石雪芹，王 勝

（1安徽中醫(yī)藥大學，安徽合肥 230000；2安徽省中醫(yī)院老年病中心，安徽合肥 230000）

肺結節(jié)（pulmonary nodule,PN）是指肺內單發(fā)或多發(fā)的直徑小于或等于3 cm 的類圓形或不規(guī)則形的病灶，肺部CT示高密度陰影，邊界清晰或不清晰。根據(jù)結節(jié)密度把肺結節(jié)分成三類：實性結節(jié)（solid nodule）、部分實性結節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃密度結節(jié)（groundglass nodule,GGN）[1]。由于肺結節(jié)與肺部惡性腫瘤關系密切，且肺結節(jié)的檢出為肺部惡性腫瘤的早期防治提供了可能性，因此逐漸受到臨床關注。肺結節(jié)發(fā)病機制尚不明確，且多無特異性臨床表現(xiàn)，目前西醫(yī)對于肺結節(jié)的治療方案較為局限，以CT隨訪或手術切除為主[2-3]。對于無明確手術指征，在隨訪的空窗期，希望采取保守治療的肺結節(jié)患者，西醫(yī)則無明顯治療優(yōu)勢。對這類患者王勝主任發(fā)揮中醫(yī)整體觀念，辨證論治的優(yōu)勢，應用中藥進行干預，希望改善患者的臨床癥狀、控制或延緩病程的發(fā)展，影像學上使結節(jié)體積不增長或縮小。

王勝主任是安徽中醫(yī)藥大學老年病中心-呼吸內科主任醫(yī)師，師從國家級名老中醫(yī)胡國俊教授，從事中醫(yī)呼吸臨床、教學及科研工作多年，對課題研究方面有豐富的理論知識與實踐經(jīng)驗。王師認為肺結節(jié)屬“積聚”范疇，病因病機不離肝郁氣滯、氣陰兩虛、肺脾兩虛、痰瘀互結，在治法上化痰散結貫穿始終，佐以疏肝解郁，行氣散結；潤肺養(yǎng)陰，益氣散結；補脾益肺，化痰散結；清肺化痰，行瘀散結。

1 肺結節(jié)中醫(yī)病因病機分析

1.1 病因分析 王師常分析正氣虛是肺結節(jié)發(fā)病基礎，正氣虛以肺脾兩虛、氣陰虛為主?！饵S帝素問宣明論方·積聚總論》“五臟之氣虛……故留稽不行，遂成積聚”，陽化氣，陰成形，氣屬陽，主溫煦推動，陽氣虧虛則氣化不利，邪入臟腑，有形之邪停聚于肺部，遂生成肺部結節(jié)。《諸病源候論·積聚候》:“積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱……搏于腑臟之氣所為也”?！吨T病源候論·虛勞病諸候上》:“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡，故積聚于內也”，認為虛癥是積聚成因?！毒霸廊珪吩唬骸捌⒛I不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”，指出脾腎不足易出現(xiàn)積聚。

外邪侵襲、情志內傷、飲食不節(jié)等與正氣虛合而致病?！夺t(yī)宗必讀》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之……”，指出積的形成是由于正氣不足，外邪侵襲所致?！鹅`樞·百病始生篇》:“積之始生，得寒乃生”，寒凝則氣澀，寒凝日久則易氣滯不通、血液瘀滯，成有形之積?！督饏T翼·積聚統(tǒng)論》:“積聚之病，非獨痰食氣血，即風寒外感，亦能成之”，風寒之邪稽留不去，阻于肺絡，影響氣血運行，產生結節(jié)改變?！度彘T事親》:“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼寒熱之飲，或受風暑燥寒火濕之邪”，即情志內傷、飲食不節(jié)、外邪侵襲均為結節(jié)的致病因素。

