景東亮

編者按：

調(diào)節(jié)功能異常的訓(xùn)練方法是視光師需掌握的技能之一。上期《非老視性調(diào)節(jié)功能異常（上）》一文主要講解了調(diào)節(jié)的定義、調(diào)節(jié)功能異常的分類、對(duì)于不同類型的調(diào)節(jié)功能異常應(yīng)當(dāng)如何選擇訓(xùn)練方式，本文將針對(duì)調(diào)節(jié)功能異常的具體視覺訓(xùn)練方法、目的和步驟進(jìn)行詳細(xì)說明。

3 視覺訓(xùn)練

3.1 推進(jìn)訓(xùn)練

目的：改進(jìn)正融像性聚散和調(diào)節(jié)近點(diǎn)、集合近點(diǎn)常用的方法。

器具：視標(biāo)卡等。

適應(yīng)證：調(diào)節(jié)不足，集合不足者。

步驟：

a. 將注視標(biāo)置于中線，逐漸移近，直至視標(biāo)分裂成兩個(gè)或者訓(xùn)練者一只眼睛移開。

b. 以訓(xùn)練1分鐘，休息30秒為一個(gè)循環(huán)。重復(fù)數(shù)次，使物體破裂點(diǎn)越來越近。

c. 注視標(biāo)為小字母的更好，更容易控制調(diào)節(jié)。該方法也可用于改進(jìn)調(diào)節(jié)幅度，缺點(diǎn)在于如果出現(xiàn)抑制，患者無法知曉。檢測(cè)是否抑制的方法是讓患者在推進(jìn)訓(xùn)練過程中產(chǎn)生生理性復(fù)視。

3.2 遠(yuǎn)近文字/數(shù)字卡法（hart表法）

目的：從注視遠(yuǎn)處物體迅速變化為注視近處物體，或從注視近處變?yōu)樽⒁曔h(yuǎn)處時(shí)，調(diào)節(jié)從放松變?yōu)榫o張，或從緊張變?yōu)榉潘?。該?xùn)練技術(shù)可以提高快速而精確的調(diào)節(jié)變化速度。

適應(yīng)證：調(diào)節(jié)靈活度下降者或不足者。

器具：

a. 近距視標(biāo)：由0.6大小的100個(gè)數(shù)字或文字組成，分成10行，每行10個(gè)；

b. 遠(yuǎn)距視標(biāo)：由100個(gè)1.0大小的視標(biāo)組成，每行10個(gè)，共10行；

c. 遮蓋板。

準(zhǔn)備：將遠(yuǎn)距視標(biāo)卡放于與眼睛同一水平平行的墻上，患者距離遠(yuǎn)視標(biāo)盡量遠(yuǎn)，但要確保能看清視標(biāo)。

步驟：

a. 首先將近點(diǎn)卡置于一臂遠(yuǎn)的位置，讀出視標(biāo)，并將其慢慢移近；

b. 將近點(diǎn)卡慢慢移近，直到字母變得模糊且無法辨認(rèn)；

c. 在此模糊點(diǎn)暫停2～3秒，以確認(rèn)是否仍能看清視標(biāo)；

d. 如果仍能看清視標(biāo)，再將視標(biāo)慢慢地移近眼睛；

e. 當(dāng)視標(biāo)離眼睛足夠近而無法看清時(shí)，迅速抬眼看遠(yuǎn)處的視標(biāo)卡，以最快的速度看清遠(yuǎn)距視標(biāo)卡上的字母；

f. 當(dāng)能看清遠(yuǎn)處的視標(biāo)時(shí)，迅速將注視點(diǎn)移到近點(diǎn)卡（視標(biāo)置于一臂遠(yuǎn)位置），重復(fù)以上步驟；

g. 每次盡量將近點(diǎn)卡移得更近些，以便更快看清遠(yuǎn)處視標(biāo)。

注意事項(xiàng)：

a. 盡可能以最快的速度看清遠(yuǎn)處的視標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)以1～2秒看清遠(yuǎn)處目標(biāo)；

b. 在距離眼睛約7cm處能看清近點(diǎn)卡的視標(biāo)時(shí)，應(yīng)更換較小的視標(biāo)；

c. 在上述訓(xùn)練中不需要附加眼鏡，其他時(shí)候根據(jù)患者的情況添加；

d. 連續(xù)做6次視近視遠(yuǎn)處注視，體息30秒為一個(gè)循環(huán)，每天重復(fù)做3個(gè)循環(huán)。

3.3 反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練法

目的：反轉(zhuǎn)拍通過正鏡可減少調(diào)節(jié)刺激，負(fù)鏡可增加調(diào)節(jié)刺激，集合刺激保持不變，因而調(diào)節(jié)性集合的改變必然伴隨著一個(gè)同等幅度但方向相反的融像性聚散改變。所以雙眼鏡片擺動(dòng)訓(xùn)練不僅改進(jìn)了調(diào)節(jié)靈活度，同時(shí)也改進(jìn)了融像性聚散。

