潘鋒

“十三五”期間，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，在新冠疫情救治期間分級診療也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，對全方位全周期維護保障人民健康、應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有重要的作用。出席全國兩會的多位全國人大代表和全國政協(xié)委員表示：“今年的政府工作報告提出，要推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，分級診療是健康中國建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)則是實現(xiàn)分級診療有序發(fā)展、構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要抓手，也是把人民健康擺在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位的一項具體行動”。

推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

全國人大代表，湖南省郴州市第一人民醫(yī)院黨委書記雷冬竹說，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是促進醫(yī)療資源合理配置、有效解決看病難看病貴問題的重要舉措。建議加快推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以一體化管理為基礎(chǔ)，以資源下沉共享為核心，構(gòu)建分級診療新格局。雷冬竹調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運行中還存在一些困難和問題。

一是資源整合難度大。從運行現(xiàn)狀來看，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的人員、資產(chǎn)、信息、技術(shù)等多隸屬于不同層級管理，牽頭醫(yī)院隸屬于市級，縣域醫(yī)院隸屬于縣級。因此，導致醫(yī)聯(lián)體資源整合難度大，難以達到改革步調(diào)一致、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的要求。

二是雙向轉(zhuǎn)診不理想。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)普遍存在患者上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的困境，其中的原因有：三級醫(yī)院由于占有更多醫(yī)療資源，在醫(yī)聯(lián)體中處于優(yōu)勢一方，更易吸引患者；患者對基層醫(yī)院業(yè)務能力的認可度不高；如果完全按照雙向轉(zhuǎn)診標準實行強制分流，與患者需求存在矛盾，不易實施。

三是醫(yī)保支付政策不統(tǒng)一。醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付政策尚待完善。參保患者到不同級別的成員單位就醫(yī)，享受的醫(yī)保報銷比例和起付線標準并不一致。同一患者同一住院周期內(nèi)的起付線不能累計計算，導致患者繳納多次“門檻費”。

四是信息化建設(shè)不健全，不利于綜合績效考核。醫(yī)聯(lián)體各成員單位的信息化建設(shè)缺乏統(tǒng)一思路，未形成統(tǒng)一的信息化體系，導致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享困難、數(shù)據(jù)統(tǒng)計困難。在公立醫(yī)院績效考核的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況指標中，牽頭醫(yī)院難以準確掌握相關(guān)數(shù)據(jù)，給考核評定工作帶來一定困難。

為此，雷冬竹代表建議：第一，加大政策支持力度。增加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)專項經(jīng)費的投入，強化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策支持。注重對醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的經(jīng)費和政策投入。

第二，實行一體化管理。在外部，政府職能部門與醫(yī)聯(lián)體建立常態(tài)化的聯(lián)絡機制，實現(xiàn)放權(quán)和監(jiān)管同步到位。在內(nèi)部，各成員單位“上下一條心、權(quán)責一家人、管理一張網(wǎng)、服務一體化”，真正實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)盟“推進發(fā)展、提高效率、減輕負擔、促進健康”的多贏目標。

第三，實現(xiàn)資源下沉共享。推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院派出高年資醫(yī)師、管理人員等下沉基層，以?？坡?lián)盟、?？乒步?、慢性病聯(lián)合病房等形式，帶動基層醫(yī)院開展新醫(yī)療技術(shù)和項目，提升基層醫(yī)院學科建設(shè)水平。同時，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。

第四，改革醫(yī)保支付政策。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，參?；颊叩尼t(yī)保起付線和報銷比例應調(diào)整為相同標準，且住院患者以一個住院周期為單元進行報銷。探索建立“激勵預防、激勵慢病管理”的醫(yī)保支付政策。

第五，提升信息化水平。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，搭建統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)電子病歷的互聯(lián)互通、信息資源的整合共享，助力各成員單位臨床診療、科研創(chuàng)新和運營管理等的高質(zhì)量發(fā)展。

推進醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”

農(nóng)工黨中央在《關(guān)于推進醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”政策實施，促進合理分級診療的提案》中指出，根據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定，符合條件的醫(yī)生在一個醫(yī)療機構(gòu)注冊，即可在該機構(gòu)所在地的省級（縣級）注冊執(zhí)業(yè)（執(zhí)業(yè)助理）醫(yī)師，即一地注冊全區(qū)有效，掃除了多點執(zhí)業(yè)的障礙。目前，相關(guān)工作取得一定成效，但經(jīng)調(diào)查，大部分醫(yī)師仍持觀望態(tài)度。主要原因和問題是醫(yī)療機構(gòu)利益分配束縛；多點執(zhí)業(yè)資格條件限制；多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展可能受限；潛在的醫(yī)療風險制約多點執(zhí)業(yè)發(fā)展；多點執(zhí)業(yè)的引導方向需進一步明確和有所側(cè)重。

