杜旭,劉玲

為保障合理安全用藥,2018年7月相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》,提出所有處方均應(yīng)審核,且通過后,才能進(jìn)行劃價收費(fèi)及調(diào)配環(huán)節(jié),未經(jīng)審核通過的處方,不能進(jìn)行收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)[1]。在患者支付藥品費(fèi)用取藥前審方藥師必須完成對處方的審核,發(fā)現(xiàn)問題處方及時干預(yù),并及時與醫(yī)師反饋,提高處方質(zhì)量,這對藥學(xué)人員提出了更高要求,尤其是審方藥師要擔(dān)當(dāng)起法律責(zé)任。如何運(yùn)用智能軟件實(shí)施前置處方審核工作,提升處方審核效率和正確性已成為藥學(xué)工作的重要組成部分[2]。處方評審工作是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和臨床應(yīng)用管理的重要組成部分,但其最主要的缺點(diǎn)是有延遲性,抽樣評審或許會導(dǎo)致抽樣的結(jié)果出現(xiàn)偏差,且起不到監(jiān)督實(shí)時合理、安全用藥的作用[3],相較而言,處方前置審核更具有即時性和全面性[4]。江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部2020年5月全面安裝相應(yīng)軟件試運(yùn)行,急診科于2020年8月開始試運(yùn)行前置審方,實(shí)行科室逐步覆蓋,最終實(shí)行急診科室全部覆蓋。藥學(xué)部基于急診兒科科室,對系統(tǒng)審核的急診兒科不適宜處方進(jìn)行匯總整理,最終以《前置審方規(guī)則臨床確認(rèn)單》的形式呈現(xiàn),與各科室溝通確認(rèn),維護(hù)規(guī)則。急診科室2021年2月正式上線,處方質(zhì)量明顯提高。本研究通過比較前置審方系統(tǒng)使用前后的不合理處方率,評價前置審核系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)聯(lián)合處方點(diǎn)評對急診兒科處方質(zhì)量的影響,促進(jìn)臨床合理用藥。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院2020年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前)、2021年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后)經(jīng)由衛(wèi)寧處方點(diǎn)評軟件抽取的所有兒科急診處方作為研究對象,每月200張,共計(jì)2 000張。

1.2 方法 2020年3—7月,前置審核系統(tǒng)暫未覆蓋到急診兒科,藥師僅利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行事后點(diǎn)評;2021年3—7月,急診兒科前置審核系統(tǒng)上線,藥師在利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行事后點(diǎn)評的同時,開展處方前置審核干預(yù)。成立審方中心工作小組,明確分工,密切合作,確保處方前置審核工作規(guī)范、有序進(jìn)行。我院采用的是衛(wèi)寧審方干預(yù)系統(tǒng),具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫,可設(shè)置數(shù)百萬條規(guī)則,促進(jìn)藥師和醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時在線互動、交流,實(shí)現(xiàn)最終處方/醫(yī)囑審核的實(shí)時性,提高處方審核的效率,提升處方合理率,促進(jìn)藥師與醫(yī)師合作,溝通交流更加順暢,降低處方用藥差錯及醫(yī)患沖突矛盾[5]。醫(yī)院審方中心在確保合理用藥的前提下,制訂基礎(chǔ)規(guī)則和個性化規(guī)則并結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用,完善系統(tǒng)規(guī)則庫,實(shí)現(xiàn)事前審方高效性。審方形式是通過系統(tǒng)初步審核與審方藥師再次人工線上審核相結(jié)合,針對不適宜處方,采用8級強(qiáng)制級別(剛性攔截)、5級警告級別(藥師在線攔截,柔性攔截)和提示級別3種攔截模式,提高處方事前審核的效率和用藥安全性。系統(tǒng)經(jīng)過不斷優(yōu)化,目前審方流程見圖1。

