冉忠梅,楊景然,李媛,劉宇,高杉,安寧,胡冬雄

靜脈用藥集中調(diào)配中心(PIVAS)的建立是為了提高醫(yī)療質(zhì)量、保障用藥安全、減少職業(yè)暴露,提升藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵。云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬昆華醫(yī)院從2009年9月建立PIVAS,2011年9月通過省衛(wèi)計(jì)委驗(yàn)收、運(yùn)行至今已有8年歷史。隨著住院床位和患者的增加,以靜脈途徑給藥的輸液量激增,極大加劇了PIVAS的工作負(fù)荷。由于PIVAS的工作環(huán)節(jié)繁瑣、復(fù)雜,從醫(yī)囑審核、排藥準(zhǔn)備、進(jìn)倉(cāng)調(diào)配、出倉(cāng)復(fù)核到成品分揀,有合作、有分工,環(huán)環(huán)緊扣,任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)瓶頸均會(huì)影響下一環(huán)節(jié)的按時(shí)、有序推進(jìn),進(jìn)而影響臨床治療[1-2]。如何更合理地保障臨床用藥、提升藥學(xué)服務(wù)水平成為醫(yī)院藥學(xué)的工作重點(diǎn)。成品分揀是PIVAS工作的最終匯總階段,是向臨床中轉(zhuǎn)的樞紐,由于人員比例限制、科室多、任務(wù)重、工作量大及強(qiáng)度高,如何保證各科室分揀成品的精確性,提高效率、減少差錯(cuò)、降低強(qiáng)度,成為PIVAS工作中備受關(guān)注的環(huán)節(jié)[3-4]。為此醫(yī)院PIVAS于2016年引進(jìn)了兩臺(tái)紅楓樹輸液分揀系iSort3000plus和iSort3000,在原有醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的架構(gòu)下,基于現(xiàn)有的PIVAS條碼掃描技術(shù),通過人工智能和機(jī)械傳輸手段結(jié)合與應(yīng)用,完成PIVAS分揀環(huán)節(jié)中的智能分組、裝框、計(jì)數(shù)等繁瑣工作,極大降低人員勞動(dòng)強(qiáng)度,提高工作效率,減少工作差錯(cuò)[5-7]。目前iSort3000plus輸液分揀系統(tǒng)已在我院PIVAS應(yīng)用多年,本研究介紹該系統(tǒng)的各組成部分和使用情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 輸液分揀系統(tǒng)的概況

1.1 設(shè)備組成 輸液分揀系統(tǒng)由1臺(tái)電腦主機(jī)和1臺(tái)分揀裝置組成。分揀裝置分上下兩層,由1個(gè)掃描槍、1條閉合環(huán)狀傳送帶、1臺(tái)打印機(jī)及分揀儲(chǔ)位(包括智能撥片、電子感應(yīng)器、顯示屏和帶芯片的藥箱)組成。iSort3000plus設(shè)有48個(gè)分揀儲(chǔ)位,iSort3000設(shè)有32個(gè)分揀儲(chǔ)位。

1.2 操作流程

1.2.1 開啟流程:打開設(shè)備電源,旋開緊急停止按鈕,分揀機(jī)掃描槍指示燈閃爍,傳送帶開始運(yùn)行。傳送帶運(yùn)行30 s后,打開電腦桌面上的HFSISort輸液分揀系統(tǒng)軟件(該軟件與醫(yī)院的病區(qū)藥房管理系統(tǒng)對(duì)接獲取當(dāng)日的成品輸液醫(yī)囑信息)進(jìn)入成品輸液分揀界面,選擇當(dāng)前所要分揀的梯度或批次,點(diǎn)擊啟動(dòng),藥箱前方電子顯示屏顯示科室信息。

