翟媛媛,李革
延邊大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科,吉林延吉 136200
隨著麻醉技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展與進(jìn)步,腹腔鏡已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于小兒外科的治療,基本實(shí)現(xiàn)臨床普及。腹腔鏡技術(shù)逐漸從開放式向微創(chuàng)式發(fā)展,從早期的三孔法、二孔法,發(fā)展至單孔、單通道等更為微創(chuàng)的手術(shù)方式,相關(guān)的文獻(xiàn)報道也較多。目前腹腔鏡技術(shù)在小兒疾病的微創(chuàng)治療過程中獲益較大,是目前向微創(chuàng)發(fā)展的主要方向,其具備的臨床優(yōu)勢有切口小,不會給患兒帶來極大的創(chuàng)傷,安全性高,術(shù)后并發(fā)癥少,恢復(fù)更快。另外,運(yùn)用單孔腹腔鏡有比較清晰的手術(shù)視野,可以對腹腔進(jìn)行全面了解,有利于提高手術(shù)的安全性,但是也存在不足之地,因此探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical single incision laparoscopic surgery,TUSILS)在小兒外科中的進(jìn)展及問題以便更好的運(yùn)用于臨床具有重要意義。本文將TUSILS 的進(jìn)展作一綜述。
1969 年Clifford 等首次報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù),此后經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在治療先天性巨結(jié)腸、梅克爾憩室、膽總管囊腫、先天性肥厚性幽門狹窄、腸系膜囊腫、卵巢腫物、腸重復(fù)畸形、急性闌尾炎等疾病中得到了探索和應(yīng)用[1]。隨著“無瘢痕”手術(shù)及微創(chuàng)化理念的深入,經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)新技術(shù)隨之誕生,該手術(shù)既能夠達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果,又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題,還可以使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械,因此TUSILS 是現(xiàn)階段最可行的NOTES 技術(shù)。與歐美等國家相比,我國TUSILS 起步較晚,但發(fā)展迅速,三通道腹腔、Z 型腹腔鏡等優(yōu)化的TUSILS 相繼應(yīng)用臨床,同樣取得可觀的效果,目前多類型TUSILS 成功使用于婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外以及小兒外科等[2-4]。
TUSILS 是目前小兒普外科開展腹壁無瘢痕手術(shù)的一種可行方案。自2008 年Bucher 等[5]報道了將經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于右半結(jié)腸切除術(shù)。TUSILS 在小兒普外科中的應(yīng)用獲得了廣泛關(guān)注。手術(shù)主要通過使用改進(jìn)的特殊器械,經(jīng)臍部建立手術(shù)通路進(jìn)行操作。術(shù)后除臍部皺褶外,腹壁幾乎無可見手術(shù)瘢痕,實(shí)現(xiàn)所追求的美觀效果,且疼痛輕、康復(fù)快。目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用于闌尾切除術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)、先天性巨結(jié)腸根治術(shù)等。
2.1.1 闌尾切除術(shù) 小兒闌尾炎是兒童多發(fā)的急腹癥。1983 年,Semm 使用腹腔鏡成功完成第1 例闌尾切除術(shù)[6],后經(jīng)過長時間的努力,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)成為治療小兒闌尾炎的重要方法,與開腹手術(shù)相比具有安全、可行、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟及改良,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)從過去四孔法、三孔法、二孔法,發(fā)展至單孔腹腔鏡。研究表明,TUSILS 治療小兒闌尾炎可以改善圍術(shù)期指標(biāo),減輕炎癥和應(yīng)激狀態(tài),并減少并發(fā)癥,更符合患者對于美學(xué)的要求。在國外部分醫(yī)院,已成為兒童單純性闌尾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。但是對于手術(shù)時間尚且存在爭議,主要原因在于術(shù)者對腹腔鏡技術(shù)的熟練度,患兒病情的復(fù)雜程度[8]。對于小兒單純性闌尾炎,國內(nèi)外專家一致認(rèn)為,單孔腹腔鏡優(yōu)越多孔腹腔鏡已成為共識,爭議日趨較少,與腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)操作指南2017 版(以下簡稱指南)中對于單純性闌尾炎手術(shù)方式的選擇相符吻合[9-10]。
