劉怡，張淼，嚴宗輝

1.暨南大學第二臨床醫(yī)學院眼科，廣東深圳 518040；2.暨南大學附屬深圳眼科醫(yī)院，廣東深圳 518040

眼內屈光手術典型術式為有晶狀體眼后房型人工晶狀體（posterior chamber phakic implantable collamer lens，ICL）植入術，因其具備安全性、可逆性、穩(wěn)定性、高度可預測性、良好的視覺質量等優(yōu)勢廣泛應用于臨床。拱高是指ICL 晶體光學區(qū)后表面中央至自然晶狀體前表面的垂直距離，是評價ICL植入術后安全性的重要指標之一。理想的拱高范圍是250～750μm，研究表明，拱高過低會導致ICL 晶體與自然晶狀體機械接觸，ICL 晶體與自然晶狀體之間房水流通受阻，引起晶狀體前囊下渾濁導致白內障[1]；而拱高過高可能會導致ICL 晶體與虹膜機械摩擦，引起虹膜色素播散、瞳孔阻滯、房角狹窄或關閉，導致繼發(fā)性青光眼[2]。臨床上大部分患者術后可以獲得理想的拱高，然而仍有少部分患者因術后拱高異常需行二次手術。本文將對ICL 植入術后拱高的變化及影響因素進行系統(tǒng)分析。

1 ICL 術后拱高的安全范圍

Gonvers 等[3]進行一項長達平均為21.8 個月的前瞻性研究，共納入植入型號為ICL V3 或V4 的中高度近視患者75 眼，其中20 眼出現(xiàn)前囊下白內障（anterior subcapsular cataract，ASCC），其中央拱高均≤90μm，研究者提出當中央拱高>90μm 時可以保護自然晶狀體發(fā)生ASCC，且建議安全的中央拱高下限為150μm，以避免ICL 晶體與自然晶狀體接觸。Schmidinger 等[4]對植入V4 晶體及更早型晶體的患者128 眼進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)22 眼出現(xiàn)ASCC，其平均拱高為（216±104）μm。該研究指出拱高每年平均下降約28μm，晶狀體平均每年增厚約20μm，與拱高下降幅度相似，因此建議中央拱高應>230μm。另一項研究認為安全的拱高范圍為100～1000μm[5]。Rayner 等[6]建議拱高下限為50μm（僅有可見的間隙），而拱高無特定的上限，只要前房角的結構和功能保持正常即可。Guber 等[1]對行ICL V4 植入術的患者133 只眼進行長達10 年的隨訪研究，認為中央拱高隨著時間的推移逐漸下降，為保持足夠的中央拱高至10 年以上，術后初始中央拱高應大于550μm。由此可見，既往研究對拱高的安全范圍存在較大差異，但大部分研究認為理想的拱高范圍為250～750μm，為避免術后出現(xiàn)相應并發(fā)癥，在ICL晶體與自然晶狀體不接觸的前提下，拱高的下限應為50μm；在前房角的結構和功能均正常的前提下，無特定的上限。在臨床工作中，對于術后拱高過高或過低的患者，僅有少部分因拱高異常出現(xiàn)相應并發(fā)癥，說明拱高異常只是術后并發(fā)癥的危險因素。當術后拱高超出安全范圍時，可持續(xù)性觀察拱高的動態(tài)變化，結合患者自身眼部結構及功能是否改變來評估發(fā)生術后并發(fā)癥的風險，盡量避免二次手術對患者造成進一步損傷。

2 測量儀器對術后拱高的影響

不同儀器測量拱高的數(shù)值將產生一定差異，臨床上測量術后中央拱高常用的方法主要有超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）、三維眼前節(jié)全景分析儀（Pentacam 角膜地形圖）和眼前節(jié)光學相干斷層成像技術（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）。UBM 利用超高頻超聲獲得高分辨率的圖像，可清晰顯示眼前節(jié)結構的解剖關系，充分顯示人工晶體與自然晶狀體之間的距離，但UBM 是接觸性檢查，存在損傷角膜上皮、感染等風險，不適用于術后早期檢查。Pentacam和 AS-OCT 均為非接觸式檢查。Pentacam 采用Scheimpflug 技術進行斷層掃描和三維分析，可測量眼前節(jié)組織及術后拱高的相關數(shù)值；AS-OCT 主要運用840nm 低相干光學斷層掃描技術獲取橫斷面圖像，其分辨率高達5μm，可以清晰顯示眼前節(jié)結構，精準測量術后拱高，具有操作簡便、成像速度快等顯著特點。Wan 等[7]認為，上述3 種測量方法可重復性強，AS-OCT 的測量的拱高值顯著高于UBM，而Pentacam 測量拱高的值顯著低于UBM。董晶等[8]提出術后拱高是一個動態(tài)變化的范圍，證實使用Pentacam 測量出的拱高偏低，相當于強光下的拱高，使用前節(jié)OCT 測量出的拱高與自然狀態(tài)下的拱高接近。因此，當術后拱高偏低時，應選擇Pentacam 測量的結果，以保證ICL 晶體在強光下不與自然晶狀體接觸，避免形成ASCC；對于術后拱高偏高的患者，應參考前節(jié)OCT 測量的拱高值，以確保在較高的拱高下房角保持開放，避免導致繼發(fā)性青光眼。

