王建華

病情監(jiān)測是糖尿病綜合治療的“五架馬車”之一，也是糖尿病患者自我管理的重要手段。及時而全面的病情監(jiān)測有助于隨時掌握患者疾病的變化，了解藥物治療的效果，科學(xué)指導(dǎo)臨床用藥。沒有監(jiān)測的治療是盲目的，無論是療效還是安全均無法得到保證。

糖尿病是一組以高血糖為保證的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為血糖高。因此不少患者認(rèn)為只要檢測血糖就夠了，沒必要進行全身檢查，這種觀點是不對的。

糖尿病不是單純血糖高的問題，而是一種全身性疾病。如果患者病情控制得不好，可能對心、腦、腎、眼、足、神經(jīng)、皮膚等全身多個靶器官造成損害，引起各種急、慢性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、冠心病、腦卒中等。然而，這些并發(fā)癥在早期癥狀常不明顯，患者一般感覺不到，而等到癥狀明顯時通常已是疾病晚期，不可逆轉(zhuǎn)。因此，糖尿病患者不能只關(guān)注血糖，還要注意篩查各種并發(fā)癥，只有通過定期、全面的檢查，才能隨時全面掌握病情，盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時干預(yù)和治療，改善患者的遠期預(yù)后。

糖尿病患者要做哪些檢查？怎么安排？

1.血糖

臨床意義：血糖監(jiān)測是糖尿病管理的核心內(nèi)容，通過監(jiān)測血糖有助于了解患者的血糖控制情況及藥物治療效果，指導(dǎo)降糖方案的制訂與調(diào)整。

2型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)：空腹血糖在4.4～7.0毫摩/升，餐后血糖＜10.0毫摩/升。

檢測頻率：病情穩(wěn)定的患者，建議每1～2周至少檢測一次空腹及餐后2小時血糖；病情不穩(wěn)定的患者，建議每周檢測2次“血糖譜”（包括三餐前、三餐后2小時、睡前及凌晨3點）；另外，血糖顯著波動的患者可以考慮進行實時動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）。

注意事項：空腹血糖與餐后血糖各自代表不同的意義，空腹血糖正常并不代表餐后血糖正常，兩者不能相互代替。

2.糖化血紅蛋白（HbA1c）

臨床意義：HbA1c可以客觀反映患者近2～3個月的總體血糖水平。一般來說，2型糖尿病患者的HbA1c要求控制在7%以下。

檢測頻率：建議每3個月檢查1次。

注意事項：①糖化血紅蛋白不受偶爾血糖波動的影響，因此，檢測時不需要空腹；②不同人群的HbA1c控制目標(biāo)有所不同，如老年患者可以適當(dāng)放寬，年輕患者最好控制在6.5%以下。

3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）

臨床意義：口服葡萄糖耐量試驗是一種葡萄糖負荷試驗，該試驗讓受檢者口服一定量（75克）的葡萄糖，通過在一定時間內(nèi)（0、0.5、1、2、3小時）連續(xù)監(jiān)測血糖變化水平，來檢測身體對血糖的調(diào)節(jié)能力。

檢測頻率：建議糖耐量異常（IGT）患者每半年復(fù)查1次OGTT。

注意事項：①試驗前3天不應(yīng)過度限制飲食，每天碳水化合物攝入量不能少于200～300克，否則可出現(xiàn)假陽性；②情緒激動可使交感神經(jīng)興奮、血糖升高，故試驗期間應(yīng)避免精神刺激；③發(fā)熱、急性感染、急性心肌梗死、腦血管意外、外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，均可使糖耐量減低，導(dǎo)致假陽性，故須等病情完全恢復(fù)后再做試驗。