小兒復(fù)雜性闌尾炎系壞疽、穿孔以及闌尾膿腫。研究相對較少,馬麗麗等[11]和沈剛等[12]研究,得出TUSILS 治療小兒復(fù)雜性闌尾炎安全可行,康復(fù)快,美容效果好,術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加,可用于治療小兒化膿、壞疽穿孔性闌尾炎等[12]。但是指南建議,復(fù)雜性闌尾炎特別伴有腹膜炎患兒推薦使用多孔法操作,熟練的醫(yī)師可以嘗試單孔法[13]。同樣對于闌尾壞疽質(zhì)脆、粘連牢固剝離困難,單孔操作無法完成,應(yīng)中轉(zhuǎn)三孔法手術(shù)或開腹手術(shù)。對于單純性闌尾炎在條件允許下,首選TUSILS;復(fù)雜性闌尾炎在充分評估病情,可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇性的行TUSILS。無論選擇何種術(shù)式,患兒的安全放在首位,然后考慮最大化的減輕患兒的創(chuàng)傷和美化瘢痕。
2.1.2 疝囊高位結(jié)扎術(shù) TUSILS 應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝較為主流[14]。兒腹股溝斜疝理論上在1 周歲內(nèi)可以自愈,但自愈率很低,大多數(shù)則需早日手術(shù),因鞘狀突未閉,非由腹壁肌肉薄弱所致,不需修補(bǔ)加強(qiáng),故只做鞘狀突高位結(jié)扎。以往較為成熟的開放手術(shù),但因創(chuàng)傷大、解剖游離易造成術(shù)后并發(fā)癥及不可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿內(nèi)環(huán)口閉合情況,而不作為首選術(shù)式,改用腹腔鏡,腹腔鏡中應(yīng)用最多的是TUSILS 下內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù),與小兒腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)操作指南(2017 版)推薦手術(shù)一致[15],手術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)在:體表切口微小,幾乎可達(dá)到無癜痕;對患兒術(shù)后心理創(chuàng)傷小,符合微創(chuàng)精準(zhǔn)理念;價格低廉,經(jīng)濟(jì)實(shí)用;手術(shù)操作簡單、安全,手術(shù)時間短;可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝,并能一次手術(shù)完成[16]。
不少學(xué)者研究TUSILS 對于小兒腹股溝嵌頓疝治療的可行性[17]。對于嵌頓疝既往主要采用手法復(fù)位或急診行傳統(tǒng)手術(shù)治療。如果患兒嵌頓時間在12h內(nèi),一般情況較好,可以嘗試手法復(fù)位。復(fù)位過程難免對精索及血管造成副損傷,即使復(fù)位成功,后期仍需手術(shù)治療;復(fù)位失敗,若采用傳統(tǒng)手術(shù)對患兒創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高及患兒家屬難以接受,因此,單孔腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝已在多地方開展應(yīng)用。
2.1.3 先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 先天性巨結(jié)腸又稱希爾施普龍?。℉irschsprung's disease,HD),是由于結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育停頓或缺失導(dǎo)致腸管處于痙攣狀態(tài),大便淤積致近端正常的結(jié)腸擴(kuò)張肥厚,是兒童常見的消化道疾病[18]。目前通過手術(shù)切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段及移行段是HD 的主要治療方式。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高和超聲刀的應(yīng)用,為了進(jìn)一步隱藏手術(shù)瘢痕、減輕創(chuàng)傷,腹腔鏡輔助先天性巨結(jié)腸根治術(shù)在世界各國得到廣泛推廣和應(yīng)用。2009 年Velhote 等[20]報道了首例經(jīng)肛門腹腔鏡下手術(shù)治療新生兒C-HD,盆腔游離腸管充分,減少盆底手術(shù)操作對肛門括約肌牽拉,促進(jìn)術(shù)后排便功能恢復(fù),但是需要在腹腔鏡輔助下超聲刀離斷乙狀結(jié)腸二級血管弓才能無張力拖出結(jié)腸,應(yīng)用操作上較困難。孫馳等[21]通過技術(shù)改進(jìn),在臍部單獨(dú)放置腹腔鏡下,經(jīng)肛門直腸肌鞘兩側(cè)進(jìn)入盆腔建立操作通道,與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比,手術(shù)效果相同,安全可靠,美容效果更佳。運(yùn)用TUSILS 治療HD 雖然會面臨諸如新生兒及小嬰兒的腹腔可操作空間小,手術(shù)時器械擁擠,手術(shù)時間相對較長,手術(shù)操作難度大等諸多困難,但是也在不斷進(jìn)步和改善。
2.1.4 Meckel 憩室 梅克爾憩室是兒童常見的消化道畸形,是胚胎時期卵黃管退化不全的殘余[21],目前,針對小兒Meckel 憩室,需要給予手術(shù)切除。近年來,學(xué)者提出了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可改善善Meckel 憩室患兒的療效,得到了推廣。有報道[22]證實(shí)單孔腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室不僅具有切口小,傷口瘢痕美觀特點(diǎn);還有助于減少手術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),臨床治療效果顯著。有研究對來源于腸管組織的基底部Meckel 憩室,依據(jù)基底的寬度、腸管水腫、粘連的程度、可將Meckel 憩室分為單純型和復(fù)雜型[23],分別選擇單孔腹腔鏡輔助下Meckel 憩室楔形切除腸吻合術(shù)和單孔腹腔鏡輔助Meckel 憩室及鄰近腸管切除+腸吻合術(shù),此方法安全可靠,值得臨床推廣。