3 拱高的變化

關于拱高的早期變化，Chen等[9]對38眼植入ICL V4 和39 眼植入ICL V4c 人工晶體的患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)與術后1d 比較，術后1 周和術后1 個月的拱高均上升，植入ICL V4 和ICL V4c 兩組不同型號在相同時間點之間拱高無明顯差異。關于拱高的中期變化，徐婧等[10]認為，拱高在1 年內隨時間推移呈逐漸下降趨勢。關于拱高的長期變化，Alfonso等[11]對于植入ICL V4 患者964 眼進行73 個月的隨訪顯示，拱高隨著時間推移持續(xù)性下降，在前6 個月內下降幅度最大，其下降幅度隨時間推移逐漸減緩，36 個月之后拱高趨于平穩(wěn)，每月平均下降約2μm，且認為術后初始拱高越大，隨時間下降幅度越明顯。Chen 等[12]對植入ICL V4c 患者83 眼進行長達5 年隨訪發(fā)現(xiàn)，拱高在術后5 年內呈現(xiàn)下降趨勢，平均速率約20μm/年。Moya 等[13]對植入ICL V3 或ICL V4 的患者144 眼進行12 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，ICL術后中央拱高從術后第1 天（444±20）μm 下降至12年后的（272±157）μm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。目前對于拱高變化的機制尚無明確定論，早期拱高增加可能與黏彈劑清除不徹底和散瞳藥物影響相關。術后中長期拱高呈下降趨勢可能是因為ICL 晶體相對位置的改變，術后早期ICL 晶體的襻可能由睫狀體支撐而不在睫狀溝內，隨著時間增加瞳孔不斷發(fā)生調節(jié)，使ICL 晶體逐漸固定于睫狀溝之間，引起拱高下降；另一種原因可能是前房深度隨年齡的增長而降低，自然晶狀體厚度隨年齡增加逐漸增厚，使ICL 晶體推向前房，造成拱高下降。拱高的變化機制可能是多種因素綜合作用的結果，其具體變化機制有待進一步研究驗證?？傮w而言，ICL 術后拱高隨著時間的延長呈現(xiàn)下降的趨勢，術后時間越長，拱高變化幅度越小，并逐漸趨于平穩(wěn)。各研究者術后隨訪中未發(fā)生相關并發(fā)癥，仍需更長期的隨訪來驗證術后拱高變化的安全性和穩(wěn)定性。

4 ICL 術后拱高的影響因素

4.1 ICL 直徑

ICL 直徑是評價ICL 術后拱高大小的關鍵因素。當選擇的ICL 直徑越大，術后拱高越高，反之選擇的ICL 直徑越小，術后拱高越低。目前新型帶中央孔型的ICL 直徑大小為12.1、12.6、13.2 和13.7mm。傳統(tǒng)方法選擇ICL 尺寸是通過按照STAAR 公司推薦使用的白到白距離（white-to-white，WTW）和前房深度（anterior chamber depth，ACD）共同決定。Nakamura 等[14]在ICL 植入術前使用AS-OCT 測量晶狀體矢高（crystalline lens rise，CLR）、前方寬度（anterior chamber width，ACW）等眼前節(jié)參數(shù)。ACW 定義為鼻側和顳側鞏膜突之間的距離；CLR 定義為晶狀體前表面與角隱窩線連線的垂直距離。此項研究以最佳ICL 尺寸為因變量進行逐步多元回歸分析得到NK 公式，并對植入ICL 的35 眼進行NK公式驗證，認為NK 公式預測拱高的精確度高于STAAR 推薦的傳統(tǒng)公式。Igarashi 等[15]使用AS-OCT測量角到角距離（angle-to-angle，ATA）和白到白距離（white-to-white，WTW）等眼前節(jié)參數(shù)，提出KS公式，認為KS 公式可以預測大部分ICL 術后拱高。厲斌等[16]發(fā)現(xiàn)CASIA OCT 的NK 公式可以相對準確地預測術后拱高實際值。同樣的測量方法，不同的計算公式推薦選擇的ICL 尺寸不同，導致術后拱高存在差異，綜合各研究發(fā)現(xiàn)由NK 公式選擇的ICL尺寸得到的術后拱高精確性更高。