4.胰島功能檢查

臨床意義：通過測定患者空腹及餐后各個時間點（即0、0.5、1、2、3小時）的胰島素及C肽的分泌水平，可以了解患者胰島的衰竭程度，指導(dǎo)臨床治療。此外，根據(jù)胰島素分泌曲線的形態(tài)特點，還有助于對糖尿病進行臨床分型。臨床上，測定C肽的主要目的是排除外源胰島素的干擾，因為患者注射的胰島素是不含C肽的。

檢測頻率：初診糖尿病患者必須做胰島功能檢查，以協(xié)助確認(rèn)糖尿病的臨床分型，以后最好每年做一次，用以幫助指導(dǎo)臨床用藥。如胰島衰竭的患者，不宜用胰島素促泌劑，應(yīng)采取胰島素補充或替代治療。

注意事項：①試驗前3天要保證足夠的碳水化合物攝入量，即每日碳水化合物攝入量不低于150克；②停用可能影響血糖的藥物，如利尿劑等；③試驗前需空腹10～14小時（期間可飲水）；④試驗中不得進水，不準(zhǔn)吸煙并不要進行劇烈的體力活動。

5.尿常規(guī)和尿微量白蛋白

臨床意義：尿常規(guī)包括尿糖、尿蛋白、尿酮體、尿白細胞、尿pH等多項指標(biāo)，可以間接反映患者的血糖水平，明確患者是否存在酮癥酸中毒，是否存在泌尿系感染等情況。

尿微量白蛋白主要用于篩查早期糖尿病腎?。ㄗⅲ禾悄虿∧I病分為5期，3期以下都屬于早期）。臨床檢測尿微量白蛋白的方法有兩種：一種是留24小時的尿，做24小時尿微量白蛋白定量，正常值＜30毫克/24小時；另一種是查隨機尿的尿白蛋白與肌酐的比值（ACR），正常值＜30毫克/毫摩。

檢查頻率：1～3個月查1次尿常規(guī)；每6個月檢查1次尿微量白蛋白。

注意事項：對于初診糖尿病患者，如果發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白升高，應(yīng)當(dāng)在３～６個月內(nèi)重新復(fù)查，只有兩次結(jié)果均呈陽性且排除其他原因（如發(fā)熱、感染、劇烈運動等）后，才能做出糖尿病腎病的診斷。

6.血脂

臨床意義：2型糖尿病患者常常合并血脂異常，血脂異常是導(dǎo)致動脈硬化及心血管疾病的重要危險因素，嚴(yán)格控制血脂可以顯著降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病患者降低血脂的首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL？鄄C）。

血脂控制目標(biāo)因人而異，未合并冠心病的糖尿病患者，LDL？鄄C應(yīng)控制在2.6毫摩/升以下；合并冠心病的糖尿病患者，LDL？鄄C應(yīng)控制在1.8毫摩/升以下。

檢測頻率：每6個月檢查1次。

注意事項：血脂檢測需要空腹12小時以上，前三天不要高脂飲食，前一天不要飲酒。

7.肝、腎功能

臨床意義：因為大多數(shù)藥物都要經(jīng)過肝腎代謝，當(dāng)患者存在肝、腎功能不全時，有些降糖藥物需減量使用或禁用。檢查肝腎功能可以了解患者有無肝腎功能異常，科學(xué)指導(dǎo)臨床用藥。

檢測頻率：每3～6個月檢查1次。

注意事項：檢查肝、腎功能須空腹抽血，前三天要避免高脂肪、高蛋白飲食。

8.腫瘤標(biāo)志物篩查

臨床意義：大量流行病學(xué)研究證實，2型糖尿病會增加某些腫瘤（如肝癌、胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌）的發(fā)病風(fēng)險。

檢測頻率：每年檢查1次。

注意事項：腫瘤標(biāo)志物只能作為輔助診斷的手段，其特異性不是很高。如果是輕度升高（不超過正常范圍的2倍）可能是腫瘤早期，也可見于正常人，因此，動態(tài)觀察非常重要，腫瘤患者往往呈進行性升高。