1.2 病機分析 王師指出痰瘀互結，氣機阻滯為肺結節(jié)基本病機。外邪侵襲人體，稽留不去，致臟腑失和，氣血運行不暢，痰濁內生；飲食不節(jié)，損傷脾胃，津液不布，濕濁內停，凝結成痰，痰阻氣滯，血脈壅塞，痰濁與氣血相搏，氣滯血瘀，脈絡阻滯，而成結節(jié)。《靈樞·百病始生篇》:“內傷于憂怒……而積皆成矣。”情志不暢，肝郁氣滯，氣滯不能帥血暢行，以致瘀血內停，脈絡受阻，結而成塊。《素問·經(jīng)脈別論》云:“勇者氣行則已，怯者則著而為病。”先天稟賦不足或久病體虛致肺脾功能虛弱，氣機運化無力，氣血津液失于輸布，致痰濕內生，氣血運行澀滯，以致氣滯血瘀痰凝，而成結節(jié)；陰虛內熱，復感外邪，致熱毒郁結，肺絡阻滯，結節(jié)形成。

2 肺結節(jié)中醫(yī)辨證分型及治法

近年來諸多學者對肺結節(jié)的證型進行了分析，解建國教授[4]認為肺結節(jié)發(fā)生的本質為人體肺、脾、腎三臟氣虛，加之由于情志不暢、外感六淫、飲食不節(jié)、年邁體虛等原因致使氣滯，痰濕、瘀等病理產物痹阻肺絡，氣血運行不暢、津液輸布失常形成結節(jié)。故將肺部結節(jié)臨床證候主要分為以下六型：風火痰瘀證、氣滯痰瘀證、陰虛痰瘀證、氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、寒濕痰瘀證。武維屏教授[5]認為肺局部之結節(jié)既可因外邪或肺部宿疾而成，也可因飲食、情志、勞倦傷肺而致。將肺部結節(jié)臨床證候主要分為風火痰瘀證、氣滯痰瘀證、陰虛痰瘀證、氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、寒濕痰瘀證等六個基本證型。劉麗坤教授[6]認為肺結節(jié)的致病因素不外乎內外兩端，外因邪實主要與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關；內因正虛與情志內傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關。劉教授將其大致分為氣陰兩虛證、痰瘀互結證、氣滯血瘀證、脾虛痰濕證、陰虛痰熱證等五個基本證型。羅玲主任[7]認為肺結節(jié)在中醫(yī)屬于積證，其病因在于正氣虧虛，復感外邪所致。羅玲主任將肺結節(jié)分為四型：陰虛痰火型、熱毒壅肺型、氣滯痰瘀型、氣虛痰瘀型。胡國俊教授[8]認為肺結節(jié)實為痰氣交結，血絡凝澀，經(jīng)久而致癥結，臨床可歸屬于中醫(yī)“肺積”范疇。根據(jù)胡教授對于肺積病因病機的認識，歸納出肺結節(jié)四個臨床最常見的證型：肺脾兩虛，痰濕阻肺證，痰熱蘊肺，氣陰兩虛證，肝失疏泄，氣郁痰結證，痰瘀互結，肺絡不暢證。

王師認為正氣虛是肺結節(jié)發(fā)病基礎，與外邪侵襲、情志內傷、飲食不節(jié)等發(fā)病因素合而產生寒濕、氣滯、痰瘀等病理因素，致肺絡阻滯，形成結節(jié)；結合肺結節(jié)患者臨床表現(xiàn)，將肺結節(jié)分成四個證型：（1）肝郁氣滯證：情志抑郁，脅肋脹悶，喜太息，脈弦；肝郁化火可見心煩易怒，面紅，脅肋灼痛，口干口苦，小便短赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜疏肝解郁，行氣散結；見熱癥治宜加清肝瀉火。（2）氣陰兩虛證：神疲乏力，氣短，懶言，口燥咽干，形體消瘦，干咳少痰，舌紅，少苔，脈細數(shù)。治宜潤肺養(yǎng)陰，益氣散結。（3）肺脾兩虛證：感寒邪可見口黏乏味，泛惡欲嘔，咳嗽痰多，痰色白、質粘膩，易咯出，胸腹?jié)M悶不適，口淡不渴，不思飲食，大便溏泄，舌體胖大，邊有齒痕，舌淡苔白膩，脈濡緩。治宜補脾益肺，化痰散結；感熱邪可見咯痰，痰色黃、質粘稠，痰吐不暢，煩躁胸滿，氣喘息粗，口渴欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰，益氣散結。（4）痰瘀互結證：胸悶或胸痛，舌質暗紅或夾有瘀點，脈澀。因大多數(shù)肺結節(jié)患者或無明顯臨床癥狀，結合舌苔脈象可辨為此證型。治宜清肺化痰，行瘀散結。