器具：±2.00D的反轉(zhuǎn)拍、閱讀卡、偏振片閱讀卡和偏振片眼鏡。

適應(yīng)證：調(diào)節(jié)靈活度下降和聚散功能異常者。

準(zhǔn)備：視標(biāo)在40cm處，反轉(zhuǎn)拍為±2.00D，調(diào)節(jié)刺激在0.50D～4.50D范圍內(nèi)交替變化，同時(shí)總集合刺激保持在15個(gè)棱鏡度。

步驟：

a. 眼睛通過反轉(zhuǎn)拍的正鏡片看閱讀卡，看清后迅速轉(zhuǎn)動(dòng)反轉(zhuǎn)拍，讓負(fù)鏡片對(duì)著眼睛；

b. 負(fù)鏡片可至閱讀卡模糊，待患者報(bào)告能看清閱讀卡時(shí)，迅速轉(zhuǎn)動(dòng)反轉(zhuǎn)拍，如此反復(fù)；

c. 為防止單眼抑制，可在閱讀卡前放置偏振片，讓患者配戴偏振片眼鏡。

注意事項(xiàng)：

a. 剛開始訓(xùn)練時(shí)可以選擇度數(shù)低一些的鏡片，如+1.00D和-1.00D，用于改變調(diào)節(jié)刺激，訓(xùn)練程序同上；

b. 以訓(xùn)練1分鐘、休息30秒為一個(gè)循環(huán)，重復(fù)數(shù)次，確保訓(xùn)練的時(shí)間在患者的能力范圍內(nèi)。

4? 案例?

4.1 調(diào)節(jié)不足

患者：男，15歲，學(xué)業(yè)任務(wù)較重。

主訴：看書30分鐘感覺視物模糊、疲勞、眼脹，暑假期間癥狀有改善，開學(xué)后癥狀加重。無服用藥物史和明顯全身性疾病。半年前曾到眼科就診，眼部無明顯疾病。

檢查：

裸眼視力：OD：1.0，OS：1.0；

主覺驗(yàn)光：OD：+0.50D，OS：+0.50D；

調(diào)節(jié)幅度（推進(jìn)法）：OD：9.00D，

OS：9.00D；

NRA：+2.50D，PRA：-1.50D；

動(dòng)態(tài)檢影（MEM）：OD：+1.25D，

OS：+1.25D；

單眼調(diào)節(jié)靈活度右眼5cpm，左眼6cpm，雙眼5cpm。單眼、雙眼都是負(fù)鏡片模糊像消除困難。

綜上分析：調(diào)節(jié)幅度9.00D＜11.00D（最小調(diào)節(jié)力），調(diào)節(jié)靈活度負(fù)鏡片消除困難，PRA低于正常，動(dòng)態(tài)檢影高于+0.75D，以上均符合調(diào)節(jié)不足，可進(jìn)行推進(jìn)訓(xùn)練和反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練。

推進(jìn)訓(xùn)練步驟：患者將一個(gè)小字母置于中線，逐漸移近，直至小字母分成兩個(gè)。每天訓(xùn)練1分鐘，使得患者的破裂點(diǎn)移得越來越近。

反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練：反轉(zhuǎn)拍選用±1.00D，卡片選用20/30。

步驟：將卡片放在眼前40cm處，先將反轉(zhuǎn)拍正鏡一側(cè)放在眼前，讓患者讀出卡片上數(shù)字1對(duì)應(yīng)的視標(biāo)，清晰后把負(fù)鏡放在眼前，讀出卡片上數(shù)字2對(duì)應(yīng)的視標(biāo)，此為一個(gè)循環(huán)。正負(fù)交替看，看完整張卡片。如果看不清卡片上的內(nèi)容，可以將卡片移近，直到看清視標(biāo)。再將卡片移回40cm。先單眼后雙眼進(jìn)行訓(xùn)練。每天訓(xùn)練10分鐘。訓(xùn)練1個(gè)月后換成±2.00D反轉(zhuǎn)拍，2個(gè)月后復(fù)查調(diào)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，不適癥狀消失。

4.2 調(diào)節(jié)過度

患者：女，25歲，人事專員。

主訴：每天工作結(jié)束后雙眼非常疲勞，駕車有視物模糊感，有時(shí)眼疲勞癥狀明顯，以致晚上不能閱讀報(bào)紙。白天駕車眼睛無不適，但晚上駕車感覺視物模糊，經(jīng)多次眼科檢查無明顯眼部病理性改變，無明顯全身疾病及用藥史。

