者紅細(xì)胞比容、全血高切黏度、全血高切還原黏度水平均較治療前降低,且研究組低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表6。

表5 參照組與研究組患者治療后生活能力狀態(tài)比較 [例(%)]

表6 參照組與研究組患者治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.7 并發(fā)癥比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.56%,低于參照組的23.07%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.341,P=0.007),見表7。

表7 參照組與研究組患者并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.8 不良反應(yīng)比較 用藥后發(fā)生胃脘部不適2例,未見其他不良反應(yīng)。

3 討 論

重癥腦出血在腦出血病癥中較嚴(yán)重,誘因與非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂有關(guān),在腦卒中病癥中占比約為1/3,多數(shù)患者患病后表現(xiàn)為認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和言語障礙,生活質(zhì)量明顯下降,因此,對(duì)重癥腦出血患者行科學(xué)有效的治療具有重要意義[5]。

從中醫(yī)角度來看,出血性腦卒中的誘發(fā)因素與臟腑失調(diào)、陰陽失衡及氣血異常有關(guān),也就是說血管內(nèi)外有大量瘀血,一旦出血量增多會(huì)加重瘀血程度。腦出血患者多數(shù)會(huì)伴有不同程度的高凝血癥和高黏血癥,屬“瘀血”范圍內(nèi),不僅會(huì)阻礙腦竅,同時(shí)還會(huì)干擾神明,阻塞靜脈致使肢體失和[6]。因此,腦出血的病機(jī)與瘀血和新血不生有直接關(guān)系。另外,瘀血、痰濁、邪熱在體內(nèi)無法外瀉會(huì)引發(fā)毒邪,最終致使臟腑功能和氣血運(yùn)行功能異常,不能及時(shí)排出而在體內(nèi)生成蘊(yùn)積。該毒邪與其他病因共同作用,對(duì)形體和腦絡(luò)造成損傷,致使臟腑功能異常,神志出現(xiàn)變化,增加病死率[7]。

本研究患者多數(shù)為痰熱腑實(shí)型,治療需遵循活血利水和祛除瘀血的原則,不僅可對(duì)津液輸送和新血生成起到促進(jìn)作用,同時(shí)可加快血腫吸收速度,明顯減輕血腫釋放的生物毒性物質(zhì)的損傷,改善局部血液循環(huán)的同時(shí)解除腦血管痙攣?；钛鏊幬锟筛纳莆⒀h(huán)和腦細(xì)胞缺氧狀態(tài),降低毛細(xì)血管通透性的同時(shí)明顯增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和纖維蛋白的溶解,顱內(nèi)血腫吸收加快,顱內(nèi)壓明顯下降,從而使腦出血急性期神經(jīng)損傷明顯減輕,加快大腦和肢體功能恢復(fù)速度。有學(xué)者指出,血腫吸收情況與血腫周圍組織的微循環(huán)狀況有直接關(guān)系,腦出血急性期可給予大量活血化瘀藥物,給藥途徑可多樣化,時(shí)間為2周,不僅可促進(jìn)血腫吸收,同時(shí)可顯著提升治愈好轉(zhuǎn)率,明顯減少并發(fā)癥[8]。

本研究結(jié)果表示,研究組患者治療后的中醫(yī)總有效率、臨床療效和日常生活能力狀態(tài)均高于參照組,出血量少于參照組,意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于參照組,中醫(yī)癥狀積分和神經(jīng)功能缺損積分低于參照組,表明活血醒神湯治療可提升治療效果,加快康復(fù)速度。與此同時(shí),研究組患者治療后的血液流變學(xué)指標(biāo),即紅細(xì)胞比容、全血黏度和全血還原黏度改善優(yōu)于參照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組,表明活血醒神湯治療可有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo),減少并發(fā)癥,與常規(guī)西醫(yī)綜合治療比較更具有優(yōu)勢[9]。

值得注意的是,影響重癥腦出血預(yù)后的主要因素為再出血和繼續(xù)出血,據(jù)有關(guān)資料顯示超早期再出血發(fā)生率、早期再出血發(fā)生率分別為4.41%、4.29%。認(rèn)為再出血和血腫擴(kuò)大與血壓控制情況、凝血功能、出血部位和血腫形態(tài)有關(guān),與此同時(shí),患者煩躁和大便不同也會(huì)增加再出血發(fā)生率。因此臨床需對(duì)以下幾點(diǎn)嚴(yán)加關(guān)注：(1)配合活血醒神合劑給予灌腸,醒腦開竅,降低顱內(nèi)壓,減輕煩躁;(2)血壓控制在180/110 mmHg,平均動(dòng)脈壓控制在100～130 mmHg[10]。

綜上所述,活血醒神湯治療重癥腦出血的效果顯著,不僅可改善患者的神經(jīng)功能,同時(shí)可顯著降低顱內(nèi)壓和血液黏稠度,并發(fā)癥少,安全性高,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。