圖1 處方前置審核系統(tǒng)審方流程圖

1.2.1 完善規(guī)則:依據(jù)藥品說明書,設(shè)置藥品適應(yīng)證、給藥途徑、禁忌證、重復(fù)用藥、用法用量及相互作用等基礎(chǔ)規(guī)則。該數(shù)據(jù)庫內(nèi)容廣泛,有利于安全合理用藥。概率小但影響大的關(guān)鍵性錯誤設(shè)立8級管控,強(qiáng)制攔截,使無法開具,包括極量設(shè)定、年齡禁忌、性別禁忌、疾病禁忌、重復(fù)開藥[(1)避免不同科室或同一科室重復(fù)開不同規(guī)格或不同廠家的同一種藥品;(2)避免同一例患者處方開具成分功效相似藥品]、精麻藥品處方時間用量限定等。2020年8月—2021年2月,設(shè)置所有評審規(guī)則為5級提醒級別,在不干擾醫(yī)師日常正常工作的情況下,導(dǎo)出系統(tǒng)判定的不合理處方/醫(yī)囑,由審方中心成員進(jìn)行匯總。針對出現(xiàn)頻次較高的處方,以及審方中心成員對某些藥品的審核建議不統(tǒng)一時,查看相應(yīng)指南,作出級別調(diào)整。系統(tǒng)于2020年5月6日試運(yùn)行,2020年8月1日兒科急診科與兒科住院實(shí)行試運(yùn)行,審方藥師及時與醫(yī)師溝通交流系統(tǒng)審核的不適宜處方/醫(yī)囑,并維護(hù)相關(guān)的規(guī)則;審方藥師對科室進(jìn)行事后點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的不合理處方/醫(yī)囑,在合理用藥小組點(diǎn)評會討論,經(jīng)醫(yī)務(wù)處發(fā)文,對此類不合理處方/醫(yī)囑,進(jìn)行規(guī)則完善與維護(hù)。如醫(yī)師對規(guī)則有疑問與不滿意,可與審方中心溝通,填寫審方中心印發(fā)的《審方中心臨床溝通記錄表》《審方規(guī)則修訂申請表》,并提交其科室主任簽字同意,遞交至審方中心,由合理用藥小組點(diǎn)評會討論決定是否通過。

1.2.2 處方點(diǎn)評:依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評管理規(guī)范》、藥品說明書、指南、專家共識及《處方管理辦法》等資料實(shí)行處方事后點(diǎn)評,比較處方前置審核系統(tǒng)使用前后的處方合理率。

1.2.3 藥房窗口攔截:依據(jù)急診藥房調(diào)劑窗口截獲的所有的不合理處方,比較處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后不合理處方攔截率。

1.2.4 系統(tǒng)審核:分析處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后(2021年3—7月)的成效。依據(jù)系統(tǒng)后臺審核并提醒、臨床醫(yī)師積極修改處方、審方藥師實(shí)時干預(yù),評價處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后的成效。系統(tǒng)評審不合理率=系統(tǒng)審核不適宜處方數(shù)/系統(tǒng)審核總處方數(shù)×100%,醫(yī)師主動修改率=臨床醫(yī)師主動修改處方數(shù)/系統(tǒng)審核不適宜處方數(shù)×100%,藥師干預(yù)問題處方成功率=醫(yī)師接受藥師意見返回修改處方數(shù)/醫(yī)師提交藥師審核處方數(shù)×100%[2]。

2 結(jié)果與分析

2.1 處方點(diǎn)評 2020年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前)急診兒科處方合理率為90.20%,2021年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后)為97.30%,處方合理率提高7.10%,不合理處方率明顯下降,見表1。

表1 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后急診兒科處方主要處方不合理類型比較 [張(%)]

2.2 調(diào)劑窗口攔截效果 2021年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后)適應(yīng)證不全、用法用量不適宜、重復(fù)用藥、給藥途徑不適宜處方攔截率降低,特別是在8級強(qiáng)制管控重大錯誤方面效果顯著,急診藥房窗口攔截不合理處方率由5.59%降至2.24%,見表2。如處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前,急診兒科醫(yī)師夜間開具醫(yī)囑“頭孢克洛干混懸劑1包,靜脈滴注每天2次”,給藥途徑錯誤,藥房窗口藥師攔截,告知醫(yī)師修改處方。而前置審方系統(tǒng)上線后,醫(yī)師開具上述處方時,前置審方系統(tǒng)會有5級彈框提醒給藥途徑錯誤,處方醫(yī)師查看相應(yīng)彈框提醒后修改處方。窗口藥師工作量大,尤其在急診藥房,夜間僅1名藥師值班,前置審方系統(tǒng)上線后,提高了窗口藥師的工作積極性,工作效率明顯提高,防止患者在診室、收費(fèi)處、藥房來回往返,避免醫(yī)患護(hù)的糾紛矛盾,提高患者的滿意度。

