陳秋 南寧市婦幼保健院

引言

近年來，公立醫(yī)院實施預算管理，推進內部控制，深化“互聯網+醫(yī)療”改革，更好地實施符合新會計準則的財務管理。當前，公立醫(yī)院正處于經濟高質量發(fā)展階段，需要不斷加強財務管理，提高運營管理效率，提升運營管理效益。然而，在初步轉型后，一些公立醫(yī)院的微觀實踐仍面臨效率低下、適用性不強的問題。因此，現階段需要進一步研究其現狀、需求和對策。

一、公立醫(yī)院財務運營管理的內涵

公立醫(yī)院的財務運營管理包括財務和運營管理，其目的是從財務管理的角度將財務管理延伸到運營管理，建立財務運營管理體系，開展財務運營分析，提高公立醫(yī)院的經濟效益。公立醫(yī)院的現代財務和運營管理主要是基于“業(yè)務和財務整體管理”的經驗，是對經營管理活動和財務管理活動的綜合分析。希望通過加強對持續(xù)業(yè)務管理的關注，財務管理指標能夠得到相應的調整。因此，公立醫(yī)院的財務運營和管理更加規(guī)范和準確。實踐經驗表明，公立醫(yī)院的財務運營管理和治理具有豐富的內涵，其管理方式也多種多樣。不同的公立醫(yī)院傾向于根據其業(yè)務“量身定做”其財務運營管理制度。財務運營管理實踐的重點是基于信息技術平臺和財務運營數據化方面的分析來管理財務運營，包括整體預算管理、績效管理、財務管理目標設定、組織、財務報表、運營成本的控制以及各種會計和稅務計劃。

以某公立醫(yī)院為例，財務運營管理系統(tǒng)的實踐分為五個部分[1]：（1）投入：人力、財力、物力和技術資源；（2）轉化：規(guī)劃、設計、組織和運營；（3）產出。質量發(fā)展、社會效益最大化、服務效率最大化和病人滿意度；（4）通過附加值整合投入產出鏈；（5）通過監(jiān)測和反饋確保投入產出鏈的有效控制。近年來，國家積極推行醫(yī)療改革政策，包括使用企業(yè)管理解決方案、“互聯網+醫(yī)療”改革、新會計準則體系下的管理會計改革、建立內部控制等一系列改革，促進財務運營管理的發(fā)展。同時，醫(yī)院通過建立財務運營管理制度，有效地實施了財務運營管理。

二、對某公立醫(yī)院財務運營管理現狀的分析

（一）宏觀財務運營管理轉型的初步實施

從宏觀上看，新時期的公立醫(yī)院，加上新的會計準則體系和《關于加強公立醫(yī)院治理的指導意見》（國衛(wèi)財發(fā)〔2020〕27號）-下文簡稱《指南》，刺激了財務運營管理的轉型，具體的轉型措施主要集中在以下五個方面[2]。

（1）應用全面預算管理促進運營中各種資源的優(yōu)化配置，強調運營管理與財務管理的結合，應將財務管理全面貫徹到整個運營過程中。（2）在強調內部控制是財務運營管理的重要抓手的同時，從內部控制環(huán)境、內部控制監(jiān)督、內部控制審計、內部控制人員培訓等方面加強內部控制管理，深化管理結構、企業(yè)經營、會計內部控制。（3）在“互聯網+醫(yī)療”改革的數字思維背景下，進一步開發(fā)和探索數據管理和合規(guī)的方法和途徑，建立適合公立醫(yī)院的醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HPR）系統(tǒng)。（4）按照《指南》的相關要求，建立總會計師制度，協(xié)助公立醫(yī)院發(fā)揮財務運營管理和治理的組織保障作用。（5）除上述改造措施外，還結合內部審計和運營評估工具的監(jiān)督和評估功能，確保對財務運營管理制度措施的實施過程進行全面評估和整體控制。