檢查：

裸眼視力：OD：1.0，OS：1.0；

主覺驗(yàn)光：OD：-0.25D，OS：-0.25D；

調(diào)節(jié)幅度（推進(jìn)法）：OD：9.00D，

OS：9.00D；

NRA：+1.00D，PRA：-3.00D；

動(dòng)態(tài)檢影（MEM）：OD：-0.25D，

OS：-0.25D；

單眼調(diào)節(jié)靈活度右眼1cpm，左眼1cpm，雙眼2cpm。單眼及雙眼都是正鏡片模糊像消除困難。

患者的調(diào)節(jié)相關(guān)檢查均顯示調(diào)節(jié)較難放松，NRA降低，調(diào)節(jié)靈活度正鏡片模糊像消除困難，MEM值＜+0.25D均有助于調(diào)節(jié)過度的診斷，可以進(jìn)行正鏡片放松和反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練。

將鏡片箱里的+0.50D的鏡片放在雙眼前，看40cm處字母，看清后換成+1.00D，依次提高正鏡片度數(shù)至+2.50D。如果+0.50D看不清，可以先用+0.25D。

反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練方法：采用一對(duì)一側(cè)為+1.00D，另一側(cè)為-1.00D鏡片的反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行鏡片擺動(dòng)法訓(xùn)練。訓(xùn)練在屈光矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行，起始+1.00D，測(cè)試距離為40cm，看20/30的視力卡，請(qǐng)被檢者在每轉(zhuǎn)動(dòng)反轉(zhuǎn)拍后字母變清晰時(shí)立刻報(bào)告，一旦閱讀物變清，迅速轉(zhuǎn)到-1.00D面。正負(fù)兩面為一個(gè)循環(huán)。先單眼各做3分鐘，雙眼再做3分鐘。訓(xùn)練3個(gè)月后，患者的調(diào)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)均正常，不適癥狀消失。

4.3 調(diào)節(jié)靈活度不足

患者：男，22歲，大學(xué)生。

主訴：近距離工作后視遠(yuǎn)模糊，偶爾視近感覺模糊，近視已有5年，現(xiàn)鏡片已使用1年余。

檢查：

戴鏡視力：OD：1.0，OS：1.0；

主覺驗(yàn)光：OD：-4.00DS=1.0，

OS：-5.00DS=1.0；

調(diào)節(jié)幅度（推進(jìn)法）：OD：11.00D，

OS：11.00D；

NRA：+1.25D，PRA：-2.00D；

動(dòng)態(tài)檢影（MEM）：OD：+0.50D，

OS：+0.50D；

單眼調(diào)節(jié)靈活度右眼0cpm，左眼0cpm，雙眼0cpm。單眼及雙眼正鏡片模糊像、負(fù)鏡片模糊像均消除困難。

綜上分析：調(diào)節(jié)靈活度正鏡片模糊像，負(fù)鏡片模糊像均消除困難。NRA、PRA降低，患者刺激調(diào)節(jié)和放松調(diào)節(jié)的能力均下降，以上均符合調(diào)節(jié)靈活度不足?？梢杂谩?.00D反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練方法采用一對(duì)一側(cè)為+1.00D，另一側(cè)為-1.00D鏡片的反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行鏡片擺動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練在屈光矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行，起始+1.00D，測(cè)試距離為40cm，看20/30的視力卡，請(qǐng)被檢者在每轉(zhuǎn)動(dòng)反轉(zhuǎn)拍后字母變清晰時(shí)立刻報(bào)告，一旦閱讀物變清晰，迅速轉(zhuǎn)到-1.00D面。正負(fù)兩面為一個(gè)循環(huán)，看完整張卡片。先單眼各做3分鐘，雙眼再做3分鐘。訓(xùn)練1個(gè)月后，換成±2.00D反轉(zhuǎn)拍，再訓(xùn)練2個(gè)月?；颊叩恼{(diào)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，所有不適癥狀均消失。

5 結(jié)論

現(xiàn)代社會(huì)由于各種電子產(chǎn)品的普及，近距離用眼不斷增多，調(diào)節(jié)異常出現(xiàn)的頻率越來越高。當(dāng)患者出現(xiàn)相關(guān)問題時(shí)，及時(shí)做好調(diào)節(jié)檢查的分析，從中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)異常的不同類型，并給予針對(duì)性的訓(xùn)練，為其提供舒適持久的視覺是從業(yè)者的責(zé)任。

參考文獻(xiàn)

[1] 王光霽.雙眼視覺學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[2]呂帆.斜弱視和雙眼視處理技術(shù)[M].北京：高等教育出版社，2014.

作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院