4.2 前房深度

前房深度是ICL 術后拱高的獨立影響因素，與術后拱高呈正相關。郭慧青等[17]對ICL 植入術后患者進行6 個月的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術前測量的前房深度每變化1mm，可使拱高發(fā)生16μm 的變化；術前測量的WTW 每改變1mm，可使拱高產生0.238mm的變化。鄒泉等[18]發(fā)現(xiàn)術后患眼的拱高與前房深度呈正相關。Qi 等[19]研究發(fā)現(xiàn)前房深度<3.1mm 且晶狀體矢高<5.1mm 的患者術后拱高顯著減少（P<0.001）。

4.3 晶狀體矢高

晶狀體矢高是指水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前頂點間的垂直距離。王靜等[20]對植入ICL V4c患者80 眼研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體矢高和術后拱高呈明顯的負相關，結合晶狀體矢高選擇晶狀體矢高尺寸有助于獲得合適的拱高。Cerpa 等[21]對260 例患者進行研究，提出較高的晶狀體矢高是發(fā)生低拱高的主要危險因素?；贏S-OCT 成像的兩個拱高預測公式預測晶狀體矢高每增加 100μm，拱高將減少37～40μm[14-22]。綜上，晶狀體矢高與術后拱高呈負相關關系。

4.4 睫狀溝直徑

睫狀溝直徑（sulcus to sulcus，STS）是指兩側睫狀溝之間的水平間距，通常使用UBM 測量2 次以上取其平均值，植入的ICL 晶體位于虹膜與自然晶狀體之間，其兩端的襻固定于睫狀溝內，以維持ICL晶體在眼內的穩(wěn)定性。Lim 等[23]對植入ICL 晶體的患者129 眼進行逐步多元回歸分析，并預測術后拱高（mm）=497.63×（ICL 直徑-STS）+202.66×ICL直徑-10.03×年齡（歲）+30.14×K（D）-2997.73，其中K 值為平均角膜曲率。相關學者認為睫狀溝為豎橢圓結構，垂直睫狀溝直徑明顯大于水平睫狀溝直徑[18]。睫狀溝的特殊結構有助于指導行ICL 植入術時調整ICL 晶體，放置于睫狀溝之間，當術后拱高過高或過低時，可根據睫狀溝直徑的不同對ICL 晶體進行位置的調整，避免二期行ICL 晶體置換術。

4.5 角到角距離

角到角距離是指水平位前房角間的距離，王曉瑛等[24]研究發(fā)現(xiàn)，使用 Visante OCT 測量的角到角距離比IOL Master 測量的WTW 大（0.21±0.19）mm，在測量眼前段結構時，應用Visante OCT 相比IOL Master 更安全、更簡單、可靠性更好。Igarashi 等[15]認為，相對于傳統(tǒng)的白到白距離而言，AS-OCT 測量的ATA是計算ICL尺寸的一個更好的參數(shù)，認為ATA是術后拱高的更重要預測因子。

綜上所述，ICL 術后拱高隨著時間的延長呈現(xiàn)下降的趨勢，早期拱高先升高后下降；中期拱高呈下降趨勢；長期拱高呈現(xiàn)輕微下降趨勢，逐漸趨于平穩(wěn)。但是目前拱高變化的具體機制仍不明確，有待進一步研究。同一患者選擇不同的儀器測量出的拱高大小存在差別，3 種常用測量方式得出的術后拱高值比較：AS-OCT>UBM>Pentacam，應根據患者實際拱高情況選擇合適的測量儀器，拱高偏低者應選擇Pentacam 測量，拱高偏高者應參考前節(jié)OCT 測量。多種因素共同影響ICL 術后拱高的大小，其中決定性因素是ICL 直徑和前房深度。ICL 直徑的選擇除了依據WTW 和前房深度之外，還有必要參考STS、CLR 和ATA 等參數(shù)，術前精準測量各項眼前節(jié)參數(shù)至關重要，應當綜合參考多因素選擇合適的ICL 直徑，以獲得理想的拱高，避免術后相關并發(fā)癥。