根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2022年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為13.46億人，相比上一年少了1705萬(wàn)人，其中職工醫(yī)保增長(zhǎng)812萬(wàn)人，而居民醫(yī)保則少了2517萬(wàn)人。

盡管看起來(lái)2517萬(wàn)人占參?？?cè)丝诒壤桓撸^對(duì)值規(guī)模卻足夠大。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人接受媒體采訪介紹，2022年，我國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。由于參保質(zhì)量提升、參保數(shù)據(jù)去重等原因，2022年居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)為98349萬(wàn)，雖較上年數(shù)據(jù)表面上有所下降，但由于重復(fù)參保等情況顯著減少，真實(shí)的總體參保人數(shù)實(shí)際上還略有增加，基本醫(yī)保參保大盤(pán)保持穩(wěn)定。

居民醫(yī)保參保人數(shù)下降2517萬(wàn)人

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布數(shù)據(jù)，2022年底，全國(guó)基本醫(yī)保參保人口高達(dá)13.46億人，占總?cè)藬?shù)的95.34%，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。但值得注意的是，2022年的參保人數(shù)比2021少了1705萬(wàn)人，尤其是居民醫(yī)保下降了2517萬(wàn)人。

社會(huì)各界都在關(guān)注基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)的變化情況，國(guó)家醫(yī)保局就此問(wèn)題回應(yīng)如下：

一是部分原來(lái)參加居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)“居民降、職工增”的趨勢(shì)，越來(lái)越多的群眾參加職工醫(yī)保。5年來(lái)，居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)從102778萬(wàn)下降到98349萬(wàn)，職工醫(yī)保參保數(shù)據(jù)從31681萬(wàn)增加到36243萬(wàn)，特別是2022年職工醫(yī)保參保數(shù)據(jù)增加達(dá)812萬(wàn)。

二是群眾重復(fù)參保等情況減少，更真實(shí)地反映了參保情況。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，持續(xù)開(kāi)展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，群眾在多地重復(fù)參保的需求明顯降低，重復(fù)參保數(shù)據(jù)顯著減少，再加上規(guī)范參保統(tǒng)計(jì)口徑等因素，累計(jì)減少超過(guò)4000萬(wàn)數(shù)據(jù)。尤其是2022年全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線后，全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)全面互聯(lián)互通，異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷，重復(fù)參保數(shù)據(jù)減少的現(xiàn)象更加明顯。

同時(shí)，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員華穎認(rèn)為，“不能排除部分居民因繳費(fèi)負(fù)擔(dān)而放棄參保繳費(fèi)。”

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者采訪發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)下的農(nóng)村，的確存在棄保情況。

家住河南省西平縣人和鄉(xiāng)的單身村民王帆舟今年52歲，他坦言已經(jīng)3年沒(méi)有繳過(guò)醫(yī)保了。

2018 年以來(lái)基本醫(yī)療參保情況

“4年前我母親腦溢血在漯河醫(yī)院看病治療花了3萬(wàn)多元，醫(yī)保異地只報(bào)銷了1萬(wàn)多，報(bào)銷程序還很麻煩。由于我母親得的是高齡間歇性癲癇癥，于是就回家保守治療，回家不久人就走了。”王帆舟認(rèn)為自己身體健壯，很少得病，于是果斷停繳了醫(yī)保。

“我先后經(jīng)歷了一陽(yáng)和二陽(yáng)，但都是在村里的小診所花五六十元錢買了3天的藥治好的。所以斷繳居民醫(yī)保，對(duì)于我來(lái)說(shuō)，影響不大?！蓖醴壅f(shuō)。

河南中部某鄉(xiāng)鎮(zhèn)一位鄉(xiāng)長(zhǎng)向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者提供了一組數(shù)據(jù)：該鄉(xiāng)2022年參加醫(yī)保人數(shù)是49676人，2023年參加醫(yī)保人數(shù)是47886人，參保人數(shù)下降3.6%。

在中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授楊立雄看來(lái)，居民醫(yī)保參保費(fèi)用對(duì)于農(nóng)村的一般家庭，確實(shí)是一個(gè)負(fù)擔(dān)。