（二）微觀層面的財務運營管理適用性相對較低

與宏觀層面的財務運營管理轉型相比，公立醫(yī)院在微觀層面的財務運營管理仍然面臨一些困難。這些困難主要是以運營為導向對“財務運營管理轉型的初步實施”提出了新的要求，為滿足這些新要求，需要開展一系列創(chuàng)新工作。這家公立醫(yī)院的財務運營管理體系的建立，受獨立的財務和運營管理實施經驗的影響，在思維方式、操作技術和協(xié)調方式上適應性較差，導致財務運營管理體系運行后，管理效果不理想。提高管理的可用性這一預期目標很難實現（與傳統(tǒng)的財務和業(yè)務管理相比，管理的效率和可用性相對較高，但與預期目標相比仍有改進的余地）[3]。隨著財務和業(yè)務一體化管理的發(fā)展，公立醫(yī)院需要根據實際轉型需要更新財務和業(yè)務管理模式，升級信息管理系統(tǒng)，增加財務和業(yè)務部門之間的信息互動和數據共享頻率，為進一步合作提供必要條件等。因此，在公立醫(yī)院高質量發(fā)展階段，需要進一步分析管理模式創(chuàng)新、信息管理升級和協(xié)同拓展的新需求，然后制定相應的管理對策。

三、解決公立醫(yī)院財務運營管理問題的措施

在公立醫(yī)院財務運營管理高質量的發(fā)展時期，大多數公立醫(yī)院都在運用綜合措施，從新思維、新技術、新機制等層面更好地推進財務管理和治理。因此，本文從借鑒改革經驗、優(yōu)化HPR系統(tǒng)和完善現有機制、加強醫(yī)保運行管理以及綜合預算管理等方面提出一些創(chuàng)新對策，以滿足公立醫(yī)院的實際需要。

（一）總結改革和創(chuàng)新治理模式的經驗

建議公立醫(yī)院匯集前期成功的改革經驗，借鑒有效的管理思路，推動財務運營管理模式的創(chuàng)新和發(fā)展。例如，近兩年來，公立醫(yī)院切實推進了“業(yè)財融合”管理，深化了財務運營管理制度。在這種情況下，我們應該進一步分析理論的基本原則，建立管理要素和財務運營管理指標之間的聯系。例如，醫(yī)院可以根據實際經營情況，確定財務運營指標、醫(yī)院償債能力和經濟效益三要素、資產營運能力、資產負債率、負債風險狀況、收入、成本、資產質量、凈資產收益率、經營管理的營業(yè)額、存貨周轉率、營運資金等具體設置，確保整體財務運營管理的準確性。以資產質量指數為例，這對公立醫(yī)院非常重要。還可以關注總資產周轉率指標，根據公立醫(yī)院需要大量資源的特點，可以適度增加醫(yī)療設備、病房和流動資金的總資產周轉率指標的權重。具體做法是，在接下來的發(fā)展階段，根據通常的加權標準，結合基本公式：總資產率 =醫(yī)療活動收入/ 平均總資產

相應增加權重值，然后用周轉頻率（周轉次數）來衡量運營管理水平。

（二）優(yōu)化人力資源計劃系統(tǒng)，提升信息管理水平

目前，公立醫(yī)院的人力資源計劃系統(tǒng)已經實施了數年，并取得了良好的效果。根據系統(tǒng)的結構，基本結構主要由四個層次組成：（1）基本設置包括參數設置、數據接口、代理管理、數字字典和用戶界面；（2）在基本應用的核心中，根據戰(zhàn)略規(guī)劃標準設置各管理模塊；（3）決策分析層提供預警、圖形報告、成本核算等具體管理；（4）人力資源規(guī)劃系統(tǒng)根據戰(zhàn)略規(guī)劃標準設置。在公立醫(yī)院的高質量發(fā)展階段，信息管理需要升級和轉型到數據管理層面。建議根據三級醫(yī)院的建筑經驗對HRP 系統(tǒng)進行優(yōu)化。具體方法如下：（1）根據實際需要，建立供應商管理、采購管理、訂單/發(fā)貨協(xié)調等SRM 系統(tǒng)。建立臨床業(yè)務系統(tǒng)（HIS、EMR 和綜合平臺的組合），進行臨床治理。在系統(tǒng)界面設置主數據接口、業(yè)務單據接口和審批接口，并添加移動應用（如微信審批、釘釘審批、PDA 助手等）[4]。主體框架以及輔助結構，見圖1。

