褚仁遠　周佳奇　陳志　許燁

視網(wǎng)膜周邊離焦理論的提出使得角膜塑形鏡（以下簡稱“OK鏡”）和減少視網(wǎng)膜周邊遠視離焦框架眼鏡（以下簡稱“離焦鏡”）迅速在國內(nèi)外眼視光市場上被廣泛推廣和應用，且對兒童青少年近視防控產(chǎn)生了積極影響。但近年來，我國有不少配鏡機構(gòu)對配戴OK鏡后仍有殘余近視度數(shù)的中高度近視兒童青少年采用“夜戴OK鏡疊加日戴離焦鏡”的方式來矯正和控制近視?；诙嗄陙淼呐R床經(jīng)驗總結(jié)，筆者認為這種驗配方式對于兒童青少年近視的防控基本上不可取，具體理由如下：

1 無法正確判斷增補的框架鏡片的屈光度數(shù)

眾所周知，眼球如同一臺“最高級的自動照相機”，前面透明的角膜組織相當于照相機鏡頭，弧度比眼底視網(wǎng)膜組織（相當于照相機的底片）小，但常規(guī)應用的矯正框架鏡片基本的弧度都是按前表面弧度設計，為非球面鏡片。當患者準確完成近視驗光和配鏡后，鏡片光學中心的焦點剛好落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，此時離黃斑區(qū)的鏡片焦點越遠，離相對應部位的視網(wǎng)膜也會越遠，易造成旁中心離焦性近視，這也促進了OK鏡和離焦鏡的大量應用，但從目前有限的數(shù)據(jù)看，離焦鏡控制兒童青少年近視發(fā)展的療效與OK鏡不同，表現(xiàn)出顯著的個體差異。原因在于離焦鏡片與角膜組織間存在約12mm的鏡眼距，隨著眼球不斷移動，焦點位置易發(fā)生變化；而OK鏡的矯正原理是將鏡片貼附于角膜，使得角膜上皮細胞的厚度重新分布，改變了角膜前表面的弧度，使其與正視眼所需的弧度吻合，同時，矯正了近視的中心與旁中心離焦，但OK鏡在矯正中高度近視中仍存在一定的局限性和不穩(wěn)定性，即中高度近視兒童青少年夜戴OK鏡，于次日早晨取下鏡片后，由于矯正近視的度數(shù)有限，很可能還有殘余的近視度數(shù)未被矯正，并且在1天內(nèi)隨著角膜上皮細胞厚度的部分恢復還會產(chǎn)生屈光回退，這種屈光度數(shù)的殘留與回退存在個體差異，至今無法準確預測和控制。因此，如果采用OK鏡疊加離焦鏡方式矯正兒童青少年的中高度近視，則無法決定離焦鏡正確矯正殘余度數(shù)的驗光配鏡處方（同一處方在上午過矯，下午就可能欠矯了）。這顯然不利于兒童青少年雙眼單視功能的正常維持，也不利于兒童青少年近視防控。

2 疊加配戴增加了矯正后的視覺質(zhì)量不良性?

OK鏡是通過配戴后在角膜前表面形成周邊近視離焦光學特征來進行近視控制的，但由于改變了角膜生理性的連續(xù)弧度，在戴鏡后，裸眼視力提高的同時，存在虛影、模糊、重影等視覺質(zhì)量下降的情況。配戴OK鏡后會導致人眼的對比敏感度下降，角膜及全眼像差增加，影響成像質(zhì)量。離焦設計的框架鏡原理和角膜塑形原理類似，因此，當平行光線經(jīng)過離焦鏡的離焦區(qū)時已經(jīng)發(fā)生了光路改變，再次經(jīng)過角膜塑形鏡配戴后的離焦區(qū)時，將增加光路行徑的不確定性，不僅進一步影響了配戴者的視覺質(zhì)量，還使得是否能在視網(wǎng)膜上形成穩(wěn)定的周邊近視離焦達到近視控制的目的變得不可預測。

3 容易耽誤病理性近視的及時檢出?

對于中高度近視的兒童青少年，首先需分清楚是病理性近視，還是屈光性（單純性軸性）近視。病理性近視是一種神經(jīng)障礙性致盲眼病。8歲兒童一般應保有+1.50D的遠視儲備，如果該年齡段兒童已經(jīng)出現(xiàn)中高度近視，在排除先天性青光眼和先天性晶狀體異常等眼病基礎上，基本可以判斷其為病理性近視。

近視具有先天性特點，眼軸隨年齡增大而增長，身體發(fā)育成熟后眼軸增長仍在繼續(xù)。眼軸增長的臨床特點是以前后徑增長為主，以致病程后期容易出現(xiàn)眼底后極部病變，如黃斑出血、黃斑變性、黃斑裂孔、后極部視網(wǎng)膜襞裂、視網(wǎng)膜脫離等直至失明。針對病理性近視，現(xiàn)缺少很有效的治療方法，后鞏膜加固手術被認為是為數(shù)不多的可以有效阻止眼軸異常增長的治標方法之一。而大部分的單純性近視屬于光學障礙性生理改變，多因用眼衛(wèi)生不良引起，其眼軸增長前后徑和橫徑相匹配，當身體發(fā)育成熟后，眼軸基本不再增長，近視度數(shù)也隨之穩(wěn)定，臨床上以采用光學矯正治療為主。如果是病理性近視，則更不應該采用上述疊加式的光學矯正治療方法。

此外，配戴OK鏡所需費用較高，如果額外再配一副離焦鏡，對于多數(shù)家長們的經(jīng)濟和精神負擔不言而喻，并且這種疊加治療的方法降低了OK鏡或離焦鏡作為單一治療方案的療效，不僅在經(jīng)濟層面不可行，在科學層面更行不通。

總之，對于兒童青少年近視，如果因為近視度數(shù)較高，配戴OK鏡后還有殘余近視度數(shù)，常規(guī)建議采用符合適應證的單一方法進行矯正為佳。如果配戴OK鏡后仍然有必須矯正的殘余近視度數(shù)，就應該選用單一的離焦鏡或其他角膜接觸鏡進行矯正。對于OK鏡疊加離焦框架眼鏡的光學矯正方法，筆者認為是缺乏科學性和合理性的。

參考文獻

褚仁遠，周佳奇，陳志.必須慎用角膜塑形鏡疊加離焦框架眼鏡矯正兒童中高度近視[J].中國眼耳鼻喉科雜志.2022年7月第22卷第4期380-382頁.

作者單位：復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科