為此，農(nóng)工黨中央建議：一、保障第一執(zhí)業(yè)單位合理利益并明確相關(guān)義務。一是國家應進一步完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)法律和政策保障，從鼓勵引導向指標考核轉(zhuǎn)變，依據(jù)第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、人員等實際情況分配醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)任務指標，并將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)納入對主執(zhí)業(yè)機構(gòu)的考核和醫(yī)生晉級的重要依據(jù)。二是為降低醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作影響，在執(zhí)業(yè)時間分配上可借鑒國外經(jīng)驗，醫(yī)生每周1 個工作日到其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，且必須保證完成原執(zhí)業(yè)單位的工作任務。三是為降低醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)導致患者流失引起的經(jīng)濟利益減少，政府可增加推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的專項補貼，對于原機構(gòu)給予相關(guān)補償，彌補其由于醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)導致的經(jīng)濟損失。

二、健全醫(yī)療權(quán)利與責任制度。一是借鑒國外做法，開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生必須強制參加醫(yī)療責任保險，費用由政府、執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生共同承擔，分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險。二是明確醫(yī)生與各執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)間的權(quán)利和責任，并制定相關(guān)法規(guī)明確醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故中各相關(guān)主體承擔的責任。在醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，專業(yè)保險機構(gòu)應及時介入，全程參與醫(yī)療責任的調(diào)查和理賠。其中醫(yī)療責任界定由第三方的醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)負責，賠償費用由保險機構(gòu)給付。

三、適度降低門檻，加大基層醫(yī)療設(shè)施投入力度?？梢越梃b江蘇等地經(jīng)驗，將基層醫(yī)療機構(gòu)的多點執(zhí)業(yè)要求降低，允許初級職稱醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)。此舉可將大量具有較豐富臨床經(jīng)驗的住院醫(yī)師納入多點執(zhí)業(yè)隊伍中，能夠滿足基層醫(yī)療機構(gòu)的工作需要。

四、合理引導流動方向，讓醫(yī)療人才更多服務基層。除了放活醫(yī)師資源，推進部分醫(yī)師回歸市場，自由流動，政府和大型公立醫(yī)療機構(gòu)還應積極引導并在政策上促進醫(yī)療人才資源更多地向區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜。

五、構(gòu)建區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)管評估體系。一是以構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管平臺為基礎(chǔ)，通過制定科學的評估指標體系及相應的激勵懲處機制，最大限度地加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。二是組織權(quán)威機構(gòu)對醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)條件、專業(yè)水平、數(shù)量規(guī)模等進行評估，防范多點執(zhí)業(yè)全面放開可能導致的巨大的醫(yī)療風險和糾紛隱患。三是相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)可建立風險基金作為有益補充。

夯實分級診療運行機制全國人大代表，山西白求恩醫(yī)院重癥醫(yī)學科黨支部書記、副主任楊曉靜說，2015 年，國務院出臺《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，明確了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度。2017 年“十三五”深化醫(yī)改規(guī)劃將“建立科學合理的分級診療制度”置于六項重點任務之首。

楊曉靜代表認為，基層醫(yī)師的首診診斷能力，這是合理分流患者的基礎(chǔ)；診斷設(shè)備完備，包括心電圖機、超聲儀、基本的實驗室檢查設(shè)備以及急救設(shè)備；首診處置恰當，首診人員要能及時處理危及生命的緊急狀況，保障患者安全；藥品配備齊全；暢通的轉(zhuǎn)運渠道和保障機制。

就進一步夯實分級診療體制和運行機制，楊曉靜代表建議：提升基層醫(yī)務人員的業(yè)務能力。配備必要設(shè)備，心電圖機、超聲儀、基本的實驗室檢查設(shè)備、除顫儀等急救設(shè)備以及轉(zhuǎn)運車輛。配備常用藥、急救藥品等。完善保障機制，暢通轉(zhuǎn)診渠道，簡化流程。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，制定診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診標準，采取檢查檢驗申請單報告單、入院證互認等措施，保障患者安全便捷地轉(zhuǎn)診，多措并舉，改善患者就醫(yī)體驗。

發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心輻射作用

全國人大代表，河北省邢臺市人民醫(yī)院黨委書記陳樹波說，近年來，我國分級診療體系建設(shè)取得了巨大成就，其中區(qū)域醫(yī)療中心創(chuàng)建工作有效推進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域均衡布局，市級區(qū)域醫(yī)療中心可以有效引入并承載國家級、省級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷提高疑難危重癥診療能力；市級區(qū)域醫(yī)療中心可以助推優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉共享，進而提升區(qū)域整體醫(yī)療水平。