3 肺結節(jié)中醫(yī)用藥規(guī)律及思路

臨床上部分學者對名老中醫(yī)治療肺結節(jié)的用藥規(guī)律進行了總結，羅玲主任[9]治療肺結節(jié)重在益氣健脾、燥濕化痰散結、行氣活血化瘀，治療肺結節(jié)的核心藥物前十味分別是：山藥、半夏、夏枯草、莪術、玄參、太子參、浙貝母、皂角刺、山慈菇和鱉甲。史鎖芳教授[10]指出肺結節(jié)屬于“氣血病”、“痰病”，治療肺結節(jié)可從三方面考慮，即治氣、治痰、治虛。故用藥方面以理氣藥、化痰藥、補氣藥頻率較高。藥物使用頻次位居前十的依次是腫節(jié)風、香附、矮地茶、炙甘草、山慈菇、梔子、川芎、六神曲、澤漆、蒼術。馮毅主任[11]以益氣養(yǎng)陰、化瘀消積為大法治療肺結節(jié)，形成經(jīng)驗方-芪紅化積方，基礎藥物如下；黃芪、太子參、麥冬、茯苓、炒白術、炙甘草、厚樸、鱉甲、白僵蠶、桃仁、紅花、三棱、莪術，酌情加減絲瓜絡、橘絡、白花蛇舌草、白英等通絡解毒之藥。

基于對痰瘀互結，氣機阻滯病機的認識，王師常用藥物可分為以下幾類：（1）化痰散結類：海蛤殼、浙貝、法半夏、瓜蔞、薏苡仁、澤漆等；（2）益氣養(yǎng)陰類：山藥、南沙參、黃芪、黨參、白術、仙鶴草、黃精、百合、靈芝、茯苓等；（3）軟堅散結類：鱉甲、牡蠣、皂角刺、土鱉蟲、水蛭等；（4）理氣散結類：柴胡、枳殼、厚樸、陳皮、荔枝核、夏枯草等；（5）清熱解毒散結類：白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、貓爪草、蒲公英、虎杖等。其中疏肝理氣、化痰散結貫穿肺結節(jié)治療始終，氣行則痰瘀自消，結節(jié)得以消散。

因肺結節(jié)與肺癌關系密切，王師臨床用藥時多運用具有抗腫瘤作用的藥物。其中，近年來國內外學者發(fā)現(xiàn)薏苡仁具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛抗炎、增強免疫等作用，目前臨床研究主要關注其抗腫瘤功效。薏苡仁含有淀粉、脂肪酸、酯類、多糖、蛋白質，以及酚酸、甾醇、黃酮、內酰胺、三萜、生物堿、腺苷等各種營養(yǎng)物質，主要活性成分為酯類、不飽和脂肪酸、糖類及內酰胺類等[12]。研究發(fā)現(xiàn)γ-生育酚具有抑制肺癌作用[13]。另外現(xiàn)代研究表明，半枝蓮有效成分中的黃酮、多糖、二萜、卟啉等具有良好的抗腫瘤活性，對肺癌等惡性腫瘤有顯著的抑制作用，其可在增強機體免疫力、抑制腫瘤細胞生長和抑制腫瘤血管生成等方面發(fā)揮作用[14]。以及白花蛇舌草，有研究發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤、神經(jīng)保護、消炎抗菌、增強免疫力等多種藥理活性[15]，臨床被廣泛應用于治療呼吸系統(tǒng)等腫瘤[16]。有學者通過對夏枯草已知化學成分及其作用靶點的整理，結合分子生物醫(yī)學數(shù)據(jù)，在分子水平上梳理可能的夏枯草抗腫瘤的網(wǎng)絡協(xié)同作用，發(fā)現(xiàn)夏枯草中的化學成分可通過作用于多個重要靶點從而激活多條腫瘤相關通路，達到協(xié)同抗腫瘤的效果[17]。山慈菇具有清熱解毒、化痰散結的功效，現(xiàn)臨床上多作為抗癌中藥[18]。有關山慈菇研究稱其抗腫瘤機制表現(xiàn)在抑制腫瘤細胞的增殖、降低腫瘤侵襲力能力、發(fā)揮較強的細胞毒作用及有效抑制瘤細胞的轉移和黏附，其次還可有效提高機體自身的免疫能力[19]。中藥抗腫瘤的藥理研究是在不斷深入的，王師在治療肺結節(jié)的過程中也在不斷探索。