“居民醫(yī)保作為一種醫(yī)療保險(xiǎn)，確保了農(nóng)民在面臨重大疾病時(shí)可以得到及時(shí)、有效的醫(yī)療待遇，確實(shí)起到了一定的作用，但是這份保障的價(jià)格讓農(nóng)民們感到負(fù)擔(dān)重重。”楊立雄向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，現(xiàn)在農(nóng)民增收很難，而醫(yī)療保險(xiǎn)增長(zhǎng)幅度又過(guò)快，“這是最大問(wèn)題?！?/p>

如何看待醫(yī)保費(fèi)用持續(xù)上漲？

“我們?cè)谡{(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，一些低收入家庭確實(shí)反映逐年增長(zhǎng)的醫(yī)保繳費(fèi)造成家庭支出的負(fù)擔(dān)。”華穎說(shuō)。

醫(yī)保費(fèi)用持續(xù)上漲。2003年新農(nóng)合建立之時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為10元。此后便呈階段性上漲，到了2015年為120元、2018年為220元、2022年為350元、2023年為380元。

華中師范大學(xué)副教授王超群測(cè)算，從2003年新農(nóng)合建立之時(shí)到2023年，20年時(shí)間里，個(gè)人保費(fèi)增長(zhǎng)了38倍，年均增長(zhǎng)19.78%。按照這個(gè)趨勢(shì)，2024年，居民醫(yī)保費(fèi)用很可能超過(guò)400元。

如果按一個(gè)5口之家來(lái)計(jì)算，根據(jù)2023年個(gè)人最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一年所需要繳納的居民醫(yī)保費(fèi)用就是1900元。對(duì)普通農(nóng)民來(lái)說(shuō)，這筆錢不是個(gè)小數(shù)。

如何看待農(nóng)村居民醫(yī)保費(fèi)用持續(xù)上漲？華穎對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，這個(gè)問(wèn)題需要辯證來(lái)看。一方面，提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是為了更好地保障居民的疾病醫(yī)療。因?yàn)榛I資水平直接決定著醫(yī)保待遇，要真正解除居民的疾病醫(yī)療后顧之憂，就必須將籌資水平提升到能夠具備這種保障能力的水準(zhǔn)上。

“我國(guó)的居民醫(yī)保從低水平起步，經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，籌資水平在提升，醫(yī)保待遇水平也在同步提升，這是相輔相成的一體兩面。因此，為了使居民的疾病醫(yī)療有更好的保障，在逐年提高居民個(gè)人繳費(fèi)的同時(shí)，政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也在同步提高，從2003年的20元/人增長(zhǎng)至2023年的不低于640元/人?！比A穎說(shuō)。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人近日專門就基本醫(yī)保參保情況接受媒體采訪表示，近年來(lái)，國(guó)家持續(xù)加大對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助力度，2022年財(cái)政補(bǔ)助居民醫(yī)保6355.77億元，相當(dāng)于居民醫(yī)保參保人人均享受646元財(cái)政補(bǔ)助。

華穎表示，應(yīng)當(dāng)看到居民醫(yī)保籌資機(jī)制存在著與個(gè)人可支配收入脫鉤及管理粗放的缺陷。目前居民醫(yī)保籌資采取按照人頭繳納定額且等額的保費(fèi)，會(huì)出現(xiàn)低收入家庭負(fù)擔(dān)偏重的現(xiàn)象，而每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整并非基于基金支出需求的測(cè)算，也沒(méi)有依據(jù)居民可支配收入等明確的關(guān)聯(lián)指標(biāo)。這使得居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)缺乏自動(dòng)調(diào)整機(jī)制，個(gè)人繳費(fèi)額也缺乏清晰的預(yù)期，導(dǎo)致參保動(dòng)員困難，增加管理經(jīng)辦的難度與成本。