表2 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后藥房窗口攔截不合理處方比較 [張(%)]

2.3 系統(tǒng)審核效果 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后,系統(tǒng)強(qiáng)制攔截(直接8級設(shè)置攔截)處方126張,其中重復(fù)用藥41張,超極量處方31張,存在年齡禁忌28張,給藥途徑不適宜20張,注射劑配伍禁忌6張?！皬?qiáng)制攔截”的嚴(yán)重錯誤處方數(shù)量雖較少,但起到非常重要的作用。如醫(yī)師錯誤地將“0”寫多了,致使開具孟魯司特鈉咀嚼片的單次用量最終為40 mg,劑量是常規(guī)開具劑量的10倍;在為兒童開具左氧氟沙星片時,依據(jù)其說明書,明確闡明禁用于18歲以下的患兒。根據(jù)最終整理,其中系統(tǒng)審查不合理率為32.60%;臨床醫(yī)師主動修改的處方67張,占系統(tǒng)審核總處方數(shù)的0.13%,醫(yī)師主動修改率為65.30%;經(jīng)由醫(yī)師自愿提交進(jìn)入系統(tǒng)經(jīng)藥師人工審核的處方1 312張,占系統(tǒng)審核總處方數(shù)的2.52%;藥師干預(yù)問題處方成功率為80.60%,可見運(yùn)用審方系統(tǒng)能高效攔截不適宜處方。針對處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后以事后點(diǎn)評與藥房窗口攔截的不合理處方為研究對象,可剖析處方審核前置系統(tǒng)未能截獲該類處方的緣由。最終通過事后處方點(diǎn)評及調(diào)劑窗口攔截整理不適宜處方56張,其中由于攔截規(guī)則設(shè)置問題導(dǎo)致的處方40張,因?yàn)閷彿剿帋煂徍耸д`導(dǎo)致的處方8張,因醫(yī)師堅(jiān)持使用導(dǎo)致的處方8張。40張由于攔截規(guī)則設(shè)置問題導(dǎo)致的不合理處方中,由于規(guī)則設(shè)置不適宜導(dǎo)致的處方20張,由于規(guī)則設(shè)置疏漏導(dǎo)致的處方12張,由于更換廠家未及時補(bǔ)充規(guī)則而導(dǎo)致的處方8張。表明為提高系統(tǒng)審核處方的準(zhǔn)確性和效率,仍需要對規(guī)則庫進(jìn)行不斷補(bǔ)充和完善。

2.4 規(guī)則庫維護(hù) 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后,藥師需查找超說明書的用藥證據(jù),在處方三級點(diǎn)評會議上討論級別高的循證證據(jù),與醫(yī)師達(dá)成共識,在系統(tǒng)規(guī)則里進(jìn)行維護(hù),并匯總主要超說明書用藥規(guī)則,見表3。

表3 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后藥師補(bǔ)充系統(tǒng)規(guī)則內(nèi)容

3 討 論

本研究采用處方前置審核系統(tǒng)審核、處方事后點(diǎn)評、調(diào)劑窗口攔截3種研究方法,最終結(jié)果表明,處方前置審核系統(tǒng)可有效攔截不適宜處方,規(guī)范醫(yī)師安全合理的用藥,搭建藥師和醫(yī)師線上溝通的平臺,保障安全用藥[6]。可真正實(shí)現(xiàn)事前審核、事中監(jiān)督、事后評估的藥事閉環(huán)管理模式,可有效規(guī)范醫(yī)師的處方行為,確保醫(yī)療質(zhì)量,保障患者合理用藥,加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)建設(shè),杜絕藥物的過度使用及浪費(fèi),有效節(jié)省醫(yī)保的醫(yī)藥費(fèi)用,真正實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)改政策落地生根[7]。

醫(yī)院處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后,處方合理率顯著提升,與張清華等[8]文獻(xiàn)報道的結(jié)果相一致。前置處方審核系統(tǒng)結(jié)合信息系統(tǒng)與藥師人工審核模式,可有效提高處方審核的效率及質(zhì)量,更好優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程,保障用藥安全。