圖1 SRM系統(tǒng)的主框架以及輔助結構

（2）明確不同部門的信息交互渠道，在確定的數據交換部門擴大數據交換范圍，建立數據管理系統(tǒng)，見圖2。

圖2 不同部門信息交互數據管理系統(tǒng)

（三）完善現有機制，提高協(xié)同效應

建議根據公立醫(yī)院的實際需要，考慮到信息和數據共享的必要條件，完善現有機制，擴大協(xié)同效應。第一，在完善“財政運營管理要素和指標體系”的基礎上，利用要素庫和指標庫，對評價、控制、激勵和績效考核機制中的要素和指標進行補充。同時，明確不同部門的職責，在責任與問責機制的框架下，建立責任與問責的查詢制度。在優(yōu)化協(xié)同機制方面，可以按照“協(xié)同互動”的基本原則進行一些互動，以確保各部門在協(xié)同管理條件下進行具體管理。第二，財務管理應以人為本，從圖3 中的關系鏈中入手，根據各部門的職能，合理安排管理內容，建議各部門之間建立各種合作關系。第三，在優(yōu)化后的人力資源計劃體系下，原有管理體系中的會計工作轉入財務運營管理，有效拓寬了財務運營管理范圍，促進了財務和業(yè)務管理的融合。第四，公立醫(yī)院可以在總體上實現擴大協(xié)同效應的目標，從而擴大其管理適用性。

圖3 財務管理關系鏈示意圖

（四）加強醫(yī)保運行管理，改進監(jiān)督程序

目前，某公立醫(yī)院有一個完全預付的醫(yī)保系統(tǒng)，在管理機制下，不可能對超過總支出的部分進行合理的補償，也不可能對較少的支出進行合理的補償。通過提高醫(yī)院的護理標準和擴大醫(yī)院的規(guī)模，參與者的數量也逐年增加。當出現拒付情況且金額較高時，這當然會對醫(yī)院的運營產生影響。在當前形勢下，醫(yī)保的管理尤為重要。

1.緊密合作和良好監(jiān)督

要充分利用醫(yī)院HRP 系統(tǒng)的功能，做好連續(xù)監(jiān)測工作，運用多層次的評價方法，大力督促各項醫(yī)保評價指標的落實，了解全院和臨床科室的醫(yī)保動態(tài)運行情況，及時作出反應。同時，醫(yī)療保險管理部門需要與臨床保險部門密切合作，主動澄清和溝通，以幫助臨床保險測試更好地發(fā)揮作用。定期對醫(yī)保指標的落實情況進行評估和分析，提出改正不足的建議，完善醫(yī)保制度。為了有效監(jiān)督臨床科室的醫(yī)保行為，應定期對有關科室進行檢查。與此同時，醫(yī)院還建立了一些制度體系，如衛(wèi)生活動定期通報制度、門診處方質量控制制度、門診處方抽查制度、住院病例書寫標準等，當醫(yī)院的檢測結果公布后，對科室進行了徹底的分析。市醫(yī)療保險中心對下載的醫(yī)療保險數據進行分析，不為不合理的數據付費[5]。同時，醫(yī)院要有充分的評級系統(tǒng)，如果出現不標準或不符合規(guī)范的行為，醫(yī)院就必須進行嚴格的處罰。