華穎測(cè)算了個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)占人均可支配收入之比，發(fā)現(xiàn)目前負(fù)擔(dān)最重的農(nóng)村低收入組的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，是負(fù)擔(dān)最輕的城鎮(zhèn)居民高收入組的20多倍。即使目前近10億參保者中有超過(guò)1億人都在接受參保資助，定額繳費(fèi)也正日益成為低收入群體難以承受的負(fù)擔(dān)，持續(xù)下去將導(dǎo)致更多的居民抵觸參保。同時(shí)，這一籌資機(jī)制限制了有能力且理應(yīng)承擔(dān)更多義務(wù)的中高收入者繳費(fèi)的提升，制約保障水平的提高。

楊立雄從宏觀層面分析了居民醫(yī)保人數(shù)下降的主要原因：近幾年經(jīng)濟(jì)形勢(shì)嚴(yán)峻，在此大背景下，農(nóng)民增收也更為艱難，“再加上我國(guó)的收入分配并不均衡，東西部收入差距較大，如果居民醫(yī)保繳費(fèi)仍不斷增高，會(huì)導(dǎo)致一部分農(nóng)民棄保?！?/p>

現(xiàn)行居民醫(yī)保對(duì)大病保障仍存不足

記者采訪發(fā)現(xiàn)，還有部分參保人員認(rèn)為參保不劃算，甚至參加了居民醫(yī)保也基本上不報(bào)銷。

河南村民王小強(qiáng)今年28歲，前不久剛在漯河市源匯區(qū)大劉鎮(zhèn)某村祖?zhèn)髦摊泴？谱隽睡浌苁中g(shù)，在那里住了十幾天，總共花了2000多元。

“我之所以選擇到那個(gè)偏僻的農(nóng)村去看病，就是沖著人家祖?zhèn)鲙状目诒蛢r(jià)格低才舍近求遠(yuǎn)而去的?！蓖跣?qiáng)說(shuō)，他在去治療之前，特意到漯河市某醫(yī)院肛腸科咨詢了一下，需要住院治療一個(gè)多月，費(fèi)用大概一萬(wàn)七八，居民醫(yī)保報(bào)銷以后，自費(fèi)部分也得一萬(wàn)左右。

記者采訪一些村民、村干部均認(rèn)為，目前醫(yī)保受益面太窄，住院報(bào)銷比例太低，不解決問(wèn)題。

村民之所以不繳費(fèi)，一方面認(rèn)為參保繳費(fèi)300多元，不生病參保浪費(fèi)了錢；另一方面，生了大病醫(yī)保報(bào)銷不了太多，“自己交的錢給別人用了，很虧。”

針對(duì)這種觀點(diǎn)，華穎解釋說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)解決的是生活中的后顧之憂，而不是市場(chǎng)上的直接對(duì)價(jià)交易，它強(qiáng)調(diào)的是人人為我我為人人，是通過(guò)群體互助共濟(jì)的方式來(lái)化解個(gè)體生活中難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，因此，直接計(jì)算個(gè)人繳費(fèi)與醫(yī)療支出是不當(dāng)?shù)?，“因?yàn)槭裁磿r(shí)候生病、家庭成員中誰(shuí)生病、生多大的病，都是難以預(yù)料的，參加醫(yī)保就是要將這種不確定的風(fēng)險(xiǎn)分散出來(lái)，一旦得病而不致影響正常生活?！?/p>

對(duì)參保者而言，不生病是最好的狀態(tài)，“沒(méi)有人會(huì)因?yàn)閰⒈Ａ硕肷?，理想的狀態(tài)是參保了不擔(dān)心生病，這就需要大家參與，通過(guò)共建實(shí)現(xiàn)共享?！比A穎說(shuō)。

事實(shí)上，記者采訪的諸多學(xué)者均認(rèn)為，現(xiàn)行居民醫(yī)保制度雖然在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外還建立了大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但對(duì)大病的保障仍存在著不足。

“城鄉(xiāng)居民一旦得了大病易陷入生活困境。大病意味著更高的醫(yī)療費(fèi)用甚至災(zāi)難性醫(yī)療支出，對(duì)大病的保障的確是解決人們疾病醫(yī)療后顧之憂的重點(diǎn)?！睏盍⑿壅f(shuō)。