陳樹波代表介紹，市級區(qū)域醫(yī)療中心一是可以推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快分級診療制度實施，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的診療模式。二是可以推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，通過建設(shè)醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、心電診斷等資源共享中心，實現(xiàn)市級區(qū)域醫(yī)療中心與縣、區(qū)級醫(yī)院檢查檢驗結(jié)果的互認；三是可以推動醫(yī)防協(xié)同工作，建立防治結(jié)合服務模式，提高醫(yī)療機構(gòu)重大傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力，構(gòu)建分級分層分流的重大疫情救治體系。市級區(qū)域醫(yī)療中心可以起到中間樞紐的作用。從地理位置上，市級區(qū)域醫(yī)療中心更接近基層；從醫(yī)療水平上，市級區(qū)域醫(yī)療中心一般為三甲醫(yī)院，更接近省級醫(yī)院。可以說，市級區(qū)域醫(yī)療中心具備大醫(yī)院及基層醫(yī)院的雙重屬性。

陳樹波代表調(diào)研發(fā)現(xiàn)，市級區(qū)域醫(yī)療中心在發(fā)展中還面臨一些亟待解決的問題，包括：一方面，市級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)尚未納入國家發(fā)展戰(zhàn)略；另一方面，地市級醫(yī)院及市級區(qū)域醫(yī)療中心的作用尚未得到足夠重視。地市級醫(yī)院既不屬于“強基層”的范疇，在區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)中也往往被忽視。于是，出現(xiàn)了“重兩頭、弱中間”的現(xiàn)狀。事實上，地市級醫(yī)院起著承上啟下的作用，就像一根扁擔挑著兩頭一樣，抓住中間一抬往往能夠事半功倍。

為此，陳樹波代表建議：一、加快市級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)步伐。將市級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)納入國家發(fā)展戰(zhàn)略，并試點推進。試點城市黨政主要部門形成政策合力，加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌安排，科學規(guī)劃、有力推進市級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。

二、建立區(qū)域聯(lián)動的分級診療體系。在分級診療體系建設(shè)中，實行市級區(qū)域統(tǒng)籌，建立市—縣（區(qū)）—鄉(xiāng)（社區(qū)）聯(lián)動的分級診療服務模式，明確分工，各司其職。市級區(qū)域醫(yī)療中心接診疑難危重癥患者、提供高風險技術(shù)治療，縣、區(qū)級醫(yī)院主治常見病、多發(fā)病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責慢性病康復及公共衛(wèi)生服務等。如此，既可有效解決縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力不足的問題，也可有效發(fā)揮市級綜合公立醫(yī)院的優(yōu)勢作用，使群眾既能就近看病，又能看得好病。

三、充分發(fā)揮市級區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域帶動輻射作用。在市級統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，市級區(qū)域醫(yī)療中心在人力、物力、技術(shù)等方面都有優(yōu)勢，因此，要充分發(fā)揮市級區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域優(yōu)勢，彌補縣、區(qū)級醫(yī)院人才、技術(shù)、設(shè)備不足的短板。

全國政協(xié)委員、四川大學華西醫(yī)院院長李為民說，專科聯(lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要組成部分，來自國家衛(wèi)生健康委的公開數(shù)據(jù)顯示，全國?？坡?lián)盟已超過5900 家。但在實際運行過程中，仍未真正有效開展雙向轉(zhuǎn)診，難以顯著推動“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療模式。在此背景下，以專病為抓手，深化醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，對進一步推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革，切實解決老百姓看病難、看病貴問題具有顯著的現(xiàn)實意義。

為此，李為民委員建議在全國進一步推廣建立緊密的專病醫(yī)聯(lián)體。一是統(tǒng)一專病轉(zhuǎn)診標準。二是統(tǒng)一專病診療路徑。三是統(tǒng)一專病連續(xù)醫(yī)療，通過線上線下相結(jié)合，多種形式互為補充，實現(xiàn)“三級醫(yī)院業(yè)務支撐制定診治方案，基層醫(yī)院治療、康復、隨訪”的區(qū)域內(nèi)專病患者全程連續(xù)管理。李為民委員表示，通過專病醫(yī)聯(lián)體的建立，可以從源頭上切實提升區(qū)域?qū)２♂t(yī)療服務整體水平，實現(xiàn)區(qū)域?qū)２』颊咴\治同質(zhì)化、全程化、協(xié)同化，雙向轉(zhuǎn)診落地見效，全面降低慢性病對人民生命健康的危害，助力健康中國建設(shè)。國家衛(wèi)健委在答復民建中央提出的《關(guān)于加強“緊密型醫(yī)共體”建設(shè)的提案》中表示，緊密型縣域醫(yī)共體是推動分級診療制度建設(shè)、提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的重要舉措，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。三年來，國家衛(wèi)生健康委會同相關(guān)部門不斷完善醫(yī)共體政策頂層設(shè)計，試點地區(qū)積極探索，整合重構(gòu)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源布局，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力持續(xù)提升，強縣域、強基層的目標正在逐步顯現(xiàn)。（封面圖為全國政協(xié)委員、四川大學華西醫(yī)院院長李為民教授）