2.嚴格評估和監(jiān)督業(yè)績

為了確保醫(yī)療保險政策的有效實施，各種醫(yī)療保險評價指標應與個人業(yè)績掛鉤。嚴格遵守醫(yī)療保險規(guī)定，從源頭上監(jiān)控診療行為，嚴格控制和減少過度醫(yī)療和大處方的發(fā)生，提高病區(qū)診療的合理性。月度和季度檢測方法可以與基于不同臨床中心的醫(yī)療衛(wèi)生指標的靈活檢測有效結合。同時，每季度召開一次醫(yī)保分析會議，分析各單位、各部門的醫(yī)保指標落實情況，總結經驗教訓和不足，有針對性地提出改進建議，引入獎懲機制，加強監(jiān)督，更好地落實醫(yī)保工作。

（五）實施全面綜合的預算管理，建立健全預算管理系統(tǒng)

預算管理是公立醫(yī)院財務管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的預算編制缺乏科學性，而全面預算管理是最先進的管理方法，可以大大改善醫(yī)院的整體管理，可將工作重點放在以下領域。

1.預算編制

編制預算的第一步是建立組織結構，公立醫(yī)院預算管理組織由三個層次組成。最高機構是預算管理委員會，由一名院長和各個分管副院長領導，其他部門和服務機構的負責人必須積極參加。預算管理是預算管理委員會的一個常設機構，主要負責對預算報告中心編制的預算提案進行初步修訂，處理和協(xié)調日常預算事務，確保預算的有效執(zhí)行。預算問責中心包括臨床和醫(yī)療技術部門、職能和后勤部分。該中心有一定的權力和財務責任。預算的編制應以醫(yī)院的整體情況為基礎，將歷史數據與行業(yè)現狀相結合，在充分了解醫(yī)院自身資源的基礎上進行預算管理。

公立醫(yī)院應根據其發(fā)展戰(zhàn)略的需要，制定年度預算目標。預算管理辦公室將編制目標分配給各個預算問責中心，并由預算問責中心組織編制預算。然后對負責中心提交的預算建議進行審查、核對和總結，編制醫(yī)院預算草案并提交給預算委員會。在制定正式的年度預算方案并提交給預算報告中心之前，預算委員會應對預算草案進行調整和平衡。這樣一來，預算編制將更加科學，并成為預算執(zhí)行的基礎。

2.預算執(zhí)行

更具體地說，預算執(zhí)行是指預算問責中心根據預算管理的要求，在實現預算目標的過程中進行會計管理。鑒于公立醫(yī)院的具體情況，內部控制、預算執(zhí)行和會計處理得到了有效整合。在工作中，報銷文件的格式和費用匯總的細節(jié)是標準化的。報銷首先參照問責中心的索引號，以便相關工作人員能夠立即看到并提前控制某些費用。在批準前有一個早期預警功能。如果一個責任中心的總支出接近指數值，就會用一個明顯的符號反映出來，這樣就更容易控制各個責任中心。

3.預算監(jiān)測

預算管理辦公室應定期和不定期地進行預算監(jiān)測，考慮到每個問責中心的預算執(zhí)行進度、執(zhí)行中的差異以及實際業(yè)績數據對預算目標的影響等信息，以糾正每個問責中心的預算差異。此外，應利用預算管理系統(tǒng)對醫(yī)院的運營進行分析，以真實反映各部門的成本負擔，直觀地反映各部門的運營效率，促進各評估部門對自身運營的清晰認識。

結語

簡而言之，公立醫(yī)院在滿足新時代人民日益增長的健康需求方面可以發(fā)揮關鍵作用，財務運營管理的良好治理有助于實現這一目標。上述初步分析表明，財務運營管理具有豐富的內涵，在專業(yè)管理方面的要求也相對較高，在公立醫(yī)院高質量發(fā)展階段，在管理實踐方面的要求就更高。因此，在新時期，建議積極采納以往的改革經驗，嘗試合作引入新思維，運用新技術，完善管理機制，加強醫(yī)保以及預算管理制度，全面提高公立醫(yī)院財務管理的效率和效益，為確保公立醫(yī)院的高質量發(fā)展提供有效的管理支持。