華穎表示，在籌資總體規(guī)模有限的情況下，向大病傾斜資源有合理性。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，一些國(guó)家醫(yī)保待遇給付重點(diǎn)也呈現(xiàn)向兩端傾斜的特點(diǎn)，即前端體檢、疾病篩查等預(yù)防措施，以及后端大病慢病的治療?！巴ㄟ^(guò)積極推進(jìn)疾病預(yù)防措施、倡導(dǎo)健康的生活方式，不僅可以從根本上促進(jìn)參保人健康，而且可以防止疾病的發(fā)生從而降低醫(yī)療支出?！?/p>

針對(duì)現(xiàn)行居民醫(yī)保還不能真正全面解除居民疾病醫(yī)療的后顧之憂，華穎建議，“我們需要改革籌資機(jī)制，同時(shí)不斷提高保障水平，最終基于個(gè)體家庭收入的一定比例承擔(dān)籌資義務(wù)、確定自付封頂線，以此真正化解災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，給參保者提供清晰、穩(wěn)定的醫(yī)保預(yù)期?！?/p>

如何多措并舉提高居民醫(yī)保參保率

進(jìn)一步提高醫(yī)保參保率的政策建議很多，有專家提出最好是實(shí)行強(qiáng)制參保。這種強(qiáng)制參保的方式，是與職工醫(yī)保強(qiáng)制要求企業(yè)參保一樣，居民醫(yī)保要求所有未參加職工醫(yī)保的居民參加居民醫(yī)保。鑒于幾乎所有居民家庭都有銀行賬號(hào)（包括農(nóng)民的農(nóng)商銀行賬戶），因此強(qiáng)制是有技術(shù)保障的。

楊立雄并不認(rèn)同強(qiáng)制醫(yī)保的做法，“強(qiáng)制參保的方式完全不可行，即便農(nóng)民有農(nóng)商銀行賬戶，在不經(jīng)允許的情況下，也不能擅自扣除他們的費(fèi)用”。

華穎也不認(rèn)同這種做法，“強(qiáng)制參保的前提是繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的合理化，即有能力的高收入者多繳費(fèi)，低收入者少繳甚至免除繳費(fèi)”。

華穎提出了兩個(gè)穩(wěn)定居民醫(yī)保覆蓋面的舉措：一是從按人頭定額繳費(fèi)轉(zhuǎn)向與收入關(guān)聯(lián)型繳費(fèi)制，即遵從醫(yī)?；I資公平性原則，根據(jù)參保人或參保家庭可支配收入的水平來(lái)確定其繳費(fèi)水平；二是不斷提高醫(yī)療保障水平，給予參保居民更多獲得感。

楊立雄從制度改革層面闡述了自己的看法，他認(rèn)為，當(dāng)前形勢(shì)下，保險(xiǎn)制度可能并不適合中國(guó)的農(nóng)村地區(qū)，“社會(huì)保險(xiǎn)本身是工業(yè)化的產(chǎn)物，即便西方國(guó)家在充分就業(yè)的情況下，也會(huì)有極少數(shù)的人不會(huì)通過(guò)勞動(dòng)力市場(chǎng)去參與保險(xiǎn)，而我們國(guó)家多數(shù)農(nóng)民只是分了一小塊田地，自己有一點(diǎn)收入，讓他們參加保險(xiǎn)有點(diǎn)勉為其難?！?/p>

“雖然一年只繳一次，但有些人根本就繳不起，積極性當(dāng)然不高。義務(wù)教育如果去收費(fèi)，很多人就上不起學(xué)。所以，對(duì)待農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，就應(yīng)該像義務(wù)教育那樣，規(guī)定最基本的醫(yī)療免費(fèi)由國(guó)家兜底。如果一些農(nóng)民覺(jué)得最基本的醫(yī)療不夠，可以自己去參加社會(huì)保險(xiǎn)?！睏盍⑿壅f(shuō)。

（文中王帆舟、王小強(qiáng)均為化名）

責(zé)編：姚坤 yaokun@ceweekly.cn 美編：孟凡婷