1.2.2 分揀流程:藥師核對(duì)藥品空瓶數(shù)量與輸液標(biāo)簽信息的一致性,檢查成品輸液質(zhì)量(有無(wú)漏液、異物、沉淀,顏色是否正常),對(duì)輸液成品進(jìn)行確認(rèn)、核對(duì)、掃描[5]。分揀人員按規(guī)定間距,在傳送帶上放置輸液成品(醫(yī)囑標(biāo)簽朝上),通過掃描槍時(shí),掃描槍識(shí)別醫(yī)囑標(biāo)簽上的條形碼獲取分揀信息,并完成打包確認(rèn)。成品輸液到達(dá)對(duì)應(yīng)分揀儲(chǔ)位,智能撥片將成品輸液撥入到藥箱中,電子顯示屏對(duì)藥箱中的成品輸液實(shí)時(shí)計(jì)數(shù),成品輸液分揀界面對(duì)已分揀的成品輸液累計(jì)計(jì)數(shù),滿箱或分揀完成后清空藥箱。藥箱放回原位后,打印機(jī)自動(dòng)打印輸液成品滿箱的相關(guān)科室信息,如分揀數(shù)量、批次及藥箱位置等分揀信息,藥箱前方電子顯示屏即時(shí)計(jì)數(shù)歸零。當(dāng)前批次分揀結(jié)束后,切換至下一批次繼續(xù)分揀。

2 輸液分揀系統(tǒng)在PIVAS工作中的應(yīng)用功能

2.1 計(jì)數(shù)歸零 輸液分揀系統(tǒng)的分揀儲(chǔ)位有藥箱預(yù)覽計(jì)數(shù)和分揀藥箱計(jì)數(shù)兩種情形。藥箱預(yù)覽計(jì)數(shù)包括分揀儲(chǔ)位藥框中成品輸液數(shù)量、分揀儲(chǔ)位對(duì)應(yīng)科室在當(dāng)前批次成品輸液的總數(shù)、機(jī)器分揀數(shù)量及人工分揀數(shù)量。分揀藥箱計(jì)數(shù)為該藥框中當(dāng)前分揀成品輸液數(shù)量。在進(jìn)行成品輸液分揀前,首先要將分揀儲(chǔ)位計(jì)數(shù)歸零,即藥箱預(yù)覽計(jì)數(shù)和分揀藥箱計(jì)數(shù)均歸零,以保證分揀的準(zhǔn)確性。批次切換時(shí),需將全部分揀儲(chǔ)位計(jì)數(shù)歸零后,才可進(jìn)行切換操作。

2.2 倉(cāng)滿計(jì)算 輸液分揀系統(tǒng)可對(duì)50～500 ml的可立袋輸液進(jìn)行分揀,不同體積的輸液對(duì)分揀速率沒有影響。藥箱可容納成品輸液數(shù)量由數(shù)量和重量?jī)蓚€(gè)條件限制,其中1個(gè)條件達(dá)到上限后,該分揀藥箱暫停分揀,成品輸液隨傳送帶繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng),清空成品輸液后恢復(fù)分揀。分揀儲(chǔ)位對(duì)應(yīng)科室可自行設(shè)定,亦可設(shè)定多個(gè)儲(chǔ)位對(duì)應(yīng)同一科室,當(dāng)1個(gè)分揀藥箱滿框后,另一藥箱自動(dòng)啟用。分揀過程中,可通過藥箱預(yù)覽背景顏色區(qū)分分揀儲(chǔ)位狀態(tài),空藥箱為白色,正常分揀藥箱為綠色,藥箱滿框?yàn)榧t色,不在位置藥箱為橙色,分揀完畢為灰色。

2.3 批次設(shè)定 分揀批次可根據(jù)實(shí)際工作需求自主設(shè)定,輸液分揀系統(tǒng)只能對(duì)同一批次的成品輸液進(jìn)行分揀。非當(dāng)前批次的成品輸液會(huì)隨系統(tǒng)傳送帶傳出分揀機(jī)。批次切換前需對(duì)分揀藥箱進(jìn)行清場(chǎng),確保分揀藥箱中無(wú)遺漏該批次的輸液,才可開始分揀下一批次。

2.4 預(yù)警提示 在成品輸液分揀時(shí)藥瓶間距過小會(huì)增加分揀差錯(cuò)的發(fā)生率,此時(shí),系統(tǒng)日志顯示“藥瓶間距過小,請(qǐng)注意藥瓶間距”字樣。分揀儲(chǔ)位出現(xiàn)卡藥時(shí),傳送帶停止轉(zhuǎn)動(dòng),系統(tǒng)日志出現(xiàn)“設(shè)備速度異常,當(dāng)前速度為0,請(qǐng)取走XX的藥品”,此時(shí)需按下緊急停止按鈕,取走卡藥位置藥瓶,打開緊急停止按鈕繼續(xù)分揀。若出現(xiàn)分揀儲(chǔ)位已計(jì)數(shù)但沒有撥藥入框時(shí),系統(tǒng)日志提示“條碼XXXXXXX已分揀過,請(qǐng)核對(duì)后放入框XXX”,分揀人員需將輸液瓶放入指定藥箱中。