4 驗案舉隅

初診：患者，男，59 歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)3 月余”于2021年09月08日至安徽省中醫(yī)院呼吸內科-干部門診就診?，F(xiàn)病史：平素乏力，情緒焦慮，畏寒，偶有易怒，口干口苦，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，納寐可二便調，舌淡紅苔薄黃脈沉細。既往史：高血壓病、冠心病病史、吸煙30余年，平均半包/天。胸部CT示：右肺小結節(jié)（較大者直徑約9mm）。西醫(yī)診斷：右肺結節(jié)。中醫(yī)診斷：積聚（氣陰兩虛兼肝郁氣滯證）。治法：益氣養(yǎng)陰，疏肝行氣散結。方劑：養(yǎng)陰清肺湯合柴胡疏肝散。處方：玄參10g，地黃10g，百合10g，白術10g，柴胡6g，炒枳殼6g，白芍10g，郁金10g，鹽荔枝核10g，葛根15g，黃芪30g，當歸10g，土鱉蟲6g，白花蛇舌草15g，醋鱉甲10g，皂角刺10g，炙甘草3g。7 劑，水煎服，早晚各一次。

二診（2021 年09 月15 日）：藥后復診，口干口苦癥狀好轉，仍感乏力、畏寒，時有氣短，舌淡紅苔薄白脈沉細。去葛根、地黃，加姜厚樸6g，黨參20g，水蛭3g，山慈菇6g。28劑，水煎服，早晚各一次。

三診（2021 年10 月13 日）：藥后復診，乏力、畏寒癥狀好轉，復查胸部CT 示：右肺小結節(jié)（最大直徑約6mm），較前略縮小。繼服用前方，28 劑，水煎服，早晚各一次。

按：患者肺部小結節(jié)就診，結合患者平素乏力、畏寒，情緒焦慮、偶有易怒、口干口苦，考慮患者氣虛、肝氣郁滯，致肺氣郁閉，肺絡受阻，氣血運行不暢，形成結節(jié)。治以益氣養(yǎng)陰，疏肝行氣散結，予以養(yǎng)陰清肺湯合柴胡疏肝散加減。因方中加用大量散結類藥物，如理氣散結類：枳殼、厚樸、荔枝核、柴胡等，軟堅散結類：鱉甲、皂角刺、土鱉蟲、水蛭等，清熱解毒散結類：白花蛇舌草、山慈姑等，服藥后不僅諸癥好轉，復查胸部CT亦提示肺結節(jié)縮小，說明藥物對癥，故療效頗豐。

5 結語

肺結節(jié)診斷及治療對肺癌的防治有重要意義，然而肺結節(jié)的診斷依賴影像學檢查，同時肺結節(jié)臨床表現(xiàn)復雜、缺乏特異性，且發(fā)病機制尚不明確，使肺結節(jié)的診治成為目前臨床上棘手的醫(yī)學問題，其無特效藥物治療，西醫(yī)對于肺結節(jié)的治療方案較為局限，以CT隨訪或手術切除為主。中醫(yī)則可以發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢，王師從正氣虧虛、痰瘀互結對肺結節(jié)的病因病機進行分析，以化痰散結為基本治則，結合患者臨床表現(xiàn)，佐以補益脾肺、益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣解郁，探索有效方藥，以期改善肺結節(jié)患者的臨床癥狀及縮小或控制肺結節(jié)增長。隨著臨床上對肺結節(jié)的研究逐漸深入，日后勢必會形成具有中醫(yī)藥特色的肺結節(jié)診治新體系。