9.血壓

臨床意義：超過一半的糖尿病患者會同時合并高血壓。長期高血壓會損傷心、腦、腎、眼等重要靶器官，顯著增加糖尿病患者心血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病眼病的發(fā)生風(fēng)險。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，要求控制在130/80毫米汞柱以下；糖尿病腎病患者更是要求控制在125/75毫米汞柱以下。老年糖尿病患者血壓控制目標(biāo)可以放寬至＜140/90毫米汞柱。

檢測頻率：至少每周測量1次。

注意事項：①應(yīng)在安靜狀態(tài)下測量血壓；②測量時袖帶應(yīng)該和心臟處于同一水平。

10.體重指數(shù)（BMI）

臨床意義：體重指數(shù)（BMI）＝體重（千克）/身高（米）的平方。正常BMI在24以下，24～28屬于超重，大于28屬于肥胖。

體重指數(shù)可作為糖尿病患者每日攝入熱量的參考依據(jù)，還可用于指導(dǎo)臨床用藥。超重或肥胖的糖尿病患者建議選擇具有減重作用的降糖藥，如雙胍類、SGL-2抑制劑或GLP-1受體激動劑，消瘦的糖尿病患者可以選擇胰島素或胰島素促泌劑。

檢測頻率：每月1次。

特別提醒：體重管理是糖尿病治療的重要內(nèi)容，良好的體重控制不僅有助于降糖，而且可以輔助降壓、改善脂肪肝，顯著降低患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。

11.眼底篩查

臨床意義：糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者失明的主要原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變在病程早期往往沒有癥狀，通過眼底篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。

檢測頻率：1型糖尿病患者在確診后的5年內(nèi)進行眼底篩查。2型糖尿病患者在確診后應(yīng)立即進行眼底篩查，如果檢查結(jié)果正常，以后每年復(fù)查一次；如已出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，建議每3～6個月復(fù)查1次。

特別提醒：①不要等到視力出現(xiàn)問題才去檢查，因為早期眼底病變時視力可能正常；②眼底檢查應(yīng)在充分散瞳后進行。

12.心血管相關(guān)檢查

臨床意義：心血管疾病是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥和主要的死亡原因。與普通人不同，糖尿病患者的心臟病癥狀常不典型，無痛性心肌梗死發(fā)生率較高，心電圖、心臟彩超、冠脈CTA（即冠狀動脈CT造影）等相關(guān)檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的心血管問題。

檢測頻率：每3～6個月做1次心電圖檢查。

特別提醒：由于感覺神經(jīng)受損，許多糖尿病患者在發(fā)生心絞痛或急性心肌梗死時往往沒有疼痛癥狀或癥狀不典型，因而常被漏診或誤診。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)明顯乏力、胸悶、心前區(qū)不適、惡心、嘔吐、心律不齊時，一定要高度警惕，及時檢查心電圖，有的甚至需要做24小時動態(tài)心電圖或加做心臟彩超。

13.周圍神經(jīng)病變檢測

臨床意義：周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通過針刺痛覺、溫度覺、壓力覺、震動覺和踝反射等相關(guān)體格檢查以及神經(jīng)電生理檢查（包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定及肌電圖），可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變。

檢測頻率：每6～12個月檢查1次。

特別提醒：若篩查結(jié)果為陽性，同時要在排除其他疾?。ㄈ珙i腰椎病變、腦梗死、吉蘭—巴雷綜合征等）的前提下，才可確診糖尿病神經(jīng)病變。

14.踝肱指數(shù)（ABI）及下肢動脈超聲檢查

臨床意義：下肢血管病變是導(dǎo)致糖尿病足壞疽的重要原因。踝肱指數(shù)及下肢血管多普勒超聲測定，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變，還可預(yù)測患者心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。