2.5 檢驗(yàn)批次 輸液分揀系統(tǒng)可監(jiān)控每個(gè)病區(qū)的成品輸液分揀情況,同一批次分揀結(jié)束后,未分揀完畢的科室可通過批次檢驗(yàn)查詢未分揀成品輸液條碼信息,從而獲得患者姓名、床號(hào)、使用藥品等具體信息,對(duì)科室調(diào)配藥品的信息進(jìn)行追溯。

3 輸液分揀系統(tǒng)在PIVAS工作中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

3.1 簡(jiǎn)化分揀流程 傳統(tǒng)的PIVAS成品復(fù)核、分揀、打包較多采用成品藥筐橫鋪排列,分為上、中、下3層擺放,空間雜亂無(wú)序,承擔(dān)配置的科室越多,需要擺放的成品筐就越多。在批次交替更換時(shí),既需熟記不同科室成品藥筐的擺放位置,又要分揀堆積的成品,雖有6名人員來(lái)回走動(dòng)、投遞、運(yùn)送,但出錯(cuò)現(xiàn)象屢禁不止。使用輸液分揀系統(tǒng)前后分揀工作流程由原來(lái)的12步縮減為7步,機(jī)器自動(dòng)分揀,只需2人配合操作,1人擺放成品輸液,1人打包滿框成品輸液,簡(jiǎn)化了工作流程,減少了差錯(cuò)、降低了工作強(qiáng)度,緩解了工作緊張程度,工作環(huán)境整潔有序,見圖1。

圖1 使用前(12步)后(7步)分揀工作流程

3.2 減少分揀差錯(cuò) 手工分揀需完成的各個(gè)環(huán)節(jié)工作較繁瑣和復(fù)雜,包括成品復(fù)核、科室分框、科室掃碼、科室打包等,各個(gè)環(huán)節(jié)工作稍有疏漏就可能會(huì)導(dǎo)致成品輸液分錯(cuò)科室、分錯(cuò)批次、漏檢輸液、送錯(cuò)科室等問題出現(xiàn),致使成品輸液不能按時(shí)送達(dá)科室,影響臨床的治療,有的可能會(huì)因在路途中擱置時(shí)間較長(zhǎng)影響治療效果或存在潛在治療風(fēng)險(xiǎn)[6]。而輸液分揀系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于,能借助系統(tǒng)軟件,自動(dòng)識(shí)別成品輸液標(biāo)簽中唯一的二維碼,精準(zhǔn)計(jì)算成品輸液數(shù),以1 800 袋/h的分揀速度,實(shí)現(xiàn)連續(xù)自動(dòng)分揀,縮短分揀時(shí)長(zhǎng)[7];同時(shí)可將在人工分揀情況下不能識(shí)別的“未沖配確認(rèn)”“未配方核對(duì)”“梯度或批次分揀錯(cuò)誤”“科室錯(cuò)誤”“病區(qū)錯(cuò)誤”“重復(fù)標(biāo)簽”“打包誤配”“退藥誤配”等異常成品輸液狀態(tài)予以排除,提高了分揀準(zhǔn)確性,降低分揀差錯(cuò)率。由于分揀工作強(qiáng)度降低,既保證了分揀工作的連貫性、準(zhǔn)確性,又避免了因人員疲勞、注意力不集中、操作失誤、漏檢等主觀因素造成的分揀錯(cuò)誤。輸液分揀系統(tǒng)使用前后3個(gè)月分揀差錯(cuò)比較,降幅為97.1%,見表1。

表1 輸液分揀系統(tǒng)使用前后分揀差錯(cuò)比較 (次)