本研究采用3種評價方法,其中,事后處方點(diǎn)評結(jié)果顯示,應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)后,急診兒科不合理處方率明顯下降,可有效保障合理用藥;根據(jù)調(diào)劑窗口的攔截效果,處方前置審核系統(tǒng)在攔截不合理處方方面發(fā)揮重大的作用,減輕調(diào)劑部門窗口藥師審方的壓力,提高工作效率。聯(lián)合處方事后點(diǎn)評及調(diào)劑窗口截獲的不適宜處方類別結(jié)果可發(fā)現(xiàn),該系統(tǒng)仍存在諸多弊端,仍存在許多設(shè)置的規(guī)則不當(dāng),存在規(guī)則疏漏,仍需進(jìn)一步完善規(guī)則庫,如在重復(fù)用藥、給藥途徑、適應(yīng)證、用法用量等方面,同時審方藥師還需加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn),提高審方能力,并同步更換新藥信息。

在進(jìn)一步完善處方前置審核系統(tǒng)的過程中,發(fā)現(xiàn)以下問題:(1)假陰性問題,即處方其實(shí)存在不適宜用藥而審方系統(tǒng)未審核出問題[9]。雖這類問題占比較小,但不易被發(fā)現(xiàn),反而會對患者的用藥安全產(chǎn)生危害。關(guān)于這些缺陷,建議采用下列措施改善處方審核工作:增強(qiáng)事后處方點(diǎn)評,依據(jù)最終的點(diǎn)評結(jié)果完善系統(tǒng)規(guī)則庫;增加審方中心成員、調(diào)劑藥師的交流,搭建溝通與交流線上平臺,發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞并及時解決;增強(qiáng)收集與匯總整理新藥信息、維護(hù)用藥軟件信息,并及時更新信息。(2)過多的無效提醒,處方審核規(guī)則的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)來源于藥品說明書,與臨床實(shí)際使用情況不同,會導(dǎo)致醫(yī)師對提醒的疲勞,可能最終會致使醫(yī)師錯過極重要的系統(tǒng)警示,使?jié)撛诘牟缓侠碛盟幍陌l(fā)生率增加。由于系統(tǒng)是由工程師設(shè)計(jì)和編寫,程序代碼存在一定的機(jī)械性,難免會有漏洞和不合理性[7]。因此,處方審核需在無效警示與必要的警示提醒之間取得平衡,且需及時對審方規(guī)則庫進(jìn)行維護(hù)[10]。改善措施:增強(qiáng)超說明書用藥的備案,擴(kuò)大適應(yīng)證范圍,減少超適應(yīng)證問題的提醒;分級管理禁忌證問題與藥物相互作用類別等問題,同時提高系統(tǒng)提醒級別,降低低級別問題的提醒。(3)審方藥師在應(yīng)用該系統(tǒng)期間會發(fā)現(xiàn),患者處方信息相對簡單,在使用事前審核系統(tǒng)過程中,不能瀏覽到患者的ADR史、兒童體質(zhì)量、肝腎功能和血常規(guī)檢測等生化指標(biāo),這些問題可直接影響藥師審核處方的速度與質(zhì)量。醫(yī)院管理部門應(yīng)高度重視患者處方信息的完善,將所有的處方信息與檢查信息承接起來,保障合理用藥。(4)關(guān)于一些自定義的規(guī)則,當(dāng)更換來自不同廠家的同種藥品時,系統(tǒng)必須手動維護(hù)針對該藥品的自定義規(guī)則,系統(tǒng)無法自動匹配該自定義規(guī)則。(5)審方系統(tǒng)對重復(fù)用藥的審核較死板,如同一類藥品給藥途徑不同,聯(lián)合使用含有單一成分藥品和含此成分的復(fù)方藥時,需要思考如何改進(jìn)軟件計(jì)算該成分的總含量,實(shí)現(xiàn)有效攔截。

綜上所述,我院實(shí)施處方前置審核系統(tǒng),對藥師來說是機(jī)遇也是挑戰(zhàn),伴隨著不斷優(yōu)化處方前置審核系統(tǒng)及不斷完善規(guī)則庫,處方合格率顯著提升,處方質(zhì)量明顯提高,用藥差錯減少,在保障安全合理用藥方面明顯起到良好的推動作用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。