踝肱指數(shù)代表踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，正常值為1.0～1.4。ABI越低，說明下肢血管狹窄及缺血程度越嚴(yán)重。當(dāng)ABI＜0.9時，患者基本可診斷為下肢缺血；ABI在0.6～0.8時，患者臨床上表現(xiàn)為間歇性跛行，ABI＜0.4時，患者表現(xiàn)為靜息痛。

檢測頻率：每6～12個月檢查1次。

特別提醒：ABI檢測簡單易行，但只能作為下肢血管病變的初步篩查，不能定位閉塞或狹窄部位，因此，不能完全取代下肢血管超聲或造影檢查。

15.足部自查

臨床意義：通過足部檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)足部皮膚有無皸裂、有無紅腫及水皰、有無感染及破潰。及時處理，防患于未然。

檢測頻率：每天自查，每6～12個月請?？漆t(yī)生檢查1次。

特別提醒：有足部水皰、潰瘍、胼胝（俗稱“老繭”）的糖尿病患者，切忌自行處理，最好找專業(yè)醫(yī)生治療。

16.口腔疾病的篩查

臨床意義：糖尿病可導(dǎo)致牙周病、牙齒松動或脫落、口腔潰瘍、口腔真菌感染、齲齒等多種口腔疾病，牙周病也被稱為糖尿病第六大并發(fā)癥。因此，患者一定要定期進行口腔檢查。

檢測頻率：每6～12個月檢查1次。

特別提醒：應(yīng)在血糖控制良好（空腹血糖＜8.0毫摩/升，餐后血糖＜12毫摩/升）的前提下，再進行口腔疾病的治療。

17.肺部檢查

臨床意義：糖尿病患者肺部炎癥、結(jié)核及腫瘤的發(fā)生率均明顯高于普通人群，胸部X線片（或胸部CT）檢查可以判斷糖尿病患者是否同時合并肺部感染、肺結(jié)核或肺部占位性病變。

檢測頻率：每年應(yīng)拍1次胸片。

特別提醒：對不明原因血糖失控的糖尿病患者，要注意排除感染，如肺部感染、尿路感染等。

18.腹部B超檢查

臨床意義：通過腹部B超檢查，可以了解患者是否同時合并脂肪肝，是否有腎臟病變，膽囊炎癥、結(jié)石或胰腺占位性病變。

檢測頻率：每年做1次腹部B超。

特別提醒：腹部超聲檢查需要空腹。

19.骨質(zhì)疏松的篩查

臨床意義：與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易患骨質(zhì)疏松。通過骨密度檢查，有助于骨質(zhì)疏松的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

檢測頻率：絕經(jīng)后的女性、老年男性，或者缺少戶外運動的糖尿病患者應(yīng)每1～2年進行1次骨密度檢查。

特別提醒：輕度骨質(zhì)疏松癥患者X線片表現(xiàn)可以完全正常，只有在骨量丟失30%以上時才在X線片上有所體現(xiàn)，因此，篩查骨質(zhì)疏松必須用專門的骨密度儀。

20.抑郁癥的篩查

臨床意義：流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，至少有三分之一的糖尿病患者會出現(xiàn)不同程度的抑郁，而抑郁、失眠等精神問題又會加重糖代謝紊亂，從而形成惡性循環(huán)，因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，有助于改善糖代謝，增強身心健康，提高生活質(zhì)量。

篩查對象：對于那些情緒低落、對任何事物都毫無興趣、整日無精打采、少言寡語、茶飯不思的糖尿病患者，要警惕是否患有抑郁癥。如出現(xiàn)上述癥狀要向心理醫(yī)生求助，及時進行心理測試，進一步明確診斷。

特別提醒：不要把患者的心理障礙當(dāng)成“思想病”，凡有心理問題的糖尿病患者，一定要向心理醫(yī)生求助。

最后提醒廣大糖尿病患者，病情監(jiān)測也是糖尿病整體治療（即“五駕馬車”）的重要組成部分，千萬不能只注重藥物治療而輕視病情監(jiān)測。