3.3 降低工作強(qiáng)度 我院PIVAS的成品輸液量每天為5 000袋左右,負(fù)荷重、工作量大。使用前,不間斷投遞、來(lái)回走動(dòng)、傾倒輸液、再逐一進(jìn)行掃描、打包、裝框、確認(rèn),每個(gè)環(huán)節(jié)中均存在交叉,重復(fù)核對(duì)雖保證了準(zhǔn)確性,卻極大地浪費(fèi)了人力和時(shí)間,加重工作強(qiáng)度,增加不必要的工作。使用后,每天需人工分揀的成品數(shù)量?jī)H110～130袋,約97.7%的工作量由機(jī)器替代,只需對(duì)人工分揀輸液進(jìn)行掃描確認(rèn),根據(jù)交接單信息清點(diǎn)成品輸液數(shù)量裝箱外送即可,節(jié)省了人員,降低了工作強(qiáng)度,提高了工作效率。

4 輸液分揀系統(tǒng)在PIVAS工作中的應(yīng)用不足

4.1 分揀差錯(cuò)無(wú)法排查 對(duì)在分揀中出現(xiàn)的撥藥差錯(cuò),系統(tǒng)不能自動(dòng)對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行識(shí)別、計(jì)數(shù)和預(yù)警,導(dǎo)致在與臨床進(jìn)行交接時(shí)PIVAS打包人員無(wú)法發(fā)現(xiàn)并找到分揀出現(xiàn)的差錯(cuò),不能及時(shí)進(jìn)行人工糾錯(cuò),只能等待臨床科室反饋信息。

4.2 分揀計(jì)數(shù)需要優(yōu)化 臨床對(duì)輸液溶媒量選擇的不同,使得在分揀成品輸液時(shí)的體積各不相同。由于輸液分揀系統(tǒng)僅考慮對(duì)成品輸液按重量計(jì)算,設(shè)置藥箱可容納成品輸液數(shù)量的上限,一般為30瓶左右,而忽略了PIVAS打包人員在清點(diǎn)成品時(shí)是以數(shù)量計(jì)算,不利于清點(diǎn),耗時(shí)較多。

5 討 論

近年來(lái),基于全信息管理,醫(yī)院各個(gè)部門包括PIVAS均正在進(jìn)行基于信息智能化之下的PIVAS中心流程優(yōu)化,其中iSort3000plus輸液分揀系統(tǒng)的作用就是快速處理大量成品輸液分揀信息和相關(guān)指令,準(zhǔn)確識(shí)別成品輸液,通過網(wǎng)絡(luò)控制系統(tǒng)、輸送控制系統(tǒng)和分揀系統(tǒng)快速、準(zhǔn)確地完成成品輸液分揀,并對(duì)反饋到管理系統(tǒng)的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控,形成一條閉環(huán)管理和通路[8-10]。近年來(lái),將PIVAS各個(gè)工作環(huán)節(jié)運(yùn)用大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫(kù),通過數(shù)據(jù)信息鏈接,實(shí)現(xiàn)快捷、高效的工作模式,實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)實(shí)時(shí)追蹤,對(duì)用藥情況進(jìn)行溯源已逐步可行[11-15]。在國(guó)內(nèi)PIVAS迅速發(fā)展的同時(shí)配套出現(xiàn)了各類相關(guān)軟件和硬件,機(jī)械化、智能化設(shè)備在提高PIVAS工作效率和減少差錯(cuò)方面發(fā)揮重要作用,進(jìn)一步保障了患者靜脈用藥的安全。輸液分揀系統(tǒng)是將自動(dòng)化、信息化的服務(wù)理念植入到PIVAS的管理模式中,對(duì)PIVAS的各個(gè)工作流程進(jìn)行追蹤和監(jiān)控,使PIVAS工作模式向智能化、信息化的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變,提升了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵[16-17]。目前,醫(yī)院PIVAS自動(dòng)化、智能化、信息化建設(shè)尚處于起步階段,輸液分揀系統(tǒng)的引進(jìn)是PIVAS自動(dòng)化建設(shè)的第一步。藥師不僅從繁忙、機(jī)械的勞動(dòng)中解放出來(lái),還減少了差錯(cuò),降低了勞動(dòng)強(qiáng)度[18]。只是部分功能還有待不斷升級(jí)和完善,尤其是部分機(jī)械化設(shè)備的自動(dòng)化程度還不高,某些操作還需手工完成,但該系統(tǒng)的使用提高了PIVAS質(zhì)量管理水平,對(duì)PIVAS藥品安全監(jiān)控的全過程服務(wù)起到了極大的促進(jìn)作用。

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