2.1.5 小兒腸套疊 小兒腸套疊一旦確診后需及時處理,包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療中又包括B 超下空氣灌腸和水壓灌腸,其中空氣灌腸復(fù)位已被長期廣泛應(yīng)用,復(fù)位成功率可高達(dá)80%~90%[24]。若復(fù)位失敗者;發(fā)病超過24h,或疑有腸壞死者都應(yīng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸成為常規(guī)手術(shù)方式,李軍等[25]和周承校等[26]報道經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊均取的安全、可行、優(yōu)勢明顯等。但需注意以下事項(xiàng):①術(shù)者應(yīng)有較強(qiáng)的腹腔鏡技能,由簡到難得,逐漸適應(yīng)單孔腹腔鏡操作。②使用無損傷鉗,鉗夾腸管時盡可能大面積接觸,盡量與腸管長軸垂直。③腹腔鏡下復(fù)位小兒腸套疊較容易。經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)時存在“筷子效應(yīng)”,即操作器械與腹腔鏡鏡頭平行,需要有一個適應(yīng)、熟悉過程。④對于不同類型的套疊處理方法不盡相同,如闌尾套入時,可借助無損傷鉗牽拉回盲部;對于難復(fù)性時,可通過吸引器頭插入套疊鞘內(nèi),注入溫生理鹽水,以此達(dá)到松解粘連,再使用無損傷鉗交替緩慢并持續(xù)擠壓套疊頭部,或經(jīng)肛門空氣灌腸輔助腹腔鏡腸套疊復(fù)位,若仍未成功,可擴(kuò)大臍部切口行復(fù)位。另外,對于小部分難以復(fù)位的腸套疊患兒,不可避免地應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[27]。
最早的關(guān)于單孔腹腔鏡手術(shù)的報道是Passoni等[28]2009 年分別報道的經(jīng)臍單孔腹腔鏡下無功能腎及輸尿管的切除和曲張的精索靜脈切除術(shù),標(biāo)志著單孔腹腔鏡技術(shù)在小兒泌尿外科的正式運(yùn)用。
2.2.1 隱睪 隱睪屬于常見的小兒先天性泌尿系統(tǒng)畸形,手術(shù)是有效的治療方式,國內(nèi)學(xué)者研究報道[29],經(jīng)臍單孔腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)勢在于通過一個帶有多通道的套管建立氣腹,形成操作空間,利用可彎曲腹腔鏡器械進(jìn)行操作,完成手術(shù)。其手術(shù)創(chuàng)傷更小,患者恢復(fù)更快,手術(shù)瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋,所以患者體表無明顯手術(shù)瘢痕,但該術(shù)式需要特制的器械,操作難度大,國內(nèi)外仍處于探索階段。
2.2.2 腎盂成形術(shù) 先天性腎積水主要是由腎盂輸尿管連接梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)引起。先天性UPJO 有自行消退的可能,但梗阻導(dǎo)致腎萎縮則需手術(shù)干預(yù),而傳統(tǒng)腎盂成形術(shù)是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn),近年隨著腹腔鏡腎盂成形術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用,已成為腎積水的首選治療術(shù)式[30-31]。其中包括經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后入路,兩種術(shù)式的手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相似,為將微創(chuàng)最大化,不少研究經(jīng)臍單孔途徑進(jìn)行手術(shù)治療,效果明顯,且具有手術(shù)操作空間大,視野清晰,較為適用嬰幼兒[32]。同樣存在一些弊端,操作難度較開放手術(shù)高,不可避免器械的碰撞;重度積水,轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔概率較高。經(jīng)臍單孔入路在國內(nèi)報道相對較少,需更多的研究證明在臨床中的安全性,綜上,經(jīng)臍單部位腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療兒童腎積水是安全可行,值得臨床應(yīng)用。
目前單孔腹腔鏡已經(jīng)廣泛開展應(yīng)用各個領(lǐng)域,尤其在小兒闌尾炎、小兒腹股溝疝、鞘膜積液等兒外科常見病中。但對于小兒膽道疾病的應(yīng)用報道較少,其原因主要是由于膽道疾病種類較少;單孔腹腔操作難度大,隨著技術(shù)的改進(jìn),近年來應(yīng)用較多。單孔腹腔鏡也存在一定的弊端,如“筷子效應(yīng)”的困擾,應(yīng)從器械的改進(jìn)和熟練掌握單孔腹腔的操作技術(shù)來解決。龔瑤等[33]自制改進(jìn)器械、“三位一體”的思路一定程度上可解決;單孔并不能達(dá)到理想的微創(chuàng)效果,部分學(xué)者開展新型腹腔鏡系統(tǒng)的研究,將錨定技術(shù)結(jié)合腹腔鏡解決因單切口多個器械導(dǎo)致的切口過大、單孔腹腔鏡失去的三角操作空間,并能減小戳卡大小或減少戳卡數(shù)及,除此應(yīng)著力提高個人腹腔鏡技術(shù)水平;與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,器械價格昂貴,手術(shù)費(fèi)用高;單孔腹腔鏡適應(yīng)證范圍狹窄[34-35]。以上等多種因素限制其普遍性,隨著科技的發(fā)展,結(jié)合人工智能技術(shù)、機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行單孔腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)化,為廣大的患兒帶來療效更好、瘢痕更小、恢復(fù)更快、費(fèi)用